术前访视PDCA.doc

1、麻醉科术前访视PDCA之提升访视质量小组成员 ：成祖勋、梁展涛、杨大勇、袁小峰、韩国平、金涛林、余汶青、丘淑芳小组名称： 麻醉科医疗质量与安全控制小组本次活动期限： 2013 年 6 月至 2013 年 11 月 22 日时间13 年6 月 513年6月2713年7月 213年11月12日13年6月日13 年 6月日 13年 11日13 年 11 月26 日30 日月 10日22 日P-PLAN发现术前访视不合格，科室讨论制定目标，计划D-DO科室改进制度，访视评分标准，科室培训C-Check科室按照标准进行检查评分。A-action对 检 查 结果 进行数据统计分析，并制定下一步目标小组构成

2、：组长：成祖勋副主任医师P阶段:一、项目副组长：梁展涛主治医监督员：杨大勇主治医麻醉术前访视是麻醉医师第一次接触患者，目的：1 通过患者病史，实验室检查，体格检查，评估患者的麻醉风险， 完善术前准备并制定适合的麻醉方案；2 指导并投入配合； 3。根据病人的具体情况，就麻醉和手术的风险以及如何配合与手术医师取得共识。因此麻醉质控员：袁小峰医 质控员：韩国平医 质控员：余汶青 质控员：丘淑芳医 质控员：金涛林医术前访视是麻醉工作中很重要的一个环节，我们提高麻醉术前访视的医疗质量就是提高麻醉安全，保障医患双方利益。但由于麻醉科成立时间不久，科室的管理还存在不足，医院的手术患者大多为急诊，这就给麻醉术

3、前访视工作的监管带来很多不便。现在医院要进行升级创建“二甲”医院，这对麻醉科也提出了更高的要求，这要求我科对麻醉工作质量要有明显的提升。在此前提下，我科开展麻醉术前访视持续改进工作。现阶段我科于6 月分对该项工作进行了初步的评定，按照科室新的术前访视标准的扣分办法，麻醉术前访视工作能到达60 分左右，这比预期目标98 分还相差很大的距离。二、现状调查1. 6 月随机抽查 (20 份病历按照查看病历 +询问麻醉医师的方式评分 ) 按照扣分标准实际平均得分 65.5 分2. （20 份抽查病历） 缺陷发生的环节如下表：项 编内容合计总不合项编内容合计总不合目号扣分格 发目号扣分格 发生率生率基1姓

4、名210%体19一般项目1150%本200%查201035%性别全身情况情检况3年龄420%查21头部情况620%4科别15%22胸部情况725%5床号210%23腹部情况1035%病6主诉2480%24四肢情况1035%历7诊断630%25神经阻滞麻3965%情况8手术名称1025%26全麻相关情5690%况9手术部位520%27椎管内麻相2745%关情况10麻醉相关4685%科28手术体位525%检查结果沟通患11劳动能力2470%29手术需时间3175%者12既往史1650%30术中可能出3080%访血视13手术史1535%知31告知情况4285%141445%情325695%过敏史麻醉

5、方式选权择告知15用药史1440%33术后镇痛告5895%知16麻醉相关4880%记 34知情同意书1965%情况史录17月经史920%35术前访视单935%18 手术知情 3475%情况项目柱状图：图表 1 麻醉科 6 月份汇总表10091.6780606051514844项目扣分百分比402080基本病历访视体查沟通知情记录图表 2麻醉科 6 月份三、目标设定：为了提升科室麻醉术前访视工作质量，经过科室麻醉质量与安全控制小组全体成员的认真讨论分析，最终决定麻醉术前访视评分的目标98 分, 扣分率 分析总结的方式，科室术前访视质量有了逐步的提高，每月抽取20 份病历患者做为质控标本，具体每月

6、的质控总数据如下：7 月份数据统计项 编内容合计总不合项编内容合计总扣 不合目号扣分格 发目号分格发生率生率基1姓名体19一般项目1015%本查2性别20全身情况情检况3年龄查21头部情况25%4科别22胸部情况5床号23腹部情况615%病6主诉24四肢情况25%历7诊断25神经阻滞麻情况8手术名称26全麻相关情2325%况9手术部位27椎管内麻相2020%关情况10麻醉相关2335%科28手术体位25%检查结果沟11610%通29820%患劳动能力手术需时间者12既往史3050%30术中可能出630%血访视13手术史2950%知31告知情况35%14情32过敏史麻醉方式选权择告知15用药史3

7、965%33术后镇痛告2020%知16麻醉相关1010%记 34知情同意书35%情况史录17月经史2945%35术前访视单18手术知情610%情况8 月份数据统计项 编内容不合格不合项编内容不合格发 不合目号发 生 次格目号生次数格数率%率 %基1姓名体19一般项目本查2性别20全身情况情检况3年龄查21头部情况15%4科别22胸部情况5床号23腹部情况210%病6主诉24四肢情况15%历7诊断15%25神经阻滞麻1655%情况8手术名称26全麻相关情1455%况9手术部位27椎管内麻相1135%关情况10麻醉相关935%科28手术体位检查结果沟1135%通29210%患劳动能力手术需时间者1

8、2既往史30术中可能出15%血访视13手术史1215%知31告知情况25%14410%情32830%过敏史麻醉方式选权择告知15用药史1215%33术后镇痛告735%知16麻醉相关515%记 34知情同意书情况史录17月经史15%35术前访视单410%18手术知情310%情况9 月份数据统计项 编内容合计总不合项编内容合计总扣 不合目号扣分格目号分格率%率 %基1姓名体19一般项目本查2性别20全身情况情检况3年龄查21头部情况4科别22胸部情况5床号315%23腹部情况病6主诉0024四肢情况历7诊断0025神经阻滞麻情况8手术名称0026全麻相关情况9手术部位 0027 椎管内麻相关情况1

9、0麻醉相关 1430%科 28手术体位检查结果沟通患 11劳动能力 1220%29手术需时间者12既往史35%30术中可能出血访13手术史知31告知情况视情14过敏史32麻醉方式选25%权择告知15用药史3355%33 术后镇痛告 1530%知16 麻醉相关1%记34知情同意书情况史录17月经史35术前访视单820%18手术知情25%情况10 月份数据统计项 编内容合计总不合项编内容合计总扣 不合目号扣分格目号分格率%率 %基1姓名体19一般项目本查2性别20全身情况情检况3年龄查21头部情况4科别22胸部情况5床号210%23腹部情况病6主诉24四肢情况历7诊断25神经阻滞麻情况8手术名称2

10、6全麻相关情35%况9手术部位27椎管内麻相关情况10麻醉相关920%科28手术体位检查结果沟11915%通29410%患劳动能力手术需时间者12既往史30术中可能出1025%血访视13手术史610知31告知情况14情32过敏史麻醉方式选权择告知15用药史1220%33术后镇痛告410%知16麻醉相关记 34知情同意书情况史录17月经史610%35术前访视单410%18手术知情410%情况11 月份数据统计项 编内容合计总不合项编内容合计总扣 不合目号扣分格目号分格率%率 %基1姓名体19一般项目本查2性别20全身情况情检况3年龄查21头部情况4科别22胸部情况5床号15%23腹部情况病6主诉

11、15%24四肢情况25%历7诊断25神经阻滞麻情况8手术名称26全麻相关情况9手术部位27椎管内麻相关情况10麻醉相关科28手术体位410%检查结果沟通患11劳动能力2%29手术需时间210%者12既往史25%30术中可能出25%血访视13手术史知31告知情况14情3235%过敏史麻醉方式选权择告知15用药史33术后镇痛告知16麻醉相关记 34知情同意书情况史录17月经史15%35术前访视单25%18 手术知情情况2001741666月项目合计扣分1501567月项目合计扣分8月项目合计扣分100919月项目合计扣分665010月项目合计扣分2811月项目合计扣分90基本病历访视体查沟通知情记录图表 3 麻醉科 6 10 月份科室质控扣分情况（按各项目）100%90%91.67%80%70%6月扣分发生率60%51%60%50%7月扣分发生率50%48%月扣分发生率44%840%9月扣分发生率30%10月扣分发生率11月扣分发生率20%10%8%0%基本病历访视体查沟通知情记录图表 4 麻醉科 610 月份科室质控扣分百分比情况（按各项目）图表 5 麻醉科 6 10 月份科室质控扣分百分比情况（按月）图表 6 麻醉科 6 10 月份科室质控每月平均分A 阶段八、巩固措施为了巩固科室术前访视的效果，科主任将不定期抽查，并对个别人员进行重点教育。九、遗留问题及下一步计划每月的