外科学教学课件：颅内和椎管内肿瘤

1、颅内和椎管内肿瘤 第一节 颅内肿瘤 2 一、颅内肿瘤概述 1、根据来源不同可分为原发性和继发性颅 内肿瘤两大类。 2、原发性颅内肿瘤（好发部位） 发生于 脑组织、脑膜、脑神经、垂体、血管及残 余胚胎组织等。 3、继发性颅内肿瘤指身体其他部位的恶性 肿瘤转移或侵入颅内的肿瘤。最常见的来 源是肺癌。 3 二、颅内肿瘤的临床表现 （一）慢性颅内压增高的表现 1、颅内压增高“三主征”，既头痛、呕吐 和视乳头水肿。 2、其他表现如复视、黑朦，猝倒和生命体 征的改变。 （二）局灶性表现 依据部位不同，临床表现各异，因此具有 定位价值。 4 颅内肿瘤的局灶性表现 1、大脑半球肿瘤（神经胶质瘤、脑膜瘤 最为常

2、见） 2、鞍区肿瘤（垂体腺瘤、颅咽管瘤、生 殖细胞肿瘤和脑膜瘤常见） 3、小脑的肿瘤（神经胶质瘤、血管性肿 瘤常见） 4、桥脑、小脑角肿瘤（神经鞘膜瘤、皮 样囊肿和脑膜瘤常见） 5、松果体区肿瘤（胚生殖细胞瘤常见） 5 1. 大脑半球肿瘤（各脑叶的功能） （1）额叶 主要表现为精神症状、运动 性癫痫发作或运动障碍。 （2）颞叶 主要表现为记忆力障碍、幻 嗅、内脏感觉性癫痫发作。 （3）顶叶 主要表现为感觉障碍或感觉 性癫痫发作。 （4）枕叶 主要表现为视野缺损。 6 2、鞍区肿瘤 （1）内分泌的改变 最常见于垂体腺瘤， 主要表现为激素分泌过多的表现(泌乳素瘤 最多！)。其他类型的肿瘤主要表现为

3、激素 分泌过少的表现。 （2）视野缺损和视力障碍 主要是因为视 神经受到直接压迫所致。 7 3、小脑肿瘤 （1）走路不稳 为旧小脑受损所致。 （2）眩晕、眼球震颤 为古小脑受损 所致。 （3）共济失调 为新小脑受损所致。 （4）脑积水 为肿瘤压迫第四脑室使 脑脊液流出不畅所致。 8 4、桥脑、小脑角肿瘤 桥小脑角综合征. （1）颅神经受损的表现 主要表现为三叉、 面、听、舌咽和迷走神经的功能障碍。 （2）脑干受损的表现 主要表现为脑干内 感觉传导束和锥体束的功能障碍。 （3）小脑受损的表现 主要表现为眼球震 颤、走路不稳和共济失调。 （4）脑积水的表现。 9 桥脑、小脑角的解剖图解 10 CP

4、A 5、松果体区肿瘤 （1）性早熟 为松果体被损害使松果体 素分泌减少所致。 （2）眼球上视困难 为中脑被盖受损所 致。 （3）脑积水的表现 11 三、颅内肿瘤的诊断 1、确定是否有颅内肿瘤 一般根据神经系统 体检和眼底检查，可以初步确定是否有颅内压 的增高和神经系统功能障碍，从而可以初步断 定是否有颅内肿瘤。 2、颅内肿瘤的定位诊断 高度怀疑有颅内肿 瘤的病例，应该行头颅CT、MRI检查，绝大多 数病例可以明确肿瘤的部位。 3、颅内肿瘤的定性诊断 已经明确颅内肿瘤 部位的病例多数可以定性。少部分难以定性的 病例可以行立体定向肿瘤活检术，或者直接手 术切取标本进行肿瘤的病理学检查。 12 四、

5、颅内肿瘤的治疗 1、针对颅内压增高的治疗 （1）脱水剂降颅内压 （2）脑室引流脑脊液 （3）切除病变、去骨瓣减压 2、针对肿瘤本身的治疗 （1）手术切除 为首选方法 （2）放射治疗 （伽马刀 X-刀 适形放疗） 适用于手术难以到达的区域或手术风险极大 的病变 （3）化学药物治疗 通常为辅助治疗手段 13 五、各型常见颅内肿瘤的临床特点 （原发性颅内肿瘤的分类） （一）神经胶质瘤 （二）脑膜瘤 （三）垂体腺瘤 （四）听神经瘤 （五）颅咽管瘤 （六）松果体瘤 （七）转移瘤 14 （一）神经胶质瘤（临床特点） 1、来源于神经上皮组织，是最常见的颅 内肿瘤，占全部颅内肿瘤的40%50% 2、根据细胞分

6、化的不同此类肿瘤又可分 为以下类型：(1) 星形细胞瘤；（2）少 突胶质细胞瘤；（3）多形性胶质母细胞 瘤；（4）室管膜瘤；（5）髓母细胞瘤 3、肿瘤组织在脑内呈侵润性生长，无明 确的边界，因此手术难以彻底切除，绝 大多数术后都要复发，预后不良。 15 一例星形细胞瘤的CT平扫和增强像 16 病灶与脑组织无明显的边界，呈低密度，强化效应不明显，有显著的占 位效应。 一例星形细胞瘤的MRI T1加权像 右侧 额叶 前部 大片 低信 号影， 边界 不太 清晰， 有明 显的 占位 效应， 同侧 脑室 受压 消失。 17 同一病例的MRI T2加权像 肿 瘤 呈 高 信 号 影 18 同一病例的MRI

7、增强像 肿 瘤 无 明 显 的 强 化 19 胼胝体胶质母细胞瘤CT平扫像 右额叶 大片混 杂密度 影，并 向对侧 额叶侵 犯，占 位效应 显著， 同侧脑 室变小。 20 同一病例的增强CT像 肿 瘤 呈 不 规 则 强 化， 边 界 更 加 清 晰 21 一例室管膜瘤的CT平扫像 第四脑 室可见 一高密 度的肿 块影， 边界基 本清晰， 幕上脑 室明显 扩大。 22 同一病例的MRI T1加权像 肿 块 呈 等 信 号 影， 与 脑 皮 质 信 号 相 同 23 同一病例的MRI T2加权像 肿 块 仍 呈 等 信 号 影 24 同一病例的MRI矢状位增强像 肿 瘤 呈 现 部 分 强 化

8、25 一例髓母细胞瘤的MRI T1加权象 第四脑 室内可 见一混 杂信号 的肿块 影，基 底部位 于小脑 蚓部， 脑干明 显受压。 26 同一病例的MRI增强像 注射 增强 剂后， 肿瘤 呈均 一性 的强 化， 边界 变得 清晰。 27 （二）脑膜瘤（临床特点） 1、发病率居颅内原发性肿瘤的第二位， 绝大多数为良性，极少数为恶性。 2、脑膜瘤起源于蛛网膜上皮细胞，好发 于静脉窦旁、大脑镰、嗅沟、鞍区和桥 脑小脑角。 3、脑膜瘤一般有颈内和颈外动脉的双重 供血，手术失血较多。 4、若能达到手术全切，多数彻底治愈， 预后良好 28 一例脑膜瘤的CT平扫图象 左额 叶等 密度 病灶， 周围 伴有 明

9、显 水肿 区， 占位 效应 显著。 29 同一病粒的CT增强扫描图象 注射造 影剂后， 肿瘤明 显强化， 强化呈 均一性 是脑膜 瘤的最 主要的 影像学 特点 30 一例脑膜瘤的MRI T1加权像 31 同一病例的MRI 增强像 32 33 （三）垂体腺瘤（临床特点） 1、起源于垂体前叶腺体组织，为良性肿瘤。 2、肿瘤直径小于1cm未突破鞍膈者为微腺瘤； 直径大于1cm突破鞍膈者为大腺瘤。 3、垂体腺瘤最突出的临床表现是内分泌的亢进表 现，可异常分泌PRL、ACTH、GH等激素而表现 为不同的内分泌症状。 4、突破鞍膈的大腺瘤压迫视交叉者均有不同程度 的视野缺损，典型表现为双颞侧偏盲。 5、微

10、腺瘤可经蝶窦切除或行伽玛刀治疗，大腺瘤 应开颅手术切除，术后配合放疗，预后良好。 34 垂体腺瘤压迫视交叉的眼底改变 35 一例垂体腺瘤的CT平扫像 鞍 内 等 密 度 的 肿 块 影， 边 界 清 晰， 充 满 整 个 垂 体 窝 36 同一病例的冠状位CT增强像 肿瘤呈 均一性 的强化， 边界更 加清晰， 突破鞍 膈向鞍 上生长， 视交叉 被向上 抬起。 37 一例垂体微腺瘤的MRI增强T1加权像 垂体组 织内低 信号影， 边界清 晰，未 突破鞍 膈肿瘤 组织强 化效应 弱于正 常垂体 组织 38 （四）听神经瘤（临床特点） 1、起源于位听神经的鞘膜细胞，全部为 良性肿瘤。 2、早期出现耳

11、鸣、耳聋，随后出现三叉 神经、面神经和小脑功能障碍，晚期出 现后组颅神经、脑干功能障碍和脑积水 的表现。 3、较大肿瘤治疗以手术切除为主，但面 神经功能保留往往困难。（现在不困难） 小肿瘤可行伽玛刀治疗，预后良好。 39 一例听神经瘤的CT平扫图象 右侧桥 脑小脑 角可见 高密度 的肿块 影，边 界清晰， 有一小 蒂与内 听道相 连。 40 同一病例的CT增强扫描图象 注射造影 剂后，肿 瘤边界更 加清晰， 包膜明显 强化，肿 瘤中心因 发生囊性 变而不被 强化 41 另一例听神经瘤的MRI T1加权像 左侧桥脑 小脑角可 见一稍低 信号影， 边界清晰， 肿块有一 “小尾巴” 伸入到扩 大的内

12、耳 门中 42 同一病例的MRI T1增强像 肿 瘤 明 显 强 化， 呈 均 一 性， 边 界 更 加 清 晰 43 同一病例的MRI冠状面增强像 44 （五）颅咽管瘤（临床特点） 1、起源于胚胎时期Rathke囊上皮细胞 的残余，为良性肿瘤，多位于鞍内、鞍 上和三脑室内。 2、好发于儿童，主要表现为视力障碍、 神经内分泌障碍和脑积水。 3、由于位置深，毗邻许多重要结构，特 别是下丘脑，因此手术全切难度大，术 后并发症较多，复发率高，可配合放射 治疗。 45 一例成人颅咽管瘤的CT扫描图象 鞍上 池内 可见 一低 密度 肿块 影， 肿瘤 壁未 见钙 化。 46 同一病例的MRI T1矢状面加

13、权像 肿瘤主 要位于 鞍上， 呈等信 号，将 视交叉 向上顶 起，向 后突入 脚间池 47 同一病例的MRI冠状面增强像 肿瘤呈 均一性 的强化， 边界更 加清晰。 48 同一病例的MRI 矢状面增强像 49 （六）松果体瘤（临床特点） 1、起源于松果体细胞或异位的胚生殖细胞。 2、多数为恶性肿瘤，少部分为良性。 3、患者大多数为儿童。 4、临床表现多为性早熟、双眼上视困难和 脑积水。 5、肿瘤位置深，手术难度极大，多采用放 射治疗。（现在内镜手术很好！） 50 一例松果体瘤CT像 51 同一病例CT增强像 52 同一病例MRI T1加权像 53 同一病例的MRI增强像 54 （七）颅内转移瘤

14、 1、最常见的来源是肺癌，其次为胃肠 道、乳腺、甲状腺和女性生殖器的恶性 肿瘤。 2、病灶多位于大脑半球，而且多数是 多发。 3、临床表现为颅内压增高和局灶性的 神经功能损害。 4、无论何种治疗方法效果均不佳，预 后不良。 55 一例肺癌脑转移的MRI T1加权增强像 除了右额叶病灶之外，小脑蚓部可见另一病 灶，病灶呈不规则强化，中心发生囊性变。 56 椎管内肿瘤 （一）椎管内肿瘤概述 （二）椎管内肿瘤的分类 （三）椎管内肿瘤的临床表现 （四）椎管内肿瘤的诊断 （五）椎管内肿瘤的治疗 57 （一）概述 1、椎管内肿瘤是指发生于脊髓本身及椎 管内与脊髓邻近的组织的原发性肿瘤或 转移性肿瘤。 2、

15、椎管内肿瘤的发病率大约是颅内肿瘤 发病率的1/10，脊髓任何节段均可发病， 以胸段最多，占1/2 58 （二）椎管内肿瘤的分类 根据肿瘤与脊髓和硬脊膜的解剖关系，椎管内 肿瘤可分为： 1、髓内肿瘤 起源于脊髓的神经胶质细胞， 主要病理类型有室管膜瘤、星性细胞瘤和胶质 母细胞瘤。 2、髓外硬脊膜下肿瘤 起源于脊髓外的神经 包膜组织，主要病理类型为脊膜瘤和神经鞘膜 瘤。 3、硬脊膜外肿瘤 起源于椎管内的间叶组织 或其他部位肿瘤的转移，主要的病理类型有神 经鞘膜瘤、血管瘤、脂肪瘤和转移瘤。 59 （三）椎管内肿瘤的临床表现 1、刺激期 因肿瘤对神经根的刺激而引起的症 状，主要表现为神经分布区的疼痛。

16、 2、脊髓部分受压期 因肿瘤对脊髓的不完全压 迫而引起的症状，主要表现为病变节段以下同侧 上运动神经元性瘫痪、深感觉的减退以及对侧的 痛、温觉丧失。 3、脊髓瘫痪期 因肿瘤对脊髓的压迫使脊髓完 全横贯性损伤而引起的症状，主要表现为肿瘤平 面以下深、浅感觉完全丧失，肢体完全瘫痪，植 物神经功能出现障碍。 60 一例脊膜瘤的MRI增强像 肿 瘤 呈 均 一 性 强 化， 与 脊 髓 分 界 清 晰 61 同一病例的MRI冠状面增强像 62 一例神经鞘膜瘤MRI T1加权像 颈7脊髓 腹侧有 一等信 号影， 边界清 晰，脊 髓明显 被向后 挤压。 63 同一病例的MRI T2加权像 肿瘤呈 高信号 影 64 同一病例的MRI增强像 注 射 增 强 剂 后， 肿 瘤 呈 均 一 性 强 化， 边 界 更 加 清 晰。 65 （四）椎管内肿瘤的诊断 1、是否有椎管内肿瘤 根据神经系统体检（典 型的脊髓压迫症表现）进行筛选，确证需要进一 步的神经放射学检查（CT、MRI和椎管造影） 2、肿瘤的定位 即肿瘤