危重症哮喘的管理

1、危重症哮喘的管理危重症哮喘的管理首都医科大学附属北京朝阳医院北 京 呼 吸 疾 病 研 究 所 l概况（定义、类型、诱因）l一般综合处理l 危重哮喘的呼吸支持及监测l危重哮喘的护理要点定义疾病负担全球约有3亿患者，我国约有2千万患者我国哮喘平均患病率（prevalence）为0.5%1.0%在许多国家和地区其患病率和死亡率呈逐渐上升趋势已成为家庭和社会的一个沉重负担流行病学流行病学Proportion of population with asthma (%)Case fatality rate per 100,000 asthmatics导致哮喘发生、发作的因素导致哮喘发生、发作的因素宿主因

2、素宿主因素 遗传 肥胖环境因素 室内外变应原 药物 烟雾 职业因素 空气污染感染 上气道病毒感染 副鼻窦炎胃-食管反流运动生理周期 月经性哮喘心理因素常用药物常用药物缓解药物缓解药物 短效吸入短效吸入 2 2激动剂激动剂 全身用皮质激素全身用皮质激素 抗胆碱能药物抗胆碱能药物 短效口服短效口服 2 2激动剂激动剂 短效茶碱短效茶碱控制药物控制药物 吸入皮质激素吸入皮质激素 全身用皮质激素全身用皮质激素 色甘酸钠色甘酸钠 缓释茶碱缓释茶碱 长效长效 2 2激动剂激动剂 白三烯调节剂白三烯调节剂吸入装置吸入装置治疗和治疗和管理管理的目标的目标 有效控制哮喘症状并予以维持有效控制哮喘症状并予以维持

3、防止哮喘病情的加重和恶化防止哮喘病情的加重和恶化 尽可能使患者的肺功能维持在正常水平尽可能使患者的肺功能维持在正常水平 保持患者正常的活动能力保持患者正常的活动能力 避免平喘药物引起的不良反应避免平喘药物引起的不良反应 避免哮喘引起的死亡避免哮喘引起的死亡controlledpartly controlleduncontrolledexacerbationmaintain and find lowest controlling stepconsider stepping up to gain controlstep up until controlledtreat as exacerbatio

4、nTREATMENT STEPSREDUCEINCREASESTEP1STEP2STEP3STEP4STEP5REDUCEINCREASE 1988年1998年 北京市16家医院共收治较严重哮喘6410例，死亡56例，病死率为0.86%中华结核和呼吸杂志，2000 (23): 686-688危重哮喘的定义l辅助呼吸肌活动l讲话费力l沉寂胸（silent chest）l奇脉大于25mmHglHR100次/minlRR2530次/minl呼气峰流速或者FEV150%预计值lSaO245mmHg，又具有下列情况之一者可考虑机械通气：以前因哮喘严重发作而致呼吸停止曾气管插管者以往有哮喘持续状态史，在使

5、用糖皮质激素的情况下，此次又再发严重哮喘持续状态者 插管时机的选择插管上机宜早不宜迟危重哮喘的机械通气治疗l首要任务是避免过高的气道压并减轻肺过度膨胀控制性低通气(Controlled hypoventilation) 允许性高碳酸血症(Permissive hypercapnia) 初始参数的设置 通气参数通气参数 设置设置 模式 容量控制 分钟通气量 10 l/min 潮气量 610 ml/kg 呼吸频率 1014 次/min 平台压 90%Intensive Care Med ,2006(32):501-510吸入气体的湿化l吸入气体应通过加热湿化器而非湿热交换器加温加湿，原因：增加呼气

6、气流阻力湿热交换器安装于气管内导管与Y型管之间，增加死腔量而加重CO2潴留机械通气时的雾化吸入治疗机械通气时的雾化吸入治疗 支气管扩张剂支气管扩张剂沙丁胺醇沙丁胺醇( (气雾剂、溶液气雾剂、溶液) )异丙托溴铵异丙托溴铵( (气雾剂、溶液气雾剂、溶液) ) 糖皮质激素糖皮质激素普米克令舒溶液普米克令舒溶液雾化吸入治疗方式雾化吸入治疗方式危重哮喘机械通气的监测l每分钟通气量（VE）的需要；l气道峰压（Ppeak）的限制；50cmH2Ol吸气平台压（Pplat）的监测；30cmH2Ol吸气末肺容积（VEI），是动态过度肺充气的最直接指标，与低血压和气压伤的发生密切相关。20ml/kg危重哮喘机械通

7、气的并发症l血流动力学异常断开呼吸机60秒改善不改善l肺气压伤l与气管、呼吸机有关的问题危重哮喘机械通气的死因和发生率脑缺氧性损伤或脑血管意外 36/93 39%低血压或循环衰竭 15/93 16%肺炎和或败血症 10/93 11%呼吸机及管道技术问题 6/93 6%气胸 6/93 6%心律失常 4/93 4%胃肠并发症 3/93 3% Tuxen DV. Mechanical ventilation in asthma. In: Evans TW, Hinds CJ. Recent Advances in Critical Care Medicine. New York: Churchil

8、Livingstone,1996,166-189l主动做好主动做好解释工作，消除患者恐惧，减解释工作，消除患者恐惧，减轻心理负担轻心理负担； 询问病人的自身感受询问病人的自身感受，了解患者所需，了解患者所需，对合理要求给予满足对合理要求给予满足； 多给病人安慰，帮助病人建立战胜疾病多给病人安慰，帮助病人建立战胜疾病的信心的信心； 护理要点l人工气道的管理，包括气道湿化、吸痰；人工气道的管理，包括气道湿化、吸痰；l密切监测呼吸机参数及报警系统密切监测呼吸机参数及报警系统； 对清醒病人指导有效呼吸对清醒病人指导有效呼吸；躁动者躁动者予以予以重视；重视； 补液；补液； 雾化吸入雾化吸入 护理要点l认识疾病的本质，识别并避免危险因素；认识疾病的本质，识别并避免危险因素；l科学合理用药，特别是掌握吸入技巧；科学合理用药，特别是掌握吸入技巧； 掌握自我监测技巧，及时就医