现代分娩管理

1、2014分娩管理分娩管理: 证据表明了什么证据表明了什么?Aaron B. Caughey, MD, PhD教授教授 主席主席妇产科妇产科妇女健康研究与政策妇女健康研究与政策 副院长副院长俄勒冈健康科学大学俄勒冈健康科学大学声明声明本讨论中不涉及财务披露本讨论中不涉及财务披露Ariosa公司、公司、Cellscape公司和公司和 Mindchild公公司的医疗顾问司的医疗顾问鲍勃红磨坊鲍勃红磨坊概述概述为什么分娩管理很重要为什么分娩管理很重要?第一产程第一产程影响因素影响因素考虑持续时间考虑持续时间活跃期阻滞活跃期阻滞第二产程第二产程影响因素影响因素考虑持续时间考

2、虑持续时间产下婴儿产下婴儿背景背景剖宫产剖宫产占总分娩数量的占总分娩数量的32.8% (2011)过去过去10年上升了年上升了50%在尝试自然分娩的女在尝试自然分娩的女性中占性中占24% (2005)剖宫产率剖宫产率Hamilton BE, Martin JA, Ventura SJ. Births: Preliminary data for 2010. National vital statistics reports; vol 60 no 2. National Center for Health Statistics. 2011 . 背景背景产妇剖宫产发病率和死亡率产妇剖宫产发病率和死亡

3、率感染感染 手术部位手术部位, 子宫子宫出血出血膀胱损伤膀胱损伤深静脉血栓形成深静脉血栓形成 下床活动下床活动死亡率增加死亡率增加5-10倍倍Clark, S., et al. Maternal death in the 21st century: causes, prevention, and relationship to cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 2008;199:36.e1-36.e5. 剖宫产的适应症剖宫产的适应症Washington S, et al. Birth, 2012 避免第一胎剖宫产避免第一胎剖宫产初次剖宫产的主要适应症

4、初次剖宫产的主要适应症先露异常多胎高血压综合征巨大儿产妇需求第一产程第一产程典型的正常分娩: First stage Second stageFriedman EA. Primigravid labor. Obstet Gynecol 1955 Question #1 25 岁，孕1产0，40周，使用催产素扩宫；空口开7cm持续2h，确保胎心监测。如果你再等2h期待变化:A.30% 将自然分娩将自然分娩B.60% 将自然分娩将自然分娩C.90% 将自然分娩将自然分娩D.为什么要等为什么要等 剖宫产剖宫产Friedman et al. Am J Obstet Gynecol, 1954Fried

5、man et al. Am J Obstet Gynecol, 1955Friedman et al. Am J Obstet Gynecol, 1954Friedman et al. Am J Obstet Gynecol, 1955潜伏期潜伏期活跃期活跃期均数8.6 hrs3.0 cm/hr95%ile20.6 hrs1.2 cm/hrFriedman et al. Am J Obstet Gynecol, 1954Friedman et al. Am J Obstet Gynecol, 1955某种程度上Friedman vs. ZhangZhang et al. Reassessing

6、 the labor curve in nulliparous women. Am J Obstet Gynecol 2002Cervical Dilation (cm)Zhang: 1162 位初产妇，位初产妇，with term？头位？头位, 单胎，自然分娩单胎，自然分娩 (1992-1996)Friedman EA. Primigravid labor. Obstet Gynecol 1955Zhang et al. Reassessing the labor curve in nulliparous women. Am J Obstet Gynecol 2002Friedman (n=

7、500)Zhang (n=1162)数据收集1950s1992-1996出生体重 2500-4000gm85 %100 %引产4 %0 %硬膜外麻醉8 %48 %加大催产素剂量9 %50 %低位钳夹/负压吸引51 %13 %Friedman vs. ZhangZhang et al. Obstet & Gynecol, 2010Zhang et al. Obstet & Gynecol, 2010Friedman, 1954Zhang, 2010中位数最小值5%中位数最小值 5%初产3.0cm/hour1.2cm/hour1.9cm/hour0.4cm/hourFriedman et al.

8、Am J Obstet Gynecol 1954Zhang et al. Obstet & Gynecol, 2010Nullips, Hrs (cum %)Multips, Hrs (cum%)cmSpontaneousInducedSpontaneousInduced013.8 (0.3)14.5 (4)- (0.1)16.0 (2)110.0 (2)9.4 (10)-(1)11.7 (6)26.8 (3)5.6 (15)-(3)8.6 (9)34.0 (7)4.3 (23)6.9 (6)5.5 (16)44.0 (17)4.0 (40)2.7 (14)3.4 (29)53.5 (28)3

9、.2 (53)4.0 (19)2.4 (44)62.9 (38)2.8 (63)3.6 (31)2.5 (54)72.8 (46)2.2 (69)2.8 (39)2.6 (63)83.0 (56)2.6 (75)2.8 (53)2.9 (71)92.2 (65)2.3 (81)2.8 (69)1.7 (83)2nd stg3.8 (100)3.5 (100)2.9 (100)2.8 (100)Zhang et al. Am J Obstet Gynecol 2010活跃期阻滞活跃期阻滞活跃期阻滞活跃期阻滞/不能进一步发展不能进一步发展25% of cesareans活跃期活跃期2小时没有进展小

10、时没有进展美国心理学协会管理美国心理学协会管理催产素催产素宫腔内测压导管宫腔内测压导管 to document “adequate” ctxnsQuestion the dx？-2h够吗？够吗？活跃期阻滞活跃期阻滞将诊断扩大至将诊断扩大至4h没有变化没有变化UAB（阿拉巴马伯明翰大学）（阿拉巴马伯明翰大学） - Rouse et al., 2001:排除引产持续时间增大至 4 hours自主监测子宫活动 61% 产妇可以实现阴道分娩UCSF（旧金山加州大学）（旧金山加州大学） - Henry et al., 200857% 自然分娩 / 34% 引产产妇的结果得到改善新生儿的结果没有差别第二产

11、程第二产程Question #2 30 岁，孕1产0，39周， 硬膜外镇痛3小时: 0 +2; 确保胎心监测A.继续争取继续争取B.辅助阴道分娩辅助阴道分娩C.剖宫产剖宫产分娩分娩: 弗里德曼曲线弗里德曼曲线 First stage Second stageFriedman EA. Primigravid labor. Obstet Gynecol 1955 ACOG Practice bulletin. Dystocia and augmentation of labor. No 49; Obstet Gynecol 2003n第二产程第二产程n 初产：初产： 2 hoursn 经产经产:

12、1 hourFriedman EA. Primigravid labor. Obstet Gynecol 1955Zhang et al. Reassessing the labor curve in nulliparous women. Am J Obstet Gynecol 2002Friedman (n=500)Zhang (n=1162)数据收集1950s1992-1996出生体重 2500-4000gm85 %100 %引产4 %0 %硬膜外麻醉8 %48 %加大催产素剂量9 %50 %低位钳夹/负压吸引51 %13 %Friedman vs. Zhang第二产程第二产程延长延长正常

13、的第二产程是什么样的正常的第二产程是什么样的?当前定义当前定义初产初产: 未经硬膜外镇痛，未经硬膜外镇痛，2 h 经硬膜外镇痛，经硬膜外镇痛，3 h多产多产: 未经硬膜外镇痛，未经硬膜外镇痛， 1 h 经硬膜外镇痛，经硬膜外镇痛，2 hACOG Practice bulletin. Dystocia and augmentation of labor. No 49; Obstet Gynecol 2003第二产程第二产程第二产程持续时间第二产程持续时间初产初产: 54 min 经产经产: 19 min使用局部麻醉，使第二产程持续时间增加了使用局部麻醉，使第二产程持续时间增加了20-30minZ

14、hang et al. Does epidural prolong labor & increase risk of cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 2001Kilpatrick et al. Characteristics of normal labor. Obstet Gynecol 1989Zhang: 分娩曲线分娩曲线n初产妇的第二产程初产妇的第二产程Zhang J et al. Reassessing labor curve in nulliparous women. Am J Obstet Gynecol 2002 StationTim

15、e (minutes) 1%ile Median 95%ile+1 to +2 1 16 176+2 to +3 1 7 38第二产程第二产程研究产程持续时间的挑战研究产程持续时间的挑战非正态分布非正态分布均数均数, 中位数中位数, , 95th 百分位数百分位数第二产程第二产程研究产程持续时间的挑战研究产程持续时间的挑战非正态分布非正态分布中位数中位数, 95th 百分位数百分位数中位数95%ile初产，无硬膜外麻醉初产，无硬膜外麻醉 50 min201 min初产，硬膜外麻醉初产，硬膜外麻醉126 min339 min初产，无硬膜外麻醉初产，无硬膜外麻醉14 min 84 min经产，硬膜

16、外麻醉经产，硬膜外麻醉40 min262 min结果结果: 第二产程第二产程p=4 Cheng et al. How long is too long. Am J Obstet Gynecol 2004% 初产妇初产妇第二产程结果第二产程结果n15,759 初产妇第二产程分娩情况初产妇第二产程分娩情况 n第二产程时间与分娩模式第二产程时间与分娩模式Spontaneous VDOperative VDCesareanCheng et al. How long is too long. Am J Obstet Gynecol 2004第二产程延长的结果第二产程延长的结果子宫肌内膜炎绒毛膜羊膜炎撕裂

17、伤产后出血剖宫产辅助阴道分娩胎粪Cheng et al. How long is too long. Am J Obstet Gynecol 20044h以后的结果以后的结果第二产程第二产程6791 位初产妇达到第二产程位初产妇达到第二产程 (1996-99)第二产程延长可导致产妇并发症的增加第二产程延长可导致产妇并发症的增加对于新生儿并无差异对于新生儿并无差异 %p0.001 for allMyers et al. Maternal & neonatal outcomes in patient with a prolonged 2nd stage. Obstet Gynecol 2003第二

18、产程第二产程来自加拿大新斯科舍的围术期数据库来自加拿大新斯科舍的围术期数据库 (1988-2006)Term？, 单胎妊娠，第二产程分娩单胎妊娠，第二产程分娩11,470 (9%) 延长延长; 110,206 无第二产程延长无第二产程延长Allen et al. Maternal and Perinatal outcomes with increasing duration of 2nd stage. Obstet Gynecol 2009延延长长不延不延长长局部麻醉 Yes No15 % 2 %85 %98 %加速产程 Yes No23 % 5 %77 %95 %分娩方式 SVD OpVD

19、Cesarean35 %43 %22 %89 %10 % 1 %第二产程第二产程来自加拿大新斯科舍的围术期数据库来自加拿大新斯科舍的围术期数据库 (1988-2006)Term？, 单胎妊娠，第二产程分娩单胎妊娠，第二产程分娩Allen et al. Maternal and Perinatal outcomes with increasing duration of 2nd stage. Obstet Gynecol 2009初产5 hr产后 出血6.0 %1.301.531.591.75输血0.5 %0.890.620.530.64OB？ 创伤0.2 %1.451.842.072.18子宫

20、肌内膜炎 2.3 % 1.301.631.511.49Referent: 2nd stage 2 hrs (baseline rate); aOR by 2nd stage duration compared to referent第二产程第二产程来自加拿大新斯科舍的围术期数据库来自加拿大新斯科舍的围术期数据库 (1988-2006)Term？, 单胎妊娠，第二产程分娩单胎妊娠，第二产程分娩Allen et al. Maternal and Perinatal outcomes with increasing duration of 2nd stage. Obstet Gynecol 2009

21、初产5 hr5min Apgar71.01 %1.331.361.041.12Major trauma0.13 %1.280.610.871.21败血症0.35 %0.891.130.881.00NICU 5.31 % 1.241.641.681.46Referent: 2nd stage 3 hours2nd stage 0-3 hours孕妇临产孕妇临产 辅助阴道分娩自然分娩 辅助阴道分娩继续待产剖宫产剖宫产 第二产程第二产程: 管理项目管理项目Cheng YW, et al. JMFMNM, 20112nd stage 3 hours2nd stage 0-3 hours孕妇临产孕妇临产

22、 辅助阴道分娩自然分娩辅助阴道分娩继续待产第二产程：管理项目第二产程：管理项目Cheng YW, et al. JMFMNM, 2011第二产程的干预措施第二产程的干预措施Cheng YW, et al. JMFMNM, 2011第二产程：管理第二产程：管理ACOG（美国妇产科学会）（美国妇产科学会）: 如果进入分如果进入分娩阶段，单看第二产程的持续时间并不能娩阶段，单看第二产程的持续时间并不能断定何时必须要有手术分娩措施的干预断定何时必须要有手术分娩措施的干预Question #330岁，孕1产0，,39周，硬膜外镇痛；SVE: 胎头已达坐骨棘水平 A.立即用力助产立即用力助产B.延迟用力延

23、迟用力/被动等待下降被动等待下降Fraser WD et al. AJOG, 2000;182:1165-72Laboring DownPEOPLE: 1,862名使用硬膜外镇痛名使用硬膜外镇痛 12个医学中心个医学中心;1994-1996Fraseret al. Multicentered, RTC of delayed pushing for nulliparas in the second stage with continuous epidural analgesia. Am J Obstet Gynecol 2002延延迟发动迟发动 (n=926)早期早期发动发动(n=936)有效率

24、有效率 95% CI第二产程时间 (min)187min (86-314)123min (49-248)-手术分娩 Mid-骨盆 procedures Low-骨盆 procedure 剖宫产17.8 % 9.3 % 3.5 % 5.0 %22.5 %13.0 % 3.8 % 5.7 %0.79 0.66-0.950.72 0.55-0.930.93 0.58-1.490.88 0.60-1.293rd/4th degree 撕裂伤 9.3 % 9.5 %NSEBL500ml17.6 %16.8 %NSLaboring DownPEOPLE: 1,862名使用硬膜外镇痛名使用硬膜外镇痛 12个医学中心个医学中心;1994-1996Fraseret al. Multicentered, RTC of delayed pushing for nulliparas