肺炎教学查房(经典实用)

1、病例讨论呼吸科 金晨慈教学查房目的l 掌握cap的定义。l 掌握cap的临床表现。l 掌握cap的诊断及鉴别诊断。l 掌握cap的治疗原则。教学查房流程l 先集中，老师向同学介绍本次查房目的、要求和步骤。l 在床边听取同学汇报：病史、体检、辅助检查结果、入院诊治经过、治疗措施及反应、目前存在的诊疗问题。l 注意站位：老师站床头右侧，被查学生站左侧。教学查房流程l 老师补充询问病史，核实、修改病史（注意隐私和保护性医疗），并说明补充询问原由。 查阅病史重点： 现病史的逻辑性 诊断的完整性 鉴别诊断的严密性 诊疗方案的个体化教学查房流程l 同学作体格检查（阳性体症），老师点评学生体检手法正确与否。

2、l 作示范演示，注意体检手法的规范性l 可选择其他病例进行阳性体征的示范 （最好有鉴别诊断意义的病例）capcap的定义 社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia,cap)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。capcap的诊断与鉴别诊断l 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。l 发热。l wbc10109/l或4109/l，伴或不伴核左移。l 肺实变体征和(或)湿性罗音。l 胸部x线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴

3、胸腔积液。l 以上14项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。什么样的capcap病人需要收住入院具备下列情形之一尤其是两种情形并存时，若条件允许建议住院治疗。l 年龄65岁。l 存在基础疾病或相关因素：慢性阻塞性肺疾病；糖尿病；慢性心、肾功能不全；吸入或易致吸入因素；近1年内因cap住院史；精神状态改变；脾切除术后状态；慢性酗酒或营养不良。l 体征异常：呼吸频率30次/min；脉搏120次/min；血压90/60 mm hg(1 mm hg=0.133 kpa)；体温40或35；意识障碍；存

4、在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。l 实验室和影像学异常：wbc20109/l，或4109/l，或中性粒细胞计数1109/l；呼吸空气时pao260 mm hg、pao2/fio2300，或paco250 mm hg；血肌酐(scr)106 mol/l或血尿素氮(bun)7.1 mmol/l；hb90 g/l或红细胞压积(hct)30%；血浆白蛋白2.5 g/l；败血症或弥漫性血管内凝血(dic)的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(pt)和部分凝血活酶时间(ptt)延长、血小板减少；x线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。肺炎病情严重程度的评价 意识障碍

5、。 呼吸频率30次/min。 pao260 mm hg、pao2/fio2300，需行机械通气治疗。 血压90/60 mm hg。 胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48 h内病变扩大50%。 少尿：尿量20 ml/h，或80 ml/4 h，或急性肾功能衰竭需要透析治疗。肺炎病情严重程度的评价 需要了解：psi和英国胸科学会curb-65、美国指南重症cap标准。capcap病人入院后需要做什么检查 痰培养：采集、送检、实验室处理。痰培养：采集、送检、实验室处理。 血培养：血培养： 血清学检查：非典型病原体血清抗原或抗体检查一般用于血清学检查：非典型病原体血清抗原或抗体检查一般用于流调。重症流调

6、。重症capcap推荐进行军团菌抗原或抗体检查。推荐进行军团菌抗原或抗体检查。cap cap 患者治疗原则l 青壮年、无基础疾病患者：常见病原体：肺炎链球菌、肺炎支原体、青壮年、无基础疾病患者：常见病原体：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等。肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等。 抗菌药物选择：大环内酯类、青霉素、复方磺胺甲噁唑、多西抗菌药物选择：大环内酯类、青霉素、复方磺胺甲噁唑、多西环素环素( (强力霉素强力霉素) )、第一代头孢菌素、新喹诺酮类、第一代头孢菌素、新喹诺酮类( (如左氧氟沙星、司如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等帕沙星、曲伐沙星等) )。l 老年人或有基础疾病患者：常

7、见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、老年人或有基础疾病患者：常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。 抗菌药物选择：第二代头孢菌素、抗菌药物选择：第二代头孢菌素、内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类、新喹诺酮类。剂，或联合大环内酯类、新喹诺酮类。l 需要住院患者：常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌需要住院患者：常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌( (包括厌氧菌包括厌氧菌) )、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、

8、肺炎衣原体、呼吸道病毒等。呼吸道病毒等。 抗菌药物选择：第二代头孢菌素单用或联合大环内酯类；头抗菌药物选择：第二代头孢菌素单用或联合大环内酯类；头孢噻肟或头孢曲松单用，或联合大环内酯类；新喹诺酮类或新大环孢噻肟或头孢曲松单用，或联合大环内酯类；新喹诺酮类或新大环内酯类；青霉素或第一代头孢菌素，联合喹诺酮类或氨基糖苷类。内酯类；青霉素或第一代头孢菌素，联合喹诺酮类或氨基糖苷类。cap cap 患者治疗原则l 重症患者（无绿脓杆菌感染风险）：常见病原体：肺炎链重症患者（无绿脓杆菌感染风险）：常见病原体：肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎衣原体、球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎衣原体、金葡菌、流感嗜血杆菌等。金葡菌、流感嗜血杆菌等。 抗菌药物选择：大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲抗菌药物选择：大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松；静脉注射松；静脉注射-内酰胺类内酰胺类/-/-内酰胺酶抑制剂类联合内酰胺酶抑制剂类联合大环内酯类；厄他培南联合静脉注射大环内酯类；呼大环内酯类；厄他培南联合静脉注射大环内酯类；呼吸喹诺酮联合氨基糖苷类。吸喹诺酮联合氨基糖苷类。l 重症患者（有绿脓杆菌感染风险）：以上病原体重症患者（有绿脓杆菌感染风险）：以上病原体+ +铜绿假铜绿假单胞菌单胞菌 具有抗假单胞菌活性的具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类抗生素联合静脉内酰胺类抗生素联合静脉注