妊娠晚期出血2011

1、假如你是大夫假如你是大夫.n例例:孕孕37周周,因腹痛胎动消失因腹痛胎动消失入院入院,来诊。来诊。n例例:孕孕28周周,下腹痛下腹痛,阴道流阴道流血入院。血入院。问题问题1 1、如何诊断？、如何诊断？2 2、如何处置、如何处置3 3、发病的原因？、发病的原因？第一节 胎盘早剥Placental Abruption定 义 妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。病 因1.1.血管病变血管病变2.2.机械性因素机械性因素3.3.宫腔内压力骤减宫腔内压力骤减4.4.子宫静脉压突然升高子宫静脉压突然升高加强产前检查，积极预加强产前检查，积极预防和治

2、疗妊高征防和治疗妊高征, ,加强对加强对高危妊娠的管理高危妊娠的管理避免外伤，外倒转避免外伤，外倒转处理多胎或羊水过多时处理多胎或羊水过多时，避免宫内压骤然降低，避免宫内压骤然降低避免长时间的仰卧避免长时间的仰卧病 例 一孕妇一孕妇3535岁，妊娠岁，妊娠3232周，经产妇。以周，经产妇。以“ “ 腹部撞伤腹部撞伤后后1010小时，腹痛伴阴道流血小时，腹痛伴阴道流血4 4小时小时 ” ”为主述入院。入为主述入院。入院时，收缩压为院时，收缩压为7070mmHgmmHg，舒张压测不出，腹部压痛舒张压测不出，腹部压痛明显，板样硬。明显，板样硬。B B超提示胎盘后血肿，胎心已消失，超提示胎盘后血肿，胎

3、心已消失，立即在抗休克的同时行开腹探查术，见子宫呈蓝紫色，立即在抗休克的同时行开腹探查术，见子宫呈蓝紫色，行剖宫产取出一死胎，局部注射缩宫素，按摩、热盐行剖宫产取出一死胎，局部注射缩宫素，按摩、热盐水热敷子宫后子宫收缩良，术后给予抗炎对症治疗，水热敷子宫后子宫收缩良，术后给予抗炎对症治疗，痊愈后出院。痊愈后出院。主要病理变化：主要病理变化：底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘从附着处分离。从附着处分离。分 类 显性剥离显性剥离隐性剥离隐性剥离混合性剥离混合性剥离显性剥离显性剥离 revealed abruption 剥离面积大，继剥离面积大，继续出血，形成胎盘续出血，形成胎

4、盘血肿，使胎盘剥离血肿，使胎盘剥离部分不断扩大，当部分不断扩大，当血液冲开胎盘边缘，血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流间经宫颈管向外流出出隐性剥离隐性剥离 concealed abruption 胎盘边缘附胎盘边缘附着与子宫壁上或着与子宫壁上或胎膜与子宫壁未胎膜与子宫壁未分离或胎头固定分离或胎头固定于骨盆入口于骨盆入口混合出血混合出血mixed emorrhage当血液达到一当血液达到一定程度仍可冲定程度仍可冲开胎盘边缘与开胎盘边缘与胎膜之间而外胎膜之间而外流流.子宫胎盘卒中 胎盘早剥发生内出血时，血液积胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，由于局部

5、压力聚于胎盘与子宫壁之间，由于局部压力逐渐增大，使血液侵入子宫肌层，引起逐渐增大，使血液侵入子宫肌层，引起肌纤维分离，甚至断裂、变性。当血液肌纤维分离，甚至断裂、变性。当血液浸及子宫浆膜层时，子宫表面呈蓝紫色浸及子宫浆膜层时，子宫表面呈蓝紫色瘀斑，尤其在胎盘附着处更明显，称为瘀斑，尤其在胎盘附着处更明显，称为子宫胎盘卒中。子宫胎盘卒中。 严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍 从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放组织凝血活酶从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放组织凝血活酶激活母体凝血系统激活母体凝血系统DIC激活纤溶系统，产生大量激活纤溶系统，产生大量FDP消耗大量的凝血因子消耗大量的凝血因子凝血功能障碍凝血

6、功能障碍临床表现及分类临床表现及分类度度剥离面积小，腹痛轻或无，贫血不明显，剥离面积小，腹痛轻或无，贫血不明显，查体：子宫与孕周相符，胎位清楚，胎查体：子宫与孕周相符，胎位清楚，胎心正常，产后检查胎盘见母体面有凝血心正常，产后检查胎盘见母体面有凝血块及压迹。块及压迹。度度剥离面积剥离面积1/3，腹痛持续性，阴道流血，腹痛持续性，阴道流血不多，与贫血程度不符，查体：子宫大不多，与贫血程度不符，查体：子宫大于孕周，宫缩有间歇，胎盘附着处压痛，于孕周，宫缩有间歇，胎盘附着处压痛，胎儿可存活。胎儿可存活。度度剥离面积剥离面积1/2，腹痛重，休克症状，查，腹痛重，休克症状，查体：子宫板状硬，宫缩间歇期不

7、松弛，体：子宫板状硬，宫缩间歇期不松弛，胎位触不清，胎心消失，若无胎位触不清，胎心消失，若无DIC为为a，有有DIC为为b。辅助检查辅助检查nB B型超声检查型超声检查n化验室检查化验室检查 n 贫血程度与凝血功能贫血程度与凝血功能n DICDIC常规常规诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断病史与症状病史与症状查体与体征查体与体征辅助检查：辅助检查：超声及化验检查超声及化验检查鉴别诊断：鉴别诊断：前置胎盘，子宫先兆破裂前置胎盘，子宫先兆破裂并并 发发 症症1.DIC与凝血机制障碍与凝血机制障碍2.产后出血产后出血3.急性肾功衰竭急性肾功衰竭4.羊水栓塞羊水栓塞5.胎儿宫内死亡胎儿宫内死亡处处 理理n纠

8、正休克纠正休克n及时终止妊娠及时终止妊娠 阴道分娩阴道分娩 一般状态好在短时内迅速分娩，先一般状态好在短时内迅速分娩，先行人工破膜，腹带包裹，必要时滴注催产素行人工破膜，腹带包裹，必要时滴注催产素 剖宫产剖宫产 重型胎盘早剥（重型胎盘早剥（度度度）、度）、 度度胎儿窘迫、胎儿窘迫、 度胎儿死亡度胎儿死亡n并发症的处理并发症的处理 产后出血、凝血功能障碍、急产后出血、凝血功能障碍、急性肾衰、胎儿窘迫、死胎性肾衰、胎儿窘迫、死胎 并发症处理并发症处理n产后出血：产后出血：分娩后及时应用子宫收缩药分娩后及时应用子宫收缩药 持续按摩子宫持续按摩子宫 子宫切除子宫切除 按凝血功能障碍处理按凝血功能障碍处

9、理n凝血功能障碍：凝血功能障碍：1.抗凝治疗抗凝治疗 2.补充凝血因子补充凝血因子 3.纤溶抑制剂纤溶抑制剂n肾功衰竭：肾功衰竭：小于小于30ML应及时补充血容量应及时补充血容量n 胎盘早剥预防n产前宣教产前宣教 ： 左侧卧位左侧卧位 减少外伤减少外伤n加强产检：及早发现妊娠并发症加强产检：及早发现妊娠并发症n临床操作规范：人工破膜于宫缩间隙期、小孔临床操作规范：人工破膜于宫缩间隙期、小孔破膜破膜第二节第二节前置胎盘前置胎盘( (placenta previa)placenta previa)定义定义 Definitionn正常胎盘附着于子宫体的后壁、前壁或侧正常胎盘附着于子宫体的后壁、前壁或

10、侧壁。若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下壁。若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处，其位置低于胎缘达到或覆盖宫颈内口处，其位置低于胎儿先露部，称为儿先露部，称为前置胎盘前置胎盘( (placenta previa)placenta previa)n发生率：发生率：0.201.57%;8590%0.201.57%;8590%为经产妇为经产妇. .病因病因 Etiology 目前尚不清楚目前尚不清楚, ,可能与下列因素有关可能与下列因素有关: : A.子宫体部内膜病变 B.胎盘面积过大 C.胎盘异常 D.受精卵滋养层发育迟缓分类 Classification以胎盘与宫颈内口的关系，将

11、前置胎盘分为三类：以胎盘与宫颈内口的关系，将前置胎盘分为三类：完全性完全性前置胎盘前置胎盘（ complete placenta previa)部分性部分性前置胎盘前置胎盘（partial placenta previa)边缘性边缘性前置胎盘前置胎盘（ marginal placenta previa) 前置胎盘n低置胎盘：距子宫内口小于低置胎盘：距子宫内口小于70mm 距宫口距宫口40mm以上可阴道分以上可阴道分娩娩n凶险性前置胎盘：剖宫产史凶险性前置胎盘：剖宫产史前置胎盘透视图前置胎盘透视图 完全性完全性 部分性部分性 边缘性边缘性临床表现Clinical manifestation症状症

12、状: : 1.典型症状：无诱因、无痛性典型症状：无诱因、无痛性反复性阴道流血反复性阴道流血. 2.出血的多少及出血发生的出血的多少及出血发生的早晚与前置胎盘种类有关早晚与前置胎盘种类有关. 3.贫血程度与出血量有关贫血程度与出血量有关.体征体征: :1.失血体征失血体征. 与出血量有关与出血量有关2.腹部检查腹部检查:子宫大小与停经周数相符子宫大小与停经周数相符;子子宫下段有胎盘占据宫下段有胎盘占据;先露高浮；前壁胎盘先露高浮；前壁胎盘闻及血流杂音闻及血流杂音3.临产后宫缩阵发性，间歇期子宫完全松临产后宫缩阵发性，间歇期子宫完全松弛。弛。4.根据出血量，胎儿可存活或死亡；根据出血量，胎儿可存活

13、或死亡；诊断 Diagnosisn病史（主要是症状）病史（主要是症状）n体征：无压痛，宫缩有间隙体征：无压痛，宫缩有间隙n阴道检查：一般只做阴道窥器视诊，除阴道检查：一般只做阴道窥器视诊，除外阴道内出血性疾病，不应行颈管内指外阴道内出血性疾病，不应行颈管内指诊。诊。n超声检查：可确定前置胎盘的种类，准超声检查：可确定前置胎盘的种类，准确率达确率达95%以上。以上。 必要时必要时MRIn注意：妊娠中期不宜过早作出诊断。注意：妊娠中期不宜过早作出诊断。n产后检查胎盘及胎膜：胎膜破口产后检查胎盘及胎膜：胎膜破口7cm鉴别诊断 Differential diagnosisn胎盘早剥胎盘早剥n其他原因引

14、起的产前出血其他原因引起的产前出血 对母儿的影响 Effectn 产时、产后出血产时、产后出血n植入性胎盘植入性胎盘n产褥感染产褥感染n早产及围生儿死亡率高早产及围生儿死亡率高预防 Preventionn 搞好计划生育，防止多产、多次刮宫或宫内感染，减少子宫内膜损伤。n加强产前宣教，及时就医，早期诊断，正确处理。处理 Treatmentn原则：抑制宫缩、止血、纠正贫血、预防感染原则：抑制宫缩、止血、纠正贫血、预防感染n方法：方法：1. 1.期待疗法期待疗法 2. 2.终止妊娠：指证：出血多、孕终止妊娠：指证：出血多、孕3636周等周等 （1 1）剖宫产术）剖宫产术- -主要手段。术中积极抗休克，主要手段。术中积极抗休克，切口避开胎盘。产后出血的处理切口避开胎盘。产后出血的处理 （2 2）阴道分娩：适用边缘性前置胎盘，可人）阴道分娩：适用边缘性前置胎盘，可人工破膜。工破膜。 （3 3）紧急情况时的转送：条件差时）紧急情况时的转送：条件差时 3. 3.产后处理：积极预防感染，继续纠正贫血。产后处理：积极预防感染，