压疮护理新进展

1、 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 内容提要内容提要 压疮的定义及评估压疮的定义及评估 湿性愈合理论及优点湿性愈合理论及优点 发生压疮的高危人群发生压疮的高危人群 如何预防压疮如何预防压疮 压疮的分期压疮的分期 压疮的定义压疮的定义 指皮肤或皮下组织由于指皮肤或皮下组织由于压力压力，或复合有，或复合有 剪切力剪切力或或/ /和和摩擦力摩擦力作用而发生在作用而发生在骨隆突骨隆突 处处的的局限性局限性损伤。损伤。 要求在患者入院时、入院后定期或随时就要求在患者入院时、入院后定期或随时就 压疮危险因素作定性、定量的综合分析。对高压疮危险因素作定性、定量的综合分析。对高 危患者实行重点预防危患者

2、实行重点预防, ,使有限的医疗资源得以合使有限的医疗资源得以合 理分配和利用理分配和利用, ,提高预防护理的有效性。提高预防护理的有效性。 积极评估是预防压疮的关键积极评估是预防压疮的关键 ！ 第一步：评估是否属于危险人群 第二步：对属于危险人群者，进一步进行危险因 素的评估 第三步：若已经发生压疮，要进行压疮局部评估 第一步：评估是否属于危险人群第一步：评估是否属于危险人群 1瘫痪：偏瘫、截瘫或脑瘫病人 2昏迷的病人 3大小便失禁的病人 4使用支架或石膏的病人 5麻痹病人： （下肢麻痹、四肢麻痹和半身麻痹等） 6营养不良 7身体衰弱者 8疼痛的病人，为避免疼痛而不敢活动 9老年人 10. 发

3、热病人 11. 肥胖者 12. 使用镇静剂的人 第二步：第二步：危险因素危险因素的评估的评估 uBraden评分法评分法 （重点）（重点） uAnderson评分法评分法 u国内评分法国内评分法 Braden 量表量表 评分内容 评分标准 1 分 2 分 3 分 4 分 感觉 完全受限 非常受限 轻度受限 未受损害 潮湿持久潮湿非常潮湿 偶而潮湿 很少潮湿 活动 卧床不起 局限于椅 偶而步行经常步行 移动完全不能 严重受限 轻度受限 不受限 营养 非常差可能不足 适当 良好 摩擦和剪 切力 有问题有潜在问题 无明显问题 总分总分2323分，最低分分，最低分6 6分得分越低发生压疮的危险性越大分

4、得分越低发生压疮的危险性越大 Braden 量表量表 1998 年进行了大样本的多中心研究，确定 18 分是合适的诊断界值。 2002年再次确认18分作为预测压疮发生危险的 诊断界值。 其中： 15-18 分提示轻度危险， 13-14 分提示中度危险 10-12 分以下提示高度危险 9 分以下提示极度危险。 压疮局部的评估压疮局部的评估 简图描述法：用简图表示压疮的大小、位置及现状。简图描述法：用简图表示压疮的大小、位置及现状。 易发生压疮的高危人群易发生压疮的高危人群 （1）老年人老年人皮肤血运差，组织修复能力减弱， 活动能力下降，感觉迟钝。 （2）肥胖者肥胖者体重过重，活动能力下降，易出汗

5、。 （3）营养不良病人营养不良病人负氮平衡，组织修复能力差， 骨突处缺少保护。 （4）昏迷、瘫痪及感觉障碍病人昏迷、瘫痪及感觉障碍病人不能自主变换 体位。 （5）水肿病人水肿病人皮肤弹性差，对损伤因素的抵抗能 力下降。 （6）疼痛病人疼痛病人为避免疼痛常采取强迫体位。 （7）矫形器具固定病人矫形器具固定病人翻身等活动受限，局部组 织受压。 （8）大小便失禁病人大小便失禁病人皮肤经常受潮湿污秽的刺激。 （9）高热病人高热病人出汗多，活动能力下降，能量消耗 多。 （10）使用镇静剂病人使用镇静剂病人感觉和活动能力下降。 压疮的易发部位压疮的易发部位 仰卧位：易发于枕外隆凸部、肩胛部、肘部、骶 尾部

6、、足跟 压疮的易发部位压疮的易发部位 侧卧位：易发于耳廓、肩峰部、肋骨、股骨粗 隆、髋部、膝部（内髁和外髁）、踝部（内踝 和外踝） 压疮的易发部位压疮的易发部位 俯卧位：易发于额部、下颌部、肩峰部、肋缘 突出部、髂前上棘、膝前部、足趾、女性的乳 房、男性的生殖 压疮分期（国际压疮分级系统）压疮分期（国际压疮分级系统） u期 u期 u期 u期 u不明确分期（补充） u可疑的深部组织损伤（补充） 压疮分期压疮分期 期：期： 皮肤完整且出现发红区，在受压发红皮肤完整且出现发红区，在受压发红 区以手指下压，颜色不会变白。区以手指下压，颜色不会变白。 压疮第一期伤口压疮第一期伤口 红斑印、皮肤完整红斑印

7、、皮肤完整 局部血流受阻局部血流受阻 此期如护理措施到位此期如护理措施到位, ,病病 变部位皮肤可恢复正常变部位皮肤可恢复正常 当敷料脱落或卷边时更换。当敷料脱落或卷边时更换。 不可强行撕下不可强行撕下 期压疮的敷料选用期压疮的敷料选用 透明贴透明贴 溃疡贴溃疡贴 渗液吸收贴渗液吸收贴 皮肤保护膜皮肤保护膜 目标：目标： 1.1.改善局部供血供氧。改善局部供血供氧。 2.2.减少摩擦，减轻局部压力。减少摩擦，减轻局部压力。 3.3.吸收皮肤分泌物，保持皮肤的吸收皮肤分泌物，保持皮肤的 PHPH值。值。 4.4.维持适宜温度。维持适宜温度。 期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性。期：皮肤损伤在

8、表皮或真皮，溃疡呈浅表性。 临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。 期压疮组织剖面图和患者照片期压疮组织剖面图和患者照片 期压疮的敷料选用期压疮的敷料选用 1.1.未破的小水疱（直径未破的小水疱（直径 小于小于5mm5mm）消毒后直接贴）消毒后直接贴 薄膜敷料薄膜敷料 2.2.大水疱（直径大于大水疱（直径大于5mm5mm） 消毒消毒- -穿刺穿刺- -纱布吸干纱布吸干- -薄膜薄膜 敷料敷料 3.3.真皮层受损，渗液多真皮层受损，渗液多 的的 4.4.小溃疡小溃疡 期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。 可

9、见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织。可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织。 期压疮的组织剖面图和患者照片期压疮的组织剖面图和患者照片 期压疮的敷料选用期压疮的敷料选用 存在硬痂存在硬痂- -可外科清创或可外科清创或 水胶体敷料盖于伤口上水胶体敷料盖于伤口上 可使痂皮软化）。可使痂皮软化）。 渗液多，黄色坏死组织渗液多，黄色坏死组织 覆盖覆盖的伤口的伤口水凝胶水凝胶 （清创）（清创）+ +泡沫敷料；泡沫敷料； 美盐或藻酸盐等吸收性美盐或藻酸盐等吸收性 敷料敷料+ +纱布或泡沫类敷料纱布或泡沫类敷料 或泡沫银敷料（疑有或或泡沫银敷料（疑有或 已经存有感染的伤口）。已经存有感染的伤口）。

10、 红色期伤口红色期伤口：保护新鲜：保护新鲜 肉芽，促进肉芽生长肉芽，促进肉芽生长 盐水纱布湿敷；根盐水纱布湿敷；根 据渗液选择藻酸盐或溃据渗液选择藻酸盐或溃 疡糊填充创面疡糊填充创面+ +纱布或封纱布或封 闭敷料覆盖。闭敷料覆盖。 疑有感染的伤口，禁用密闭性湿性愈合敷料伤口疑有感染的伤口，禁用密闭性湿性愈合敷料伤口 期压疮的敷料选用期压疮的敷料选用 期偏浅的伤口期偏浅的伤口，黄色腐肉较少，渗液中等时， 可直接选用痊愈妥泡沫敷料覆盖伤口，每周换 药1-2次即可。痊愈妥敷料可以吸收中到大量的 渗液，且新的痊愈妥更增加了通透性，大大加 快加大了吸收渗液的能力。 期压疮的敷料选用期压疮的敷料选用 期偏

11、深的伤口期偏深的伤口，有窦道和潜行的伤口，渗液 偏多时，选用液超妥藻酸钙敷料和其他二层敷 料合用，如：痊愈妥、纱布等。液超妥可以吸 收大量的渗液，有止血的作用，还可用于窦道 的填塞。根据渗液量每2-3天换药一次。 期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、 骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等）骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等） 期压疮的组织剖面图和患者照片期压疮的组织剖面图和患者照片 -期压疮的敷料选用期压疮的敷料选用 深达骨骼肌腱深达骨骼肌腱 骨骼肌腱暴露骨骼肌腱暴露，要先用清得佳凝胶保护肌腱骨，要先用清得佳凝胶保护肌腱骨 骼，然后根据渗液多少和伤口深度选用液超妥

12、骼，然后根据渗液多少和伤口深度选用液超妥 藻酸钙敷料或者痊愈妥泡沫敷料吸收渗液和填藻酸钙敷料或者痊愈妥泡沫敷料吸收渗液和填 塞窦道。每塞窦道。每3 3天换药一次天换药一次。 不可分期不可分期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、 骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等）骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等） 不可分期压疮的患者照片不可分期压疮的患者照片 不可分期压疮的敷料选用不可分期压疮的敷料选用 有坏死组织有坏死组织/ /腐肉、腐肉、 硬痂清创，去除坏硬痂清创，去除坏 死组织，减少感染死组织，减少感染。 坏死组织存在：坏死组织存在： 1 1影响伤口评估影响伤口评估 2 2

13、影响肉芽生长影响肉芽生长 3 3影响伤口收缩影响伤口收缩 4 4影响表皮细胞影响表皮细胞 的爬行的爬行 5 5促进细菌生长促进细菌生长 6.6.产生臭味产生臭味 伤口清创是基本的处理原则伤口清创是基本的处理原则。 清创方法：清创方法： 1.1.外科清创外科清创 2.2.机械清创机械清创 3.3.自溶清创自溶清创 4.4.酶解清创酶解清创 5.5.蛆虫清创蛆虫清创 1.1.没有红、肿、浮动没有红、肿、浮动 或渗出的或渗出的保留干痂。保留干痂。 2.2.一旦出现红、肿、一旦出现红、肿、 浮动或渗出时浮动或渗出时清创清创。 可疑的深部组织损伤 皮下软组织受到压力或剪切力的损害，皮下软组织受到压力或剪

14、切力的损害，局部皮肤完整局部皮肤完整 但可出现但可出现颜色改变颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水如紫色或褐红色，或导致充血的水 疱。疱。 与周围组织比较与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、，这些受损区域的软组织可能有疼痛、 硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。 可疑的深部组织损伤 谨慎处理！谨慎处理！ 不能被表象所迷惑。不能被表象所迷惑。 取得患者及家属的同取得患者及家属的同 意。意。 明确可能存在的深部明确可能存在的深部 损害。损害。 1.1.严禁强烈和快速的清创严禁强烈和快速的清创。 2.2.早期可使用水凝胶敷料，使早期可使用水凝

15、胶敷料，使 表皮软化，自溶性清创。表皮软化，自溶性清创。 3.3.密切观察伤口变化。密切观察伤口变化。 感染伤口感染伤口 如果出现伤口周围皮肤红肿热痛、渗出物呈 脓性或有异味，全身发热、白细胞升高等感染 象,应该首先进行抗感染治疗，包括全身治疗和 局部治疗。局部伤口要选用含有抗菌作用的银 离子敷料爱银康，或者含药油纱备替格 感染伤口尽量不要用密闭性的敷料作为二层 敷料，可选用纱布、棉垫、液超妥藻酸钙敷 料等。 记录 部位 大小 分度 组织形态 气味 渗出液量 潜行隧道 有无存在感染 周围皮肤情况 病人一般情况及基础疾病都需 要做记录 测量伤口的表面测量伤口的表面 以人体的纵轴为标准以人体的纵轴

16、为标准 垂直长度垂直长度 以人体横轴为标准以人体横轴为标准 水平长度水平长度 记录形式：长（记录形式：长（cmcm）宽（宽（cmcm） 长长 宽宽 湿性愈合理论基本原理湿性愈合理论基本原理 无痂皮形成 湿润和低氧环境毛细血管的生成,成纤维细胞 和内皮细胞的生长,角质细胞的增殖。 发挥了渗液的重要作用,不粘连创面,避免再次 机械性损伤,减轻了疼痛,为创面的愈合提供了 适宜的环境。 保留在创面中的渗液释放并激活多种酶和酶 的活化因子, 渗液还能有效地维持细胞的存活, 促进多种生长因子的释放,刺激细胞增殖。 密闭状态下的微酸环境抑制细菌生长,有利于 白细胞繁殖及发挥功能 湿性愈合的优点湿性愈合的优点

17、 调节创面氧张力，促进毛细血管的形成。 有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解。 促进多种生长因子释放。 保持创面恒温，利于组织生长。 无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机械性 损伤。 保护创面神经末梢，减轻疼痛。 湿式愈合理论湿式愈合理论 如何预防压疮 评估压疮危险因素 评估皮肤是否完整及其皮肤动态变化 每2h翻身1次 保持床头低于30度角 降低身体与床和椅之间接触表面的压力 将肢体放置于特殊位置以支撑身体不移动或滑 动 保持皮肤清洁、光滑、干爽 避免骨突出处受压 气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充 血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤， 特别是水肿和肥胖者更不宜使用。 u 局部按摩使骨突出处组织血流

18、量下降， 组织活检显示该处组织水肿，分离。应 避免以按摩作为各级褥疮的处理措施。 预防压力的误区 应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床 头抬高的时间头抬高的时间？！？！ 预防剪切力的困惑 取半坐卧位时，要同时摇起膝下支架，若使用靠背 架，要在膝下放软枕并将软枕固定于床缘，使屈髋 30，这样可防止身体下滑并扩大身体支持面。 酒精消毒剂擦拭皮肤 独自搬动危重患者 频繁、过度清洁皮肤 预防摩擦力的误区 f使用烤灯等使皮肤干燥组织细胞代谢及需氧 量增加进而造成细胞缺穴、甚至坏死。 f 涂抹凡士林等油性剂无透气性，亦无呼吸功 能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远 低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。 预防潮湿的误区 当压疮将不可避免的发生时我们怎么办？当压疮将不可避免的发生时我们怎么