神经病学教学课件：癫癎Epilepsy

1、 （一）掌握（一）掌握 癫癎与癎性发作的定义、癫癎综合征的病因学分癫癎与癎性发作的定义、癫癎综合征的病因学分 类、癫癎发作的分类、临床表现、诊断要点和药类、癫癎发作的分类、临床表现、诊断要点和药 物治疗原则；掌握癫癎持续状态的定义和治疗原物治疗原则；掌握癫癎持续状态的定义和治疗原 则。则。 （二）熟悉 癫癎的鉴别诊断；抗癫癎药物的副作用、影响发 作的因素。 （三）了解 癫癎的发病机制及病理；2001年ILAE发作分类、 癫癎癫癎和癫癎综合征分类；癫癎手术治疗的适 应症和常用方法。 l 西方: 古希腊2500年前即有记载 l 中国: 2千年前中医已有“癫、癎、狂” 的描述。 l Epilepsy

2、 癫癎的由来:百余年前 日本人借用古代汉语已有的病名把 epilepsy译为“癫癎”， “癎”与“痫” Seizure l癫癎的定义： 是一组由不同病因引起的慢性慢性脑部疾 病或综合症，以反复发生反复发生的大脑神经元 异常放电异常放电引起的短暂性短暂性脑功能失常为特 征。 l大脑皮层神经元过度放电是各种癫癎发 作的病理基础 l癫癎是一种综合征 l定义：脑神经元阵发放电所引起的短 暂脑功能障碍，通常指一次发作过程一次发作过程， 患者可同时有一种或几种癎性发作。 l表现为纯感觉性、运动性和精神运动性 发作等 l短暂性短暂性，发作性（刻板性）发作性（刻板性） ，重复性重复性 l单次癎性发作不能诊断为

3、癫癎 l正常人也可有癎性发作 癫癎是神经系统疾病中仅次于脑血 管疾病的第二大顽症 l 年发病率：50-70/10万 l 年患病率：5 l 死亡率：1.3-3.6/10万 l 我国约有900万以上癫癎患者 l 其中，有30%为难治性癫癎 1、症状性癫癎： 各种各种明确或可能的CNS病变所致 2、特发性癫癎： 病因未明（可疑遗传因素） 一般有特征性临床和脑电图表现 3、隐源性癫癎： 临床提示症状性，但有不能发现明确病因， 60-70% l 先天性疾病 l 皮质发育障碍 l 外伤 l 感染 l 颅内肿瘤 l 脑血管病 l 变性疾病 l 营养代谢性疾病 l 毒物 l 全身系统疾病 致癎灶 癫癎病理灶

4、致癎灶 癫癎病理灶 l 年龄：影响癫癎的外显率 年龄不同,常见病因不同 婴儿痉挛症-1岁内； Lennox-Gastaut综合症-学龄前起病； 儿童失神癫癎-6-7岁起病； 肌阵挛癫癎-青少年起病。 l 遗传因素：可影响癫癎的易患性（阈值） l 睡眠：大部分癫癎在睡眠中发作 l 内环境的改变 内分泌：经期性癫癎、妊娠性癫癎 l 其他因素：缺睡、疲劳、饥饿、便秘、饮酒、 过度换 气、过度饮水等都能激发发作 发病机制复杂。大脑神经元异常持续兴奋 性增高和过度同步性放电 ，原因可能是离离 子通道结构和功能的障碍子通道结构和功能的障碍，导致离子异常离子异常 跨膜运动跨膜运动。 1、痫性放电的起始 2、

5、痫性放电的传播 3、痫性放电的终止 1、神经递质： lGABA 抑制性递质 受体介导Cl-跨膜通过 GABA-A型受体 -实验性癫癎模型 l谷氨酸 兴奋性递质 N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体 离子型受体 拮抗剂抗癎作用 协同剂致癎作用 lGABA受体与NMDA受体兴奋性失衡是致癎的 主要递质基础 2、轴突发芽 颞叶海马，CA3区的锥体神经元最易发生癎样活动 病理：苔藓样纤维发芽（MFS) 轴突发芽可能是神经元异常放电的形态学基础 3、遗传 良性家族性新生儿癫癎20q13.3或8q24 少年肌阵挛癫癎6p21.3、15q14、8q24 儿童失神癫癎8q24 l 部分性发作：局部开始 1、

6、单纯性：无意识障碍 1） 运动性发作 2）躯体感觉和特殊感觉发作（视、听、嗅、味、前 庭平衡觉） 3）自主神经症状性发作 4）精神症状性发作 2、 复杂性：伴意识障碍，自动症 3、 继发泛化 l全面性发作 1、失神发作：典型失神、不典型失神 2、强直发作 3、阵挛发作 4、强直-阵挛发作 5、肌阵挛发作 6、失张力发作 l不能分类的癫癎发作 根据起病年龄、家族史、发作特征、 其他神经系统表现或其他系统的症状 体征、EEG、影像学表现进行分类。 1、与部位有关 特发性：儿童良性中央回-颞区棘波癫癎 儿童良性枕叶癫癎 原发性阅读癫癎 症状性：额叶癫癎 顶叶癫癎 颞叶癫癎 枕叶癫癎 持续性部分性癫癎

7、 有特殊诱导模式的症状性癫癎 隐源性 2、全身性癫癎 特发性： 新生儿良性惊厥 家族性新生儿良性惊厥 儿童失神癫癎 青少年失神癫癎 青少年肌阵挛癫癎 婴儿良性肌阵挛癫癎 觉醒时全身性强直-阵挛发作癫癎 其他的全身性特发性癫癎 特殊活动诱导的癫癎 隐源性或症状性： 婴儿痉挛症 Lennox-Gastaut综合症 肌阵挛性-失张力性癫癎 肌阵挛性-失神发作性癫癎 症状性： 无特殊病因 早发性肌阵挛性脑病 伴有暴发抑制的早发性婴儿癫癎性脑病 其他症状性全身性发作 特殊综合症 其他疾病状态下的癫癎发作 3、不能分类的癫癎或癫癎综合症 新生儿癫癎 婴儿重症肌阵挛性癫癎 获得性癫癎性失语（Landau-K

8、leffner） 婴儿严重肌阵挛性癫癎 慢波睡眠期伴有持续性棘-慢波的癫癎 其他不能确定的发作 4、特殊的综合症 发热惊厥 孤立性单次发作或孤立性单次癫癎状态 与代谢、内分泌、饮酒、药物、中毒等疾病有关 l部分性发作（Partial seizures） 定义：定义：源于大脑半球局部神经元的异常放电，不 同临床表现 特点：特点： l 在成年期中最常见 l 癎性放电起源于一侧大脑半球 分型：分型： l 单纯部分型 l 复杂部分型 l 部分型发作继发全面性发作 一、部分运动性发作： 指肢体局部抽动，可见于一侧口角、眼睑、 指端，或 偏侧肢体、面部，病灶在对侧 皮层运动区皮层运动区 1、Jackson

9、癫癎： Todd瘫痪 2、旋转性发作 3、姿势性发作 4、发音性发作 二、感觉性发作： 1、体感性发作: 针刺、麻木等，病灶在对侧皮层感觉区皮层感觉区 2、特殊感觉性发作： a、视觉性：视幻觉、闪光，枕叶 b、听觉性：简单幻听，嗡嗡声，颞叶外侧或岛回 c、嗅觉性：焦臭味，额叶眶部杏仁核或岛回 d、眩晕性：眩晕感、漂浮感、下沉感，岛回或顶叶 三、自主神经性发作： l 杏仁核或岛回、丘脑、扣带回 l 烦渴、欲排尿感、出汗、皮肤发红、 呕吐、腹痛 四、精神性发作： l 遗忘症，海马； l 情感异常，扣带回； l 错觉或幻觉，海马后部或颞枕部 特殊感觉性发作、自主神经发特殊感觉性发作、自主神经发 作、

10、精神性发作作、精神性发作 精神运动性发作精神运动性发作（因多有精神症状） l颞叶癫癎（病灶多在颞叶） l仅意识障碍 l意识障碍伴自动症 l意识障碍与运动症状 突然瞪目不动，机械重复原来动作， 或出现反复吸吮、咀嚼、清喉、搓手、 解扣、摸索等 自动症：自动症： lEEG由局灶放电快速发展为弥漫异常 l事后可回忆起的部分发作即为先兆先兆（常 提示发病部位） 癎性放电源于双侧双侧大脑半球（根据最初 出现的临床及EEG改变提示大脑半球同时同时 被激活） 1、全面性强直-阵挛发作（generalized tonic-clonic seizure，GTCS），即 大发作（grand mal），可分为三期：

11、 强直期强直期、阵挛期阵挛期、发作后期发作后期 强直期： 突然意识丧失，跌倒在地，双眼上窜， 发出叫声，全身肌肉呈持续性收缩，持 续10-20秒，伴以震颤。 阵挛期： 肢体震颤幅度渐加大，并延及全身变为 间歇性肌肉收缩，进入阵挛期，并持续1 分钟左右。以上两期可有自主神经征象. 发作后期： 最后一次阵挛后，抽搐突然终止。从此 后呼吸、心率、瞳孔、意识逐渐恢复， 约经历5-10分钟。 2、强直性发作： EEG示低波幅快活动或为暴发多棘波 3、阵挛性发作： 婴幼儿，全身肌肉反复阵挛性抽搐，意识障碍 EEG示快活动、慢波及不规则棘-慢波 4、失神发作(absence seizure)： 1）典型失神

12、发作，即小发作： 短暂的意识中断，持续3-15秒钟， EEG表现为3 3HZHZ棘棘- -慢波慢波或多棘-慢波。 2）不典型失神发作： 时间长，伴有自动症或肌张力丧失， EEG表现为不规则的棘-慢波或尖-慢波，背景活动异常 5、肌阵挛发作: l 快速、短暂、触电样肌肉收缩 l 声、光可诱发，晨醒或刚入睡时易发 l 可见于任何年龄 l EEG：多棘-慢波和多棘波 6、失张力发作： l 肌张力突然丧失 l 垂颈（点头）、张口、肢体下垂、猝倒发作 l 数秒至1分钟，有或无意识障碍 l EEG：多棘-慢波或低电位活动 1、儿童良性中央回-颞区棘波癫癎（BECCT） l 15%-25%，3-13起病 l

13、 一侧面、舌抽动，可涉及同侧肢体 l 睡眠中发作，频率少 l EEG示一侧或两侧交替出现的中央回-颞区棘波 l 预后好，青春期前完全缓解 2、儿童良性枕叶癫癎 l 1-14岁 l 视觉症状：黑矇、视幻觉或错觉（视物变小） l 偏侧阵挛性抽搐，偶有大发作，发作后头痛 l EEG示枕区和后颞高幅棘波或尖波，闭目出现，睁眼消失 l 预后好 l 卡马西平和丙戊酸钠 3、West综合症：婴儿痉挛症 l 1岁内发病 l 点头样痉挛，屈颈、弯腰动作，可涉及四肢 l 三联征 l EEG示高峰节律紊乱 l 预后差，精神发育迟滞和神经体征 4、Lennox-Gastaut综合症 l 学龄前起病，智能发育障碍 l

14、多种发作形式：强直、失张力发作、肌阵挛发作、 非典型失神、全身强直-阵挛发作等 l EEG示背景活动异常，1.5-2.5Hz棘-慢波或尖-慢波 l 三大特征：精神发育迟滞、EEG示1.5-2.5Hz棘-慢 波或尖-慢波、睡眠中10HZ的快节律 l 抗癎药物较难控制，预后不佳 诊断应解决的问题诊断应解决的问题 1.是否癫痫？是否癫痫？ 2.何种发作形式的癫痫？何种发作形式的癫痫？ 3.病因是什么？病因是什么？ 癫痫性发作与非癫痫性发作鉴别癫痫性发作与非癫痫性发作鉴别 有否诱因有否诱因 发作类型发作类型 部分性发作（起源部位）部分性发作（起源部位）全面性发作全面性发作 原发性原发性隐原性隐原性症状

15、性症状性原发性原发性隐原性隐原性症状性症状性 有否病因有否病因有否病因有否病因 一、一、确定是否癫痫：确定是否癫痫： 特征：特征：脑电图上癎样放电脑电图上癎样放电和和癫癎临床发作癫癎临床发作 病史病史是诊断癫癎的主要依据。是诊断癫癎的主要依据。 临床表现、发作过程、先兆、触发因素、发作 频率、合并疾病、过去史、个人史、家族史、 服药史 EEG发现癎样放电（EEG、AEEG、VEEG） l是癲癎诊断最常用的一种辅助检查方法 l癎样放电癎样放电：尖波、棘波、尖-慢波或棘- 慢波等 l不同类型癫癎脑电图不同表现 l间歇期阳性率50%以上 l提高阳性率的方法:睡眠 AEEG 70%80% 、 VEEG

16、 l少数病人可多次EEG检查却始终正常 l1%3%正常成年人也可记录到癎样放电 l不能仅依据有无间歇期脑电异常来确定或 否定癲癎的诊断 1、假性癫癎发作： 即癔症性发作，有时难以鉴别。与癫癎发作的 鉴别点： （可与癫癎发作并存，脑电监测系统可以鉴别） 2、晕厥： 1）为脑血流灌注短暂全面降低，缺氧所致意识意识 瞬时瞬时丧失，跌倒，数秒到1分钟 2）血管运动失调或心血管疾病引起，先兆 3）有导致颅内缺氧的诱因诱因:疼痛、情绪激动、用力、奔 跑、胸内压的突然增高 4）有迷走张力迷走张力增高的表现：面色苍白、出汗、脉搏细 微 5）EEG和ECG可辅助鉴别 3、偏头痛： 视觉先兆和肢体感觉异常要与部分

17、性发作鉴别 1）先兆时间长 2）头痛发作，程度重，恶心、呕吐 3）头痛发作史，偏头痛家族史 4、TIA 为脑局部血流灌注不足导致短暂性功能障碍 1）肢体瘫痪或感觉障碍，一过性 2）中老年多发 3）伴有高血压、高血脂、脑血管疾病病史 4）EEG 5、发作性睡病：极少见 四联症：突发的不可抑制的睡眠 睡眠瘫痪 入睡前幻觉 猝倒 6、低血糖 二、二、确定癫痫的发作类型和综合征：确定癫痫的发作类型和综合征： 1、发作类型诊断：临床表现+脑电图发现 2、癲癎和癲癎综合征诊断：疾病诊断 病因、病理、预后、转归等 三、三、确定癫痫的病因：确定癫痫的病因： 1、生化检查 2、神经影像学检查 CT或MRI DS

18、A PET SPECT MEG fMR 一一. .教育和社会照料：教育和社会照料： 1 1、正确的认识、正确的认识 2 2、生活规律，避免诱因、生活规律，避免诱因 3 3、防止意外、防止意外 4 4、融入社会、融入社会 二二. .病因治疗病因治疗 三三. .药物治疗：药物治疗： 治疗的目标：无发作、提高生活质量 1、药物治疗的一般原则 1）确定是否用药 首次发作在查清病因前不宜过早用药 半年2次或以上者需服药 2）正确选择药物 根据发作类型选择AEDs 全面性-VPA 部分性-CBZ 1、药物治疗的一般原则 3）药物的用法 从小剂量开始，缓慢增量至最大程度控制发作无 不良反应或反应很轻的最低有

19、效剂量 4）严密观察药物不良反应 5）尽量单药治疗 1、药物治疗的一般原则 6）合理的多药治疗 一种药物不能控制发作或出现严重不良反 应，可换用或合用第二种AEDs。 注意： a、避免药理作用相同的药物，如苯巴比妥和扑癎酮， 氯硝西泮和地西泮等不宜联合使用 b、避免相同不良反应的药物合用 c、一般不超过3种 1、药物治疗的一般原则 7）合理决定减药和停药 增减药物：增药适当的快，减药一定慢 停药：须在完全控制35年后才考虑停 药，停药的过程须1-2年 换药：当新药达有效血药浓度后减旧药。 1)抗癫癎药物的种类 2)抗癫癎药物的选择 2)抗癫癎药物的选择 3)抗癫癎药物的不良反应 3)抗癫癎药物

20、的不良反应 四四. .单次发作时处理单次发作时处理 1 1）防止跌伤和碰伤）防止跌伤和碰伤 2）发作期使病人平卧，松 开衣领，头转向一 侧，用纱布包裹压舌板放于上下臼齿之间，取下 假牙，吸氧、吸痰 3）不需特殊处理 五五. .手术治疗 1、适应征： 难治性癫癎（治疗时间2年，血药浓度居正常范 围，发作4次/月） 其中难治性部分性发作最适合 2、手术方式多样： 可切除癫癎病理灶或致癎灶 1、6080%完全控制 2、特发性癫癎易控制 3、症状性癫癎：发病早、病程长、发作频 繁、形式多样、伴神经系统阳性体征及 脑电图背景活动明显异常者预后差 l 指一次癫癎发作持续持续3030分钟分钟以上，或连续多次

21、发作连续多次发作、 发作间期意识或神经功能未恢复至通常水平发作间期意识或神经功能未恢复至通常水平 lGTCSGTCS发作持续时间超过发作持续时间超过5 5分钟分钟 l 任何类型癫癎均可出现持续状态（但通常指GTCS持 续状态） l 停药不当或不规则用药最常见 l 癫痫状态是内科常见的急症，若不及时治疗可因高 热、循环衰竭或神经元兴奋性毒性损伤导致永久性 脑损害，致残率和死亡率很高。 惊厥性癫痫状态惊厥性癫痫状态 非惊厥性癫痫状态非惊厥性癫痫状态 全面性全面性 全身性（失神状态）全身性（失神状态） 强直阵挛性发作 其他（阵挛性、肌阵挛性、强直性） 部分性部分性 部分性部分性 单纯部分性运动发作

22、复杂部分性 持续部分性癫痫状态 单纯部分性 感觉性 1 1、癫癎持续状态一般处理、癫癎持续状态一般处理 1）对症处理： 加强气道管理：保持通畅 防治脑水肿 支持生命体征，心电监护 2）建立静脉通道 3）预防并发症：抗感染 2、药物控制： 安定（安定（diazepam, diazepam, 地西泮）地西泮）：是成人或儿童各型癫痫状态有效的首 选药。成人剂量1020mg；儿童0.30.5mg/kg。 1-2分钟达高峰， 20分钟代谢一半。如15min后复发可重复给药，或用地西泮100 200mg溶于5葡萄糖盐水中，于12小时内缓慢静脉滴注。 苯妥英钠：苯妥英钠：起效慢，作用时间长。此药不影响意识，不抑制呼吸， 可以安定联合用药。成人剂量1020mg/kg，儿童18mg/kg，静注速 度不超过50mg/min。静滴需1小时才达最高浓度，故需与起效快速 的安定合用。有心功能不全、心律失常、冠心病及高龄者宜慎用或 不用。 1010水合氯醛水合氯醛：成人2530ml, 小儿0.50.8ml/kg, 加等量植物油 保留灌肠。 。 2、药物控制： l 异戊巴比妥钠异戊巴比