残疾人证需要填写表格

1、中华人民共和国残疾人证申请表省（自治区、直辖市）市（地）县（市、区）姓名性别民族婚否申出生年月籍贯文化程度请人身份证号贴照片处（2 寸近照）基本现 住 址情况邮编联系电话户口类别1. 农业2.非农业监姓名与其关系护人联系电话工作工作单位职业工种信息单位性质是否福利企业1.是2.否证件申请类型1.新申请2.换领申请3 补办申请.备注：1、 表中文字请用正楷填写，字迹要清楚。2、 附 2 寸彩色近照2 张，交所属残联办理。3、 新申请领证必须到指定评评残机构进行残疾类别和等级评定4、 智力残疾未成年人必须填写监护人。5、 办证时连同本人身份证复印件一并上交残联。中华人民共和国残疾评定表申请人姓名申

2、请人身份证残疾类别1.视力残疾2. 听力残疾3. 言语残疾残疾等级致残主要原因（不超过两项）1.一级1.遗传、先天异常或发育障碍5.角膜病弱视原因不明9.13.2.二级2.白内障视神经病变10.外伤6.3.三级3.青光眼视网膜、色素膜病变11.中毒7.4.四级4.沙眼屈光不正其他8.12.矫正视力：右眼左眼视野：右眼左眼1.一级1.遗传5.全身性疾病9.新生儿窒息13.噪声和爆震2.二级2.母孕期病毒感染6.中耳炎10.高胆红素血症14. 其他3.三级3.传染性疾病老年性耳聋11.药物中毒7.15.原因不明4.四级4.自身免疫缺陷性疾病8.早产和低体重12. 创伤或意外伤害测试耳0.51.02

3、.04.0kHz平均听力损失：1. 90dB HL2. 80dB HL 3. 60dB HL4. 40dB HL右耳dB HL5.待诊左耳dB HL伴随言语能力情况：无听觉言语功能基本无听觉言语功能1.2.本底噪音：（ A）3.听觉言语交流障碍4.有一定的听觉言语功能dB1.唐氏综合症7. 脑梗死13.帕金森氏病19. 癫痫2.脑性瘫痪8.脑出血多发性硬化中毒1.一级14.20. CO3.新生儿病理性黄疸9.脑炎脊髓侧索硬化21.其他2.二级15.4.早产、低体重和过期10. 脑囊虫病16.脑外伤22.原因不明3.三级 产喉、舌疾病术后17.产伤4.四级11.5.腭裂听力障碍18.孤独症12.

4、6. 智力低下障碍类别：1.失语 2.运动性构音障碍3.器官结构异常所致的构音障碍4.发声障碍5. 儿童言语发育迟滞6.听力障碍所致的语言障碍7.口吃语音清晰度：1. 10%2. 25% 3. 45% 4. 65%言语能力：1.不会说话或虽能说，说不出2. 只会说几个单词或连贯说话很困难3. 只会讲少数短句短语或连贯说话困难4.初步对话，词少，不流畅5.基本上能交谈，不太清楚6.说话正常，声调尚佳7. 其他周围血管疾病13.交通事故中毒1.脑性瘫痪7.19.1.一级2.发育畸形肿瘤脊髓损伤其他8.14.20.2.二级3.侏儒症骨关节病15.脑外伤21.原因不明9.3.三级4.其他先天性或发育障

5、碍10. 地方病16.其他外伤脊髓疾病17.结核性感染4.四级5.脊髓灰质炎11.工伤化脓性感染6.脑血管疾病12.18.肢体残疾一级：1.四肢瘫2.截瘫3.偏瘫4. 单全上肢和双小腿缺失5. 单全下肢和双前臂缺失6. 双上臂和单大腿（或单小腿）缺失7. 双全上肢或双全下肢缺失8.四肢在不同部位缺失9.双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍肢体残疾二级：4. 肢体偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能2. 双上臂或双前臂缺失双大腿缺失4. 单全上肢和单大腿缺失1.3.残疾单全下肢和单上臂缺失6.三肢在不同部位缺失（除外一级中的情况）7.二肢功能重度障碍或三肢功能中度障5.碍肢体残疾三级：1.双小腿缺失2

6、. 单前臂及其以上缺失3.单大腿及其以上缺失4. 双手拇指或双手拇指以外其他手指全缺失5.二肢在不同部位缺失（除外二级中的情况）6. 一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍肢体残疾四级：1.单小腿缺失2.双下肢不等长，差距在5 厘米以上（含 5厘米） 3.脊柱强（僵）直4. 脊柱畸形，驼背畸形大于70 度或侧凸大于45 度5.单手拇指以外其他四指全缺失6.单侧拇指全缺失7. 单足跗跖关节以上缺失8. 双足趾完全缺失或失去功能9. 侏儒症（身高不超过 130 厘米的成年人）10.一肢功能中度障碍或两肢功能轻度障碍11. 类似上述的其他肢体功能障碍1.遗传发育畸形7.13.其他外伤1.一级2.脑疾病营

7、养不良8.14.中毒与过敏反应2.二级3.内分泌障碍母孕期外伤及物理伤害9.15.不良社会文化因素3.三级4.惊厥性疾病产伤5. 智力10.16.其他4.四级5.新生儿窒息工伤残疾11.17.原因不明6.早产、低体重和过期产12. 交通事故发展商（ 0-6岁）：1. 25极重度2. 26-39重度3. 40-54中度4. 55-75 轻度智商（ 7 岁以上）：1. 20极重度2. 20-34重度3. 35-49中度4. 50-69 轻度适应性行为：极重度缺陷2.重度缺陷3.中度缺陷4.轻度缺陷1.1.痴呆分裂情感性障碍11.人格障碍1.一级6.2.其它器质性精神障碍7.其它精神病性障碍12.孤独症2.二级3.使用精神活性物质所致的障碍8.心境障碍癫痫3.13.6. 精神3.三级4.精神分裂症神经症性障碍其他4.四级9.14.残疾5.妄想性障碍行为综合征原因不明10.15.WHO-DASII 分值：级别：1. 一级， 116 分2. 二级， 106-115 分3. 三级，