超声引导下增强型三向瓣膜式PICC置管维护

1、超声引导下增强型三向瓣膜式PICC置管日期： 操作者： 考核者：评估V/X备注置管前评估1观察病人皮肤及浅表静脉情况2观察病人的心理反应3向病人解释留置PICC的目的、方法、置管过程及置管后应注意的事项4获得医嘱及X线检查单5签署知情告知书6与病人交流，嘱病人排尿、排便操作前准备1环境清洁，光线充足，保证病人舒适，安全2洗手，戴口罩1Groshong PICC套件、1个赛丁格穿刺套件1个、SiteRite 超声系统1台及相关附件2无菌物品：无菌生理盐水、20ml注射器2-3支、2%利多卡因1支、1ml注射器1支、MC100恒压分隔膜输液接头(以下简称MC100)1个3PICC穿刺包（纸尺1条、

2、垫巾1块、压脉带1根、无菌手术衣1件、治疗巾1块、孔巾1块、大治疗单1块、无菌手套2副、镊子2把、直剪1把、纱布6块、大棉球10个、弯盘3个、10*12透明敷料、无菌胶布2块）4其他必需品：基础治疗盘（含碘剂、75%酒精）、止血带、胶布、模拟血管、砂轮1个5根据需要准备：弹力绷带操作步骤 1摆体位，病人平卧、半卧位、坐位，术侧手臂外展90度。暴露穿刺区域，根据病情，病人可戴口罩、帽子2扎上止血带，涂抹超声耦合剂，用SiteRite 超声系统查看双侧上臂，选择最适于置管的血管2 正确使用探头：将超声探头垂直于血管放置（拇指和食指握紧探头，小鱼际肌和探头均平放轻贴于模拟血管，使探头与模拟血管垂直）

3、 握探头力度：以血管成圆形为合适，如果变为椭圆形提示用力过大。 使静脉血管的前后壁都清晰显像，避免选择硬化和有血栓的静脉 如果可能的话，尽量选择病人非利手一侧进行穿刺。 避免在有可能发生侧支循环的肢体穿刺（比可能会发生淋巴水肿和静脉堵塞的肢体。） 选择肘部以上穿刺，避免日后肘部活动影响导管使用选择静脉及穿刺点 ： 根据病人的静脉情况，首选贵要静脉；其次为肱静脉，最后为头静脉 穿刺点的选择：上臂肘上 松开止血带3测量定位：洗消手；打开PICC置管包，夹层取出防水垫巾置于患者手臂下，取纸质尺子，测量置管长度及臂围 上腔静脉测量法：从预穿刺点沿静脉走向到右胸锁关节再向下至第三肋间隙 测臂围：肘窝以上

4、10cm处（患儿5cm） 记录4建立无菌区： 免洗消毒液洗手，夹层处取出第一副无菌手套 打开PICC置管包最后一层，完全打开置管包， 取出消毒盘，并将无菌隔离衣、第二副手套至于置管包内边缘5穿刺点的消毒： 助手协助抬高患者置管侧手臂，以穿刺点为中心环形消毒，先75%酒精3遍（顺、逆及顺时针）直径20cm 75%酒精待干后，再用碘剂消毒3遍（方法及范围同酒精），待干 铺治疗巾与患者臂下，放无菌止血带6脱手套，洗消手。穿无菌手术衣，更换第二副无菌手套，助手协助冲洗无菌手套后用干纱布擦干7铺大治疗单及孔巾，保证无菌区足够大 8助手按无菌原则投递Groshong PICC套件、赛丁格穿刺套件、注射器2

5、支、MC100等到无菌区内。20ml注射器抽吸满生理盐水，1ml注射器抽吸2%利多卡因9按无菌原则打开Groshong PICC穿刺套件 预冲PICC导管，注意观察导管的完整性(适度揉搓瓣膜口) 再预冲连接器、减压套筒、MC100接头 最后润洗导管外部，令导管浸泡于生理盐水当中 将赛丁格套件按照穿刺顺序摆放整齐。去掉导引导丝的前端的浅蓝色外套帽，拉出部分导引导丝，使其外露长度比穿刺针长2cm(约等于导丝前段柔软部分)10超声准备及静脉穿刺： 将超声探头放在支架上，涂抹一层无菌耦合剂 为超声探头套上无菌罩4注意：市售探头无菌罩含有乳胶，天然乳胶有可能引起病人过敏反应：H 使用插管套装里的无菌耦合

6、剂涂抹在超声探头上H 确保套袖已经卷起H 将套袖套在探头上，注意不要把耦合剂抹去H 将探头和电缆套入套袖H 将耦合剂与套袖充分贴合，不要有气泡H 使用松紧带固定套袖H 隔着套袖在探头上再涂抹一层耦合剂扎止血带：在上臂扎止血带，使静脉充盈，嘱病人握拳 将导针架安装到探头上（徒手穿刺则不需要）5 H 根据血管中心深度选择导针架为最佳，（注：若血管中心不在标准刻度上，则宁浅勿深，安装好导针架后可将探头前后稍倾斜而调节进针深浅度。）H 将导针架大头推至导针架上，使其咬合在导针架的沟槽上 将针尖斜面垂直于探头，放入导针架，将针稍退回，使其不要超过导针架 将探头放在手臂上，使导针架贴紧皮肤 将探头垂直于目

7、标血管，并使其显像于超声仪屏幕上，将血管移至屏幕中心的圆点标记上穿刺针行血管穿刺：穿刺针斜面朝上，将探头垂直于模拟血管，将血管移至屏幕中心标记线上；眼睛看着超声屏幕，一边用手缓慢穿刺，当针触到目标血管时，可以在屏幕上看到针尖挤压血管上璧，一旦针尖刺破血管，血管壁会恢复到原来的状态。观察回血，良好的回血为均匀往外一滴滴冒。注意：观察回血的性质非常重要，这有助于判断是否准确刺入静脉而非动脉，比如血液的颜色和是否有搏动式血流，这些特征即便是在低血压的病人身上也非常容易判断递送导丝：.固定好导丝前端避免晃动（注：将导丝头段轻触左手手背），将预外露部分导丝递送进穿刺针，并固定。.固定好穿刺针，将探头往后

8、倾倒，使穿刺针与导针架分离。.将穿刺针连同导丝放平，松止血带。.取下导丝圆盘保护套均匀递送导丝，直至体外保留10-15厘米，将穿刺针缓慢撤出，只留下导丝在血管中12穿刺点处局部麻醉，以2%利多卡因0.10.2ml皮内注射13扩皮刀沿导丝上方做皮肤切开以扩大穿刺部位，注意不能切割刀导丝14放置微插管鞘：.将导丝末端放于左手食指指腹，沿导丝送入插管鞘将微插管鞘沿着血管走形方向边旋转插管鞘边用力持续向前推进，使插管鞘完全进入血管内。15撤出导丝：方法1. 拧开插管鞘上的锁扣，分离扩张器、插管鞘，同时将扩张器和导丝一起拔出，检查导丝的完整性方法2. 将导丝回纳到导丝圆盘内，观察回血（若未见回血，可接注

9、射器回抽），再拧开插管鞘上的锁扣，分离扩张器、插管鞘16置入导管： 左手按压插管鞘末端处上方的静脉止血，大拇指置于插管鞘开口处 将导管自插管鞘内缓慢、短距离、匀速置入 导管进入约10cm时，嘱病人将头转向静脉穿刺侧，并低头使下颌贴近肩部，以防止导管误入颈静脉17撤出插管鞘：沿插管鞘继续置入PICC导管至插管长度后，从血管内撤出插管鞘，远离穿刺口后撕裂插管鞘，并校对插管长度18使用SiteRite 超声系统查看置管侧颈内静脉以排除导管颈内静脉异位19撤出支撑导丝： 将导管与支撑导丝的金属柄分离 缓慢平直撤出支撑导丝 再从导管上撤出插管鞘20修剪导管长度： 清洁导管上血渍 至少保留体外导管5cm，

10、用无菌直剪与导管保持直角（90）剪断导管，注意不要剪出斜面或毛碴，(导管的最后1cm一定要剪掉，否则导管与连接器固定不牢)21安装连接器： 将减压套筒安装到导管上 再将导管连接到连接器翼形部分的金属柄上，注意一定要推进到底，导管不能起摺 最后沿直线将翼形部分的倒勾和减压套筒上的沟槽对齐，锁定两部分22抽回血及冲封管 抽回血，在透明延长管处见到回血即可 20ml无菌生理盐水脉冲方式冲管，正压封管23安装MC100接头24撤孔巾，清理干净穿刺点及周围皮肤的血渍25思乐扣固定法： 用酒精清洁穿刺点以外的周围皮肤，待干 涂抹皮肤保护剂，待干15秒 按思乐扣上箭头所示方向（箭头应指向穿刺点）摆放思乐扣

11、将导管安装思乐扣的立柱上，锁定纽扣 依次撕除思乐扣的背胶纸，将思乐扣贴在皮肤上 穿刺点上方放置小方纱，10*12cm透明敷料无张力粘贴，透明敷料应完全覆盖住思乐扣 胶带蝶型交叉固定贴膜下缘，再以胶带横向固定 胶带横向固定延长管26 整理用物，脱手套 在胶布上注明穿刺者姓名、穿刺日期和时间 根据需要弹力绷带包扎 协助病人活动手臂27再次查对，向病人交代有关注意事项处理用物，六步法洗手28X线检查：X线拍片确定导管尖端位置并记录检查结果29填写PICC长期护理手册 记录置入导管的长度、胸片位置 导管的型号、规格、批号 所穿刺的静脉名称、臂围 穿刺过程描述是否顺利、病人任何不适的主诉等30向病人或家

12、属解释日常护理要点并确认增强型三向瓣膜式PICC维护日期： 操作者： 考核者：操作程序评估V/X备注用物准备 无菌物品； PICC换药包1个、10ml以上注射器2副、思乐扣1个、MC100接头1个封管液；生理盐水1袋75%酒精、无菌棉棒其他：治疗盘1个、免洗消毒液1瓶、污物桶1个、锐器盒1个操作流程洗手、戴口罩查对PICC维护记录单及维护手册查对各项无菌物品查对床号、姓名，解释打开换药包 在穿刺肢体下放垫巾测量臂围揭开固定输液接头的胶布 去除胶痕清洁皮肤手消毒抽取20ml生理盐水注射液，排气；安装MC100接头，连接时需插入MC100并顺时针旋转1/4圈或者直到摩擦力将两者连接紧密。排气、预冲

13、MC100备用卸下旧MC100接头后手消毒并带手套在连接新的MC100和导管时 ，需消毒导管接口处，酒精棉片包裹消毒导管接头用力多方位擦拭15秒宜抽回血评估导管冲洗导管：将备用的带有MC100的注射器，连接导管，使两者连接紧密。用脉冲方式冲洗导管封管（边推边拔） 封管结束后需要断开MC100和注射器连接时，先握住MC100，然后逆时针旋转注射器，直到松动。脱手套去除原有透明敷料“0”度角平行撕拉，一手拇指轻压穿刺点，自下而上去除原有透明敷料观察穿刺点有无异常手消毒将思乐扣投递在PICC换药包内放置戴手套思乐扣卸除法：1.分离：轻轻打开锁扣，从锁扣上移开导管2.浸润：用酒精棉片浸润、溶解思乐扣下方的粘合剂，直至将思乐扣从皮肤上移开。酒精脱脂、消毒：打开酒精棉棒包待用，左手持纱布覆