60周岁以上农村籍退役士兵信息采集表_第1页
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1、附件 60周岁以上农村籍退役士兵信息采集表522729行政区划代码： 填表单位：01姓 名02性别1男2女03民族照片04身份证号码05出生日期 年 月 日06退役证件号07户口类别1农村2城镇08户口簿上住址： 省 市 县（区） 09实际居住地址： 省 市 县（区） 10入伍时间年 月 日11退役时间年 月 日12服义务兵役起止时间：自 年 月 日至 年 月 日 13所服义务兵役折算年限 年 14服役部队名称（番号）15服役部队代号16健康状况： 1良好 2一般 3差17生活状况：1良好 2一般 3差18婚姻状况： 1未婚 2已婚 3离异4丧偶19就业情况：1在职 2不在职20家庭情况：家庭

2、人口 人，其中，18岁（含）以下 人 60岁（含）以上 人21医疗保障方式：1新型农村合作医疗2城镇居民基本医疗保险3城镇职工基本医疗保险4商业保险5无22养老保障方式：1新型农村养老保险2城镇居民养老保险3城镇职工基本养老保险4商业保险5无23住房情况：房屋性质1自有2承租3寄住房屋面积： ，房屋间数： 间是否危房1是2否24是否属于孤老：是否25劳动能力：1具备 2部分丧失 3完全丧失26是否具有其他优抚对象身份：是否27如第26项选择“是”，请选填以下项目：残疾军人伤残公务员伤残人民警察伤残民兵民工烈属因公牺牲军人遗属病故军人遗属在乡老复员军人带病回乡退伍军人参战退役人员参试退役人员28是否享受低保待遇:是否29是否享受五保待遇：是否30联系电话31身份认定依据：1个人档案 2退伍证件 3

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