重症手足口病的死亡预警信号2016

1、重症手足口病的死亡重症手足口病的死亡預預警信号警信号华山北院宝山分院儿科华山北院宝山分院儿科 倪世宏倪世宏概概 况况 手足口病手足口病（Hand, Foot, and Mouth Disease, HFMD）是一组肠道病毒（主要包括柯萨奇病毒是一组肠道病毒（主要包括柯萨奇病毒A16型和肠道病毒型和肠道病毒71型）引起的以发热和手足口部皮疹为特征的儿童急性传染病。型）引起的以发热和手足口部皮疹为特征的儿童急性传染病。如果出现神经系统受累、呼吸和循环功能障碍等表现称为重如果出现神经系统受累、呼吸和循环功能障碍等表现称为重症手足口病，死亡率极高。由于重症症手足口病，死亡率极高。由于重症HFMD病情变

2、化迅速，病情变化迅速，难以把握，如果不能对临床分期的症状和体征细致入微的观难以把握，如果不能对临床分期的症状和体征细致入微的观察和及时处理，常常错过最佳治疗时间窗导致患儿死亡。察和及时处理，常常错过最佳治疗时间窗导致患儿死亡。重症重症HFMD的主要病原体及流行情况的主要病原体及流行情况2008 年以来手足口病成为中国丙类传染病中发病数和死亡年以来手足口病成为中国丙类传染病中发病数和死亡数最高的疾病，统计数最高的疾病，统计 2008 至至 2012年手足口病死亡病例发年手足口病死亡病例发病至死亡时间中位数为病至死亡时间中位数为 3.5d，死亡病例中肠道病毒，死亡病例中肠道病毒 71 型型 （ E

3、V71 ）检出率）检出率 93. 7% （1 617/1 737）。）。EV71被认为被认为是继脊髓灰质炎病毒后最值得重视的嗜神经性肠道病毒感是继脊髓灰质炎病毒后最值得重视的嗜神经性肠道病毒感染后的病例在短时间内可出现显著的神经精神症状及体征，染后的病例在短时间内可出现显著的神经精神症状及体征， 或神经源性肺水肿等严重并发症，或神经源性肺水肿等严重并发症， 甚至死亡。近甚至死亡。近10余年，余年， EV71 在亚太地区蔓延流行在亚太地区蔓延流行。重症重症HFMD的主要病原体及流行情况的主要病原体及流行情况 EV71是嗜神经性肠道病毒，研究表明是嗜神经性肠道病毒，研究表明EV71感染病例感染病例

4、死亡原因为脑干器质性破坏，导致脑干功能衰竭，且尸体死亡原因为脑干器质性破坏，导致脑干功能衰竭，且尸体解剖未见其他脏器的炎症、出血（肺出血除外）、坏死等解剖未见其他脏器的炎症、出血（肺出血除外）、坏死等病理改变。国内外研究证实，脑干是病理改变。国内外研究证实，脑干是EV71主要的攻击靶点。主要的攻击靶点。2011专家共识也指出，重症手足口病多由专家共识也指出，重症手足口病多由EV71感染引起，感染引起，病情凶险，病死率高。病情凶险，病死率高。临床临床表现表现分期分期第第1期期（足口出疹期）（足口出疹期） 主要主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹(斑丘疹、斑

5、丘疹、丘疹、小疱疹丘疹、小疱疹)，可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部，可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。此期病例属于手足口病普通病例。绝大多数病例在此期痊此期病例属于手足口病普通病例。绝大多数病例在此期痊愈。愈。临床临床表现分期表现分期第第2期期（神经系统受累期）（神经系统受累期）少数少数EV71感染病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病感染病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程程15 d内，表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦内，表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖

6、动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征。脑脊液检查为脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征。脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变。脑脊髓无菌性脑膜炎改变。脑脊髓CT扫描可无阳性发现，扫描可无阳性发现，MRI检检查可见异常。此期病例属于手足口病重症病例重型，大多查可见异常。此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数病例可痊愈。数病例可痊愈。临床临床表现分期表现分期第第3期期（肺功能衰竭（肺功能衰竭前期）前期）多发生在病程多发生在病程5 d内。本期病例表现为心率、呼吸增快，出内。本期病例表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮

7、肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高外周冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高外周血白细胞血白细胞(WBC)升高心脏射血分数可异常。此期病例属升高心脏射血分数可异常。此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治于手足口病重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键疗，是降低病死率的关键。临床临床表现分期表现分期第第4期期（肺功能衰竭期（肺功能衰竭期)）病情继续发展会出现心肺功能衰竭可能与脑干脑炎所病情继续发展会出现心肺功能衰竭可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关。多发生在病程致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关。多发生在病程5 d内。年龄以内

8、。年龄以03岁为主。临床表现为心动过速岁为主。临床表现为心动过速(个别患儿心个别患儿心动过缓动过缓)，呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液，呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。亦有病例以严重脑功能衰竭为体，持续血压降低或休克。亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现。肺水肿不明显。出现频繁抽搐、严重意识障碍主要表现。肺水肿不明显。出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。此期病例属于手足口病重症病及中枢性呼吸循环衰竭等。此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死率较高例危重型，病死率较高。临床临床表现分期表现分期第第5期期（恢复期）（恢复期） 体温体温逐渐恢

9、复正常。对血管活性药物的依赖逐渐减少，逐渐恢复正常。对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状。系统后遗症状。 EV71感染重症病例诊疗关键在于及时准确地甄别确认感染重症病例诊疗关键在于及时准确地甄别确认第第2期、第期、第3期期。EV71感染重症感染重症病例地甄别病例地甄别下列下列指标提示可能发展为重症病例危重型指标提示可能发展为重症病例危重型：1.持续持续高热高热体温体温(腋温腋温)大于大于39，常规退热效果不佳。，常规退热效果不佳。2.神经系统神经系统表现表现现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动

10、、无力、站立或坐立现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等，极个别病例出现食欲亢进。不稳等，极个别病例出现食欲亢进。3.呼吸呼吸异常异常呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过3040次次/min(按年龄按年龄)，需警惕神经源性肺水肿，需警惕神经源性肺水肿。EV71感染重症感染重症病例地甄别病例地甄别下列下列指标提示可能发展为重症病例危重型指标提示可能发展为重症病例危重型：4.循环循环功能障碍功能障碍冷汗、四肢发凉、皮肤花纹。心率增快（冷汗、四肢发凉、皮肤花纹。心率增快（140150次次/min。按年龄）、血压升高、毛

11、细血管再充盈时间延长。按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（2 s）。）。5.外外周血周血WBC计数升高计数升高外周血外周血WBC超过超过15*109/L，除外其他感染因素。，除外其他感染因素。6.血糖血糖升高升高出现应激性高血糖，血糖大于出现应激性高血糖，血糖大于8.3 mmoL/L。对对2011年专家共识的年专家共识的异议异议 经过经过近年重症近年重症HFMD的救治，国内专家共识出了多个的救治，国内专家共识出了多个版本，对早期识别版本，对早期识别EV71感染重症病例产生非常重要的影感染重症病例产生非常重要的影响。但是，我们面临一个事实：急诊总有个别病情变化迅响。但是，我们面临一个事实

12、：急诊总有个别病情变化迅速，甚至措手不及！而且，临床中绝大部分病例的病情并速，甚至措手不及！而且，临床中绝大部分病例的病情并没有按照共识中的分期进行演变，专家共识中的重症病例没有按照共识中的分期进行演变，专家共识中的重症病例的早期临床表现并没有特异性，在临床应用实施困难的早期临床表现并没有特异性，在临床应用实施困难。对对2011年专家共识的年专家共识的异议异议 韦丹韦丹等等2对对14例例EV71死亡病例尸体解剖病例特征与死亡病例尸体解剖病例特征与临床症状、病程特点进行回顾性研究。专家共识中共涉及临床症状、病程特点进行回顾性研究。专家共识中共涉及28个症状和体征，研究的个症状和体征，研究的14例

13、死亡病例中，专家共识中例死亡病例中，专家共识中10个症状和体征未被发现或记录。研究发现从出现神经系个症状和体征未被发现或记录。研究发现从出现神经系统症状到死亡的平均时间为统症状到死亡的平均时间为42.4230.20小时，而相比之小时，而相比之下，从出现基础生命体征异常到死亡平均时间为下，从出现基础生命体征异常到死亡平均时间为6.186.06小时（最短仅小时（最短仅10分钟），两者存在显著性差异！分钟），两者存在显著性差异！也就是，对于也就是，对于EV71引起的重症引起的重症HFMD来说，神经系统症来说，神经系统症状相对于基础生命体征来说，更具有死亡预警作用状相对于基础生命体征来说，更具有死亡预

14、警作用！对对2011年专家共识的年专家共识的异议异议 如果如果仅关注患儿的基础生命体征，而没有早期对有死仅关注患儿的基础生命体征，而没有早期对有死亡预警作用的神经系统体征进行细致入微的观察，极有可亡预警作用的神经系统体征进行细致入微的观察，极有可能导致诊治延误。研究还指出，能导致诊治延误。研究还指出，4期惊厥与期惊厥与2期的抖动、惊期的抖动、惊跳在研究中几乎同时出现，虽然各自的神经定位及其临床跳在研究中几乎同时出现，虽然各自的神经定位及其临床表现不尽相同，但惊厥发作影响因素不单一，应该将其纳表现不尽相同，但惊厥发作影响因素不单一，应该将其纳入专家共识入专家共识2期的观察指标中较为合理。此外，在

15、专家共期的观察指标中较为合理。此外，在专家共识中识中2期有中度意识障碍的嗜睡表述，在期有中度意识障碍的嗜睡表述，在4期有不分程度意期有不分程度意识障碍表述，没有对意识障碍严重程度进行具体分级识障碍表述，没有对意识障碍严重程度进行具体分级。对对2011年专家共识的年专家共识的异议异议 临床临床上，意识障碍有不同程度的表达，如轻度意识障上，意识障碍有不同程度的表达，如轻度意识障碍可表述为意识模糊、疲倦和思睡；中度意识障碍可见嗜碍可表述为意识模糊、疲倦和思睡；中度意识障碍可见嗜睡和谵妄；中度意识障碍表现为昏睡及各种程度的昏迷。睡和谵妄；中度意识障碍表现为昏睡及各种程度的昏迷。因此，建议专家共识中应该

16、对意识障碍进行具体分级并相因此，建议专家共识中应该对意识障碍进行具体分级并相应表述于不同分期中应表述于不同分期中。对对2011年专家共识的年专家共识的异议异议 2011版专家共识中涉及版专家共识中涉及28个症状和体征，主要为基个症状和体征，主要为基础生命指标、非特异性症状体征，以及意识障碍、惊跳、础生命指标、非特异性症状体征，以及意识障碍、惊跳、惊厥等部分神经系统症状体征。然而，由于这些指标在中惊厥等部分神经系统症状体征。然而，由于这些指标在中国临床一线的实际操作中受患儿状态与医疗设备不足等因国临床一线的实际操作中受患儿状态与医疗设备不足等因素而具有局限性。李佩青等素而具有局限性。李佩青等3对

17、对54例例EV71重症病例穷尽重症病例穷尽HFMD及及EV71感染重症病例的感染重症病例的93项症状和体征，发现生项症状和体征，发现生命体征指标出现异常的病例不足命体征指标出现异常的病例不足50%！对对2011年专家共识的年专家共识的异议异议 对于对于重症病例早期发现死亡预警症状和体征显得非常重症病例早期发现死亡预警症状和体征显得非常重要，特别是生命体征外的临床观察指标，以便更全面的重要，特别是生命体征外的临床观察指标，以便更全面的了解疾病进展程度，做好干预准备。他们的研究发现：出了解疾病进展程度，做好干预准备。他们的研究发现：出现超高热、现超高热、 顽固休克、顽固休克、 深昏迷、深昏迷、 超

18、高心率和持续超高超高心率和持续超高血压者，血压者， 神经系统定位主要在延髓和部分下丘脑，神经系统定位主要在延髓和部分下丘脑， 6 h 内死亡；内死亡； 出现眼球共济失调、出现眼球共济失调、 呼吸共济失调、呼吸共济失调、 咽反射咽反射减弱减弱/ 消失、消失、 肺渗出、呼吸节律异常和血压升高者，肺渗出、呼吸节律异常和血压升高者， 神神经系统定位于交感神经、经系统定位于交感神经、 中脑与延髓，中脑与延髓， 12 h 内死亡；内死亡； 出现焦虑不安、出现焦虑不安、 疲倦思睡、疲倦思睡、 肢体抖动、肢体抖动、 惊跳、惊跳、 呕吐呕吐、皮疹皮疹、 发热者，发热者， 距离死亡超过距离死亡超过 24 h。对对2011年专家共识的年专家共识的异议异议 症状和体征在距死亡症状和体征在距死亡 24 h以上出现，以上出现， 可将其作为进可将其作为进入医学观察的补充指标；入医学观察的补充指标； 距死亡距死亡24 h 内出现的症状和体内出现的症状和体征，征， 可作为进入可作为进入 pICU 或高级生命支持预警状