中心药房调配差错分析及防范措施

1、中心药房调配差错分析及防范措施摘要：目的 分析中心药房调剂过程中出现的差错， 降低中心药房调配差错件数为重点 , 防范潜在的医疗风险， 保障医疗安全，从而提高药房工作效率和药学服务水平。方 法 对中心药房发生的常见差错类型进行归纳总结, 分析原因，提出防范措施。结果 通过防范措施的执行，调剂差错 减少，提高服务质量。结论 药学人员在工作中要高度重视 调剂差错问题 ,规范调剂规程 ,才能最大限度地预防差错的发 生。从而减少药品调配的差错件数 ,并不断发现和解决药房存 在的其他问题 ,及时提升药房品质和服务水平。关键词：中心药房 ;调配 ;差错 ;措施 1 方法 住院药房实行单剂量发药 ,实行双人

2、核对制度， 口服药品 除去外包装并分成单剂量 ,调配完成后由医院的护送队再送 到各个病区，再由护送队跟护士核对交接，特别是口服药品 都是除去所有包装裸的摆药杯里，如果不是经常接触药品， 就很难分辨出来。差错就难免发生。最终由护士核对后才发 给患者服， 保障了患者服药的安全。 从 2013 年 2 月 2014 年 2 月 ,将复核时发现的错误进行登记，共 127 例作为中心药房 差错分析的依据。包括自检复核发现的160 例错误 ,共计 287例，进行统计分析，归纳所有差错分为以下10种类：单个品种数量有误；计量错误；同一药品不同剂型（肠溶 片、缓释片、胶囊）；同一药品不同规格（有同厂家不同 规

3、格和不同厂家不同规格）；同一药品同规格不同厂家（按 所标的商品名调配）：药品名称相近（舒血宁、舒肝宁）； 不同药品同剂型、同一厂家包装相似；药位相近（10%氯化钾、10%氯化钠）：医嘱不规范；错位、混淆摆放。2 结果见表 1 。2.1 单个品种数量有误从统计结果看,差错 32 例 ,占11.15%，差错排在第四位。原因有：个别药品名称太长，规 格容易错当成数量。由于分工每2个人负责3个科室的药品调配，每 1 个月轮换调配科室，如妇产科惯用紫杉醇 10mg*5ml, 化疗科用 50mg*10ml, 发了 1 个月的妇产科，下个 月发化疗科时头脑里就一时转不过来。 医嘱单的药品很多 , 视觉错误看

4、串行 ,第 1 行看到第 2 行。2.2计量错误 此类型差错 22 例，占 7.67%，全部为摆口 服药。因住院患者服药的特殊性，一部分药只服常规剂量的1/2片,1/4片，如美托洛尔片 25mg/片，患者常服12.5mg或 6.25mg，如地塞米松片 0.75mg/片，患者常服 4mg,就是5片 （3.75mg）加1/3片（0.25mg）,有的服8mg,这种情况就要求摆 药的工作人员特别仔细查看计算，否则很容易出错。2.3同种药品不同剂型 此类型差错 42 例，占 14.63%排 在第三位， 如二甲双胍肠溶片 0.25g 和二甲双胍缓释片 0.5g， 厄贝沙坦片0.15g和厄贝沙坦分散片 75

5、mg，硝苯地平片10mg 和硝苯地平缓释片 20mg、硝苯地平控释片 30mg,阿司匹林肠 溶片50mg和100mg，这几种口服药摆药量大， 使用频率高， 出差错也多。2.4同种药品不同规格 此种类型差错次数 59例,占 20.56%排在第一位。 为满足临床的需要同种成份有多到 5 个 规格， 由于记忆力有限 ,发生差错的几率大大增加了。 如重组 人粒细胞刺激因子125ug、150ug（有齐鲁和长春两个厂家）、 300ug （有齐鲁和日本两个厂家），白介素，复方氨基酸，脂 肪乳这些药品种规格 4 种以上，每次调配还要注意商品名称 和价格，也大大地增加了调配者的难度。2.5 同一药品同规格不同厂

6、家此类型发生差错次数56例,占 19.51%排在第二位。 每次调配都要注意商品名和价格来区 分，如重组人粒细胞刺激因子150ug（有齐鲁和长春两个厂家），目前电脑打的治疗单没有生产厂家显示,只能通过规格或商品名来区分。2.6药品名称相近差错次数为34例,占 11.85%.西药品种繁多 ,数量极大 ,同名异药 ,同药异名 ,药名仅一字之差很多。如 舒血宁2ml、舒肝宁2ml、丹参10ml、丹红10ml。如记忆不 熟,似是而非 ,则引起调配差错。2.7 不同药品同剂型、同一厂家包装相似 发生差错次数 18例,占 6.27%。同一厂家生产的药品 ,其药品外包装的形状、 式样、 颜色完全相同， 商品名

7、也是一字之差 ,有时领药人上错 架，发药人晃眼看看也没有核出来，易造成差错事故。2.8 药位相近 药品陈列位置相近 ,药品也相似 ,容易出现 差错。2.9 医嘱不规范 改变常规服药时间，容易按常规摆药， 如：辛伐他汀片常规睡前服，有时医嘱为早晨 8:00 餐后服。 有的口服医嘱 8:00，后面写睡前。2.10错位、混淆摆放科室退回的药品有的人回放时不仔 细核对放错了， 更换摆放的位置，没及时通知，有的是新 购进的药品，没有及时通告不知晓而顺手拿错。3 防范措施3.1 加强调配者责任心责任心关系到调剂工作的准确性。 很多原因是因为药师的草率和不负责任的态度所造成的。有 少数药师摆口服药也说话不停

8、，既不卫生也容易出错。3.2 加强药品质量管理药品按分类归类摆放 ,相对固定。 经常检查药架上药品的效期和完整性，易混淆的药品分开摆 放，特殊管理的药品和高危药品设警示标志。3.3 严格审核退回药品对因各种原因退回的药品,注意检查药品名称、标签、批号、效期等 ,杜绝回收批号不符的、过 期的药品 ,避免包装盒内出现其他药品的混装和空盒。3.4 保持药房的环竟整洁卫生保持良好的卫生习惯,工作环境整洁卫生 ,经常检查药柜和工作台面， 做好调配前的准备 工作。3.5 加强医疗安全意识经常对相关人员进行医疗安全法 规教育 ,使其充分认识到发生医疗差错事故的严重危害性。3.6 严格执行规范的操作规程结合本院实际工作 , 建立 适合的可执行的完善的制度和规范体系 , 严格执行双人核对 制度，有效防止药品差错事故的发生。3.7 建立差错登记制度积极防范是减少差错的关键。通过对差错的登记并进行数据分析 ,出错的根找源。3.8 加强各方面的业务学习通过学习新的业务知识,使自己不断得到提升 ,。新药品层出不穷，旧药品不断淘汰，了解 药品发展的有关信息 ,或者外出参观学习一些新的工作方法 对做好调配工作有很大帮助。个别工作人员是年龄偏大不能 从事护理工