抗风湿药的临床评价

1、激素具有很强的抗炎作用，对各种炎症性的肿胀和疼痛，它均有激素具有很强的抗炎作用，对各种炎症性的肿胀和疼痛，它均有 很强的消肿止痛作用；对于各种发热它多有快速的退热作用；激很强的消肿止痛作用；对于各种发热它多有快速的退热作用；激 素可以减轻许多临床病症，常有素可以减轻许多临床病症，常有“快速起效快速起效”的功效。的功效。 激素是临床应用最广的药物之一，几乎没有哪一个临床医生不熟激素是临床应用最广的药物之一，几乎没有哪一个临床医生不熟 悉激素的用法。悉激素的用法。 然而，激素又是一个富有争议性的药物。其显著疗效和严重副作然而，激素又是一个富有争议性的药物。其显著疗效和严重副作 用，以及激素依赖性，

2、使临床医生和病人对激素用，以及激素依赖性，使临床医生和病人对激素“又爱又恨又爱又恨”。 有人称之为有人称之为药品中药品中的的“鸦片鸦片”。 临床上不正确或不合理使用激素的现象非常泛滥，临床上不正确或不合理使用激素的现象非常泛滥， 不仅给病人身体造成了损害，也给社会带来了负不仅给病人身体造成了损害，也给社会带来了负 担。担。 这里从激素的副反应、如何选择激素种类和如何这里从激素的副反应、如何选择激素种类和如何 给药等几个方面，来讨论合理使用激素的问题。给药等几个方面，来讨论合理使用激素的问题。 激素的不良反应激素的不良反应 肾上腺皮质功能的损害肾上腺皮质功能的损害 骨质疏松与自发性骨折骨质疏松与

3、自发性骨折 对儿童生长发育和生殖功能的影响对儿童生长发育和生殖功能的影响 诱发和加重感染诱发和加重感染 诱发和加重溃疡诱发和加重溃疡 无菌性骨坏死无菌性骨坏死 行为与精神异常行为与精神异常 临床上造成肾上腺皮质功能损害的原因有两个：临床上造成肾上腺皮质功能损害的原因有两个： 长期大量用药和使用不恰当的种类和剂型，长期大量用药和使用不恰当的种类和剂型， 不适当的停药方式。不适当的停药方式。 药源性肾上腺皮质功能亢进药源性肾上腺皮质功能亢进 表现为向心性肥胖，满月脸、痤疮、多毛、乏力、低血钾、表现为向心性肥胖，满月脸、痤疮、多毛、乏力、低血钾、 水肿、高血压、糖尿病等。一般停药后可以自行消失。水肿

4、、高血压、糖尿病等。一般停药后可以自行消失。 医源性肾上腺皮质功能不全医源性肾上腺皮质功能不全 大剂量长期使用外源性糖皮质激素，抑制了大剂量长期使用外源性糖皮质激素，抑制了ACTH的分泌，的分泌， 从而使内源性糖皮质激素分泌减少。从而使内源性糖皮质激素分泌减少。 连续使用泼尼松（连续使用泼尼松（2030mg/d）2周以上，可以导致下丘周以上，可以导致下丘 脑脑-垂体垂体-肾上腺轴反应迟钝，如果突然停药，则可能出现肾上腺轴反应迟钝，如果突然停药，则可能出现 恶心、呕吐、低血糖、低血钠、低血氯、高血钾、心律不恶心、呕吐、低血糖、低血钠、低血氯、高血钾、心律不 齐、低血压等撤药反应。齐、低血压等撤药

5、反应。 预防的方法是合理地逐渐撤药或给予一定量的预防的方法是合理地逐渐撤药或给予一定量的ACTH。 激素应用中有许多似是而非的问题，例如：激素应用中有许多似是而非的问题，例如： 一位一位60kg体重需要用泼尼松每日体重需要用泼尼松每日0.5mg/kg的病人，有的病人，有3 种用法：（种用法：（10mg，每日，每日3次）、（次）、（30mg，每日，每日1次）、次）、 （60mg，隔日，隔日1次），你能说谁是谁非吗？次），你能说谁是谁非吗？ 泼尼松泼尼松10mg q.d （8Am）与地塞米松）与地塞米松1.5mg q.d （8Am） 一样吗？一样吗？ 一位需要静脉注射激素的病人，是用地塞米松一位需

6、要静脉注射激素的病人，是用地塞米松8 mg，还，还 是用甲基泼尼松龙是用甲基泼尼松龙40mg？ 每月肌注每月肌注1次康宁克通，代替每日口服激素，非常方便，次康宁克通，代替每日口服激素，非常方便， 病人感觉也很好，这种疗法对吗？病人感觉也很好，这种疗法对吗？ 在激素临床应用中，有许许多多在激素临床应用中，有许许多多 的、似是而非的问题。虽然每个医生的、似是而非的问题。虽然每个医生 都非常熟悉激素，但在日常的医疗工都非常熟悉激素，但在日常的医疗工 作中有许多的医生作中有许多的医生有没有在错误地或在错误地或 不合理地使用激素不合理地使用激素? 当一个病人确实需要使用激素时，我们必须非常清楚，当一个病

7、人确实需要使用激素时，我们必须非常清楚， 激素的疗程计划有多长。激素的疗程计划有多长。 如果该疾病只需要很短疗程的激素，如如果该疾病只需要很短疗程的激素，如13天，最多不天，最多不 超过超过5天，如偶然发生的过敏性病变，则选用抗炎抗过天，如偶然发生的过敏性病变，则选用抗炎抗过 敏作用较强的药物和给药方法，如每日敏作用较强的药物和给药方法，如每日3次口服激素，次口服激素， 或静脉注射地塞米松，不需太多地顾及激素的远期副或静脉注射地塞米松，不需太多地顾及激素的远期副 作用。作用。 但多数情况下，临床使用激素需要一个漫长的疗程，例如系但多数情况下，临床使用激素需要一个漫长的疗程，例如系 统性红斑狼疮

8、、肾病综合征、特发性血小板减少性紫癜，或统性红斑狼疮、肾病综合征、特发性血小板减少性紫癜，或 者可能会需要反复使用激素者。者可能会需要反复使用激素者。 对于这些长疗程的激素使用者，或可能反复使用激素者，需对于这些长疗程的激素使用者，或可能反复使用激素者，需 要注意保护病人的下丘脑要注意保护病人的下丘脑-垂体垂体-肾上腺轴。肾上腺轴。 否则，不但造成日后激素减药和停药困难。否则，不但造成日后激素减药和停药困难。 而且出现医源性肾上腺皮质功能不全后，病人的应激能力下而且出现医源性肾上腺皮质功能不全后，病人的应激能力下 降，在遇到感染、创伤、手术等应激状态时，会出现危险。降，在遇到感染、创伤、手术等

9、应激状态时，会出现危险。 选用哪一种激素？选用哪一种激素？ 激素类药物按其作用时间的长短分为：激素类药物按其作用时间的长短分为： 短效激素：可的松、氢化可的松短效激素：可的松、氢化可的松 中效激素：泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼龙中效激素：泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼龙 长效激素：地塞米松、倍他米松长效激素：地塞米松、倍他米松 改变剂型的超长效激素：康宁克通改变剂型的超长效激素：康宁克通A、得保松等、得保松等 复方制剂：泰必治复方制剂：泰必治 长效激素：长效激素：抗炎效力强，作用时间长，但对下丘脑抗炎效力强，作用时间长，但对下丘脑-垂体垂体-肾肾 上腺轴的危害较严重，不适宜于长疗程的用药，只可作为临

10、上腺轴的危害较严重，不适宜于长疗程的用药，只可作为临 时性用药。例如抗过敏，我们常给静脉注射地塞米松。时性用药。例如抗过敏，我们常给静脉注射地塞米松。 中效激素：中效激素：治疗慢性的自身免疫性疾病，如狼疮性肾炎等，治疗慢性的自身免疫性疾病，如狼疮性肾炎等， 应用地塞米松，不论是注射还是口服均不合理，如果病情重，应用地塞米松，不论是注射还是口服均不合理，如果病情重， 或不能口服，则应该静脉注射甲基泼尼松龙，而不是地塞米或不能口服，则应该静脉注射甲基泼尼松龙，而不是地塞米 松。松。 短效激素：短效激素：虽然（可的松、氢化可的松等）对下丘脑虽然（可的松、氢化可的松等）对下丘脑-垂体垂体- 肾上腺轴的

11、危害较轻，但其抗炎效力弱，作用时间短，也不肾上腺轴的危害较轻，但其抗炎效力弱，作用时间短，也不 适宜于治疗慢性的自身免疫性疾病，临床上主要用其作为肾适宜于治疗慢性的自身免疫性疾病，临床上主要用其作为肾 上腺皮质功能不全的替代治疗。上腺皮质功能不全的替代治疗。 如何科学地运用中效激素，才能既达到较好的抗如何科学地运用中效激素，才能既达到较好的抗 炎疗效，又减少副作用呢？炎疗效，又减少副作用呢？ 首先必须了解自身激素分泌的生理曲线特征：半夜首先必须了解自身激素分泌的生理曲线特征：半夜02点钟点钟 是激素水平的低谷，早上是激素水平的低谷，早上8点钟是激素水平的高峰。如果外点钟是激素水平的高峰。如果外

12、 源性的激素破坏了半夜的生理性低谷，就不会产生次晨源性的激素破坏了半夜的生理性低谷，就不会产生次晨8点点 钟的峰值。钟的峰值。 因此，夜间睡前口服一剂中效激素是错误的。因此，夜间睡前口服一剂中效激素是错误的。对于对于风湿病风湿病 病人解决夜间疼痛的治疗应使用非甾体抗炎药。病人解决夜间疼痛的治疗应使用非甾体抗炎药。 每日三次口服中效激素，也会严重扰乱自身激素分泌的规每日三次口服中效激素，也会严重扰乱自身激素分泌的规 律，长期用药会损害下丘脑律，长期用药会损害下丘脑-垂体垂体-肾上腺轴。肾上腺轴。 如果计划短期使用激素（一般不超过如果计划短期使用激素（一般不超过2周），可以每日三次周），可以每日三

13、次 口服激素。口服激素。 如果计划较长时间使用激素（如抗风湿治疗），则尽量不要如果计划较长时间使用激素（如抗风湿治疗），则尽量不要 每日三次口服激素，而应该每日一次，在上午每日三次口服激素，而应该每日一次，在上午8时左右，即时左右，即 激素生理曲线的峰值时间顿服中效激素。激素生理曲线的峰值时间顿服中效激素。 将两日的剂量泼合在一起，隔日上午将两日的剂量泼合在一起，隔日上午8时一次顿服，对下丘时一次顿服，对下丘 脑脑-垂体垂体-肾上腺轴的损害更轻，但疗效也相对较差。肾上腺轴的损害更轻，但疗效也相对较差。 因此，在疾病的急性期，可以每日因此，在疾病的急性期，可以每日3次，然后尽可能改为每次，然后尽

14、可能改为每 日日1次。隔日一次口服中效激素不主张在治疗初期应用，而次。隔日一次口服中效激素不主张在治疗初期应用，而 是在疾病控制后，作为维持治疗阶段采用。是在疾病控制后，作为维持治疗阶段采用。 因此，临床上治疗自身免疫性疾因此，临床上治疗自身免疫性疾 病主要是选用病主要是选用中效激素中效激素，不应该选用，不应该选用 长效激素，更不应该使用长效激素，更不应该使用“超长效超长效” 激素！激素！ 临床上常常遇见一些自身免疫性疾病病人，临床上常常遇见一些自身免疫性疾病病人， 曾经反复肌肉注射泰必治、康宁克通曾经反复肌肉注射泰必治、康宁克通A、得宝松、得宝松 或利美达松；在一些学术会议上，也可见到一些或

15、利美达松；在一些学术会议上，也可见到一些 肌肉注射泰必治、康宁克通肌肉注射泰必治、康宁克通A、得宝松或利美达、得宝松或利美达 松治疗自身免疫性疾病或系统性红斑狼疮的论文松治疗自身免疫性疾病或系统性红斑狼疮的论文 在会上交流。我们认为，这些均是不合理使用激在会上交流。我们认为，这些均是不合理使用激 素的现象。素的现象。 康宁克通康宁克通A、得宝松和利美达松是由去炎松、倍、得宝松和利美达松是由去炎松、倍 他米松或地塞米松，经特殊的技术处理，使之他米松或地塞米松，经特殊的技术处理，使之 不容易迅速溶解吸收，而是在体内缓慢释放，不容易迅速溶解吸收，而是在体内缓慢释放， 使药效维持使药效维持1个月左右。

16、个月左右。 由于每月肌肉注射由于每月肌肉注射1次，既方便用药，又可维持次，既方便用药，又可维持 疗效，对许多医生具有吸引力，但这是错误的疗效，对许多医生具有吸引力，但这是错误的 治疗。治疗。 因为，在其药效维持因为，在其药效维持1个月的同时，体内激素个月的同时，体内激素 的生理曲线也被压平的生理曲线也被压平1个月，如果连续肌肉注个月，如果连续肌肉注 射几次，生理曲线就成了直线，其危害可想射几次，生理曲线就成了直线，其危害可想 而知。而知。 但对于寡关节受累的顽固性滑膜炎，关节腔但对于寡关节受累的顽固性滑膜炎，关节腔 内注射内注射12次得宝松或利美达松有利于减轻次得宝松或利美达松有利于减轻 滑膜

17、炎症，但不主张反复使用。滑膜炎症，但不主张反复使用。 激素的不良反应激素的不良反应 肾上腺皮质功能的损害肾上腺皮质功能的损害 骨质疏松与自发性骨折骨质疏松与自发性骨折 对儿童生长发育和生殖功能的影响对儿童生长发育和生殖功能的影响 诱发和加重感染诱发和加重感染 诱发和加重溃疡诱发和加重溃疡 无菌性骨坏死无菌性骨坏死 行为与精神异常行为与精神异常 骨质疏松是激素治疗，尤其是长疗程激素骨质疏松是激素治疗，尤其是长疗程激素 治疗的主要副作用之一。治疗的主要副作用之一。 但常常被临床医生忽视，不少病人发生了但常常被临床医生忽视，不少病人发生了 骨折才被重视，但已为时过晚。骨折才被重视，但已为时过晚。 糖

18、皮质激素性骨质疏松预防和治疗原则糖皮质激素性骨质疏松预防和治疗原则 准备接受糖皮质激素治疗准备接受糖皮质激素治疗 （相当于强的松大于（相当于强的松大于5mg/d）超过）超过3个月者个月者 改变生活方式，减少危险因素：戒烟、减少饮酒、改变生活方式，减少危险因素：戒烟、减少饮酒、 适当运动适当运动 使用活性维生素使用活性维生素D并补充钙剂并补充钙剂 使用双磷酸盐（绝经后妇女慎用）使用双磷酸盐（绝经后妇女慎用） 长期接受糖皮质激素治疗长期接受糖皮质激素治疗(相当于强的松大于相当于强的松大于5mg/天天) 改变生活方式，减少危险因素：戒烟、减少饮酒、 适当运动 使用活性维生素D并补充钙剂 使用性激素替

19、代治疗（如果缺乏或有临床表现） 检测腰椎和/或臀部骨密度（BMD） 如果BMD不正常（T-评分小于-1） 使用双磷酸盐（绝经后妇女慎用） 如果患者禁忌使用或无法耐受双磷酸盐治疗，降钙 素可作为二线治疗 如果BMD正常，每年或半年重复随访BMD “活性维生素活性维生素D补充钙剂补充钙剂” 作为接受糖皮质激素的患者，防治作为接受糖皮质激素的患者，防治 骨质疏松的首选治疗。骨质疏松的首选治疗。 维生素维生素D制剂制剂(Cacitrio) 化学成分：化学成分： 1,25(OH)2D3 (1,25-dihydroxyvitaminD3) 商品名：商品名：罗盖全 (0.25ug/粒, 瑞士,罗氏) 阿法骨

20、化醇（阿法骨化醇（Alphacalcidol） 化学成分：化学成分：1a-(OH)D3(1a-hydroxyvitaminD3) 商品名：商品名：阿法D3 (0.25ug/粒, 昆明贝克诺顿） 萌格旺(0.5ug/粒,日本帝人株式会社） 霜叶红(0.5ug/粒, 上海黄山制药厂） 阿法维生素D制剂片(0.25、0.5ug/粒, 重庆制药六厂） 维生素维生素D D制剂制剂 来源：来源：内源性内源性 - 皮肤（主要）皮肤（主要） 肝脏肝脏 靶器官：靶器官：骨、内分泌腺、神经、泌尿骨、内分泌腺、神经、泌尿 生殖系统、肠道、皮肤、肌生殖系统、肠道、皮肤、肌 肉、肿瘤等等。肉、肿瘤等等。 作用环节：作用

21、环节：维生素维生素D制剂受体（制剂受体（VDR） 维生素维生素D D制剂制剂的生理作用的生理作用 对肠道的作用：对肠道的作用： 钙结合蛋白钙结合蛋白(CaBP)：维生素维生素D制剂诱导制剂诱导 合成，结合合成，结合2个钙离子个钙离子 Ca-ATP酶酶-ALP：钙泵作用钙泵作用 促进小肠钙、磷吸收促进小肠钙、磷吸收 维生素维生素D D制剂制剂的生理作用的生理作用 对肾脏的作用：对肾脏的作用：促进钙、磷重吸收、促促进钙、磷重吸收、促 进成骨。进成骨。 近来的研究认为：近来的研究认为：维生素维生素D制剂直接增加制剂直接增加 肾小管对钙的重吸收，但并不直接增加肾小管对钙的重吸收，但并不直接增加 肾小管

22、对磷的重吸收，对磷的重吸收是肾小管对磷的重吸收，对磷的重吸收是 通过通过PTH被抑制的间接作用而达到。被抑制的间接作用而达到。 维生素维生素D D制剂制剂的生理作用的生理作用 对骨骼的作用：对骨骼的作用： 维生素维生素D D制剂对骨代谢的影响是制剂对骨代谢的影响是 双向性双向性的，既可促进骨吸收、骨溶的，既可促进骨吸收、骨溶 解解, , 又能加速骨形成、骨矿化又能加速骨形成、骨矿化, , 同同 时又能调节骨胶原的合成时又能调节骨胶原的合成 对内分泌腺的作用对内分泌腺的作用 甲状旁腺（甲状旁腺（PTH):维生素维生素D制剂可通过增加制剂可通过增加 肠钙吸收及提高钙的敏感性而间接抑制肠钙吸收及提高

23、钙的敏感性而间接抑制PTH水水 平，也可直接抑制甲状旁腺细胞增殖平，也可直接抑制甲状旁腺细胞增殖,抑制抑制PTH 的合成与释放的合成与释放 垂体垂体 胰腺胰腺 对蛋白聚糖合成的作用对蛋白聚糖合成的作用 通过对动物生长骺板的软骨细胞培通过对动物生长骺板的软骨细胞培 养发现：一定浓度的维生素养发现：一定浓度的维生素D D制剂制剂 可促进软骨细胞内蛋白聚糖的合成可促进软骨细胞内蛋白聚糖的合成 对免疫及细胞分化的调节对免疫及细胞分化的调节 维生素维生素D制剂有一定的免疫调节功能：巨噬制剂有一定的免疫调节功能：巨噬 细胞和激活的细胞和激活的T细胞细胞、B细胞上均有细胞上均有VDR 维生素维生素D制剂能诱

24、导细胞的分化，抑制某些制剂能诱导细胞的分化，抑制某些 肿瘤细胞的生长（恶性黑色素、乳腺癌细肿瘤细胞的生长（恶性黑色素、乳腺癌细 胞、成骨肉瘤细胞等），并有治疗白血病胞、成骨肉瘤细胞等），并有治疗白血病 的可能性的可能性 对肌肉、神经系统的调节对肌肉、神经系统的调节 基因方式：肌母细胞的基因方式：肌母细胞的VDR 非基因方式：在肌细胞膜水平调控非基因方式：在肌细胞膜水平调控 诱导合成神经生长因子诱导合成神经生长因子 提高肌力，缓解疼痛，增强神经肌提高肌力，缓解疼痛，增强神经肌 肉协调性，防止跌倒肉协调性，防止跌倒。 钙、维生素钙、维生素D D制剂与骨质疏松制剂与骨质疏松 钙钙： 人体最重要的元素

25、人体最重要的元素 骨骼的生长、发育骨骼的生长、发育 神经介质传递神经介质传递 肌肉活动肌肉活动 细胞分泌细胞分泌 凝血功能凝血功能 钙、维生素钙、维生素D D制剂与骨质疏松制剂与骨质疏松 钙元素的吸收减少是人体骨骼系统退变的钙元素的吸收减少是人体骨骼系统退变的 一个因素。一个因素。 但就大多数骨骼代谢性疾病而言，如骨质但就大多数骨骼代谢性疾病而言，如骨质 疏松，其根本的发病原因是由于体内激素疏松，其根本的发病原因是由于体内激素 调节系统紊乱而导致的内分泌代谢异常，调节系统紊乱而导致的内分泌代谢异常， 这种代谢异常使得骨骼对钙元素的摄取、这种代谢异常使得骨骼对钙元素的摄取、 吸收和利用能力下降而

26、出现病变吸收和利用能力下降而出现病变 钙与维生素钙与维生素D D制剂制剂的的联合联合 适量的钙与维生素适量的钙与维生素D制剂的联合应用，是制剂的联合应用，是 骨质疏松治疗的重要手段骨质疏松治疗的重要手段 机制：机制： 肠钙吸收增加肠钙吸收增加 PTH分泌减少分泌减少 促进不全钙化骨的完全钙化促进不全钙化骨的完全钙化 维生素维生素D D制剂应用可消除制剂应用可消除 高钙所致的副作用高钙所致的副作用 人体内钙的平衡可通过低剂量的维生素人体内钙的平衡可通过低剂量的维生素 D D制剂补充而保持，制剂补充而保持，骨质疏松时维生素骨质疏松时维生素D D 制剂的缺乏比钙的不足更为重要。制剂的缺乏比钙的不足更

27、为重要。钙剂钙剂 只有在维生素只有在维生素D D制剂的作用下方可被骨制剂的作用下方可被骨 骼有效的利用。骼有效的利用。 钙与维生素钙与维生素D D制剂制剂的的联合联合 目前的研究证明：适量的钙与维生素目前的研究证明：适量的钙与维生素D D 制剂的补充不仅可确实提高骨量，还制剂的补充不仅可确实提高骨量，还 可有效地改善骨骼生物力学性能，减可有效地改善骨骼生物力学性能，减 少骨质疏松骨折的发生少骨质疏松骨折的发生 维生素维生素D D制剂与继发性骨质疏松制剂与继发性骨质疏松 辅助治疗的重要手段，主要通过对肠、甲辅助治疗的重要手段，主要通过对肠、甲 状旁腺、肾及骨骼的作用状旁腺、肾及骨骼的作用 免疫系

28、统疾病：免疫功能的调节免疫系统疾病：免疫功能的调节 肿瘤肿瘤 ：细胞分化的调节：细胞分化的调节 继发性骨质疏松治疗的前提：继发性骨质疏松治疗的前提：原发原发 疾病的控制和治疗疾病的控制和治疗 激素的不良反应激素的不良反应 肾上腺皮质功能的损害肾上腺皮质功能的损害 骨质疏松与自发性骨折骨质疏松与自发性骨折 对儿童生长发育和生殖功能的影响对儿童生长发育和生殖功能的影响 诱发和加重感染诱发和加重感染 诱发和加重溃疡诱发和加重溃疡 无菌性骨坏死无菌性骨坏死 行为与精神异常行为与精神异常 Still病的治疗病的治疗 传统治疗Still病的方案是首选糖皮质激素。在激素 减量的过程中，常常出现病情复发，大部

29、分需要长 期使用较大剂量的激素治疗。 长期使用较大剂量的激素治疗，导致激素明显的副 作用，尤其是生长发育障碍。 最近目前的研究显示： 尼美舒利和甲氨蝶呤联合治疗成人Still 病，可获得到比传统大剂量激素更好的 疗效和更少的副作用。 经检索PubMed数据库，国际上至今未见 有取代激素治疗成人Still病的治疗方案。 尼美舒利与尼美舒利与MTX联合治疗成人联合治疗成人Still病用药方法：病用药方法： 口服尼美舒利100mg，每12小时1次，对于体温超过39 oC的高 热者，为防止体温聚降过低，尼美舒利首剂为50mg。 生理盐水40ml + MTX 10mg，静脉注射，每周1次，4次后改为 口

30、服MTX 10mg，每周1次。 尼美舒利和MTX联合治疗2周，体温仍不下降者，加口服泼尼 松，每日10mg。 联合治疗持续至症状好转（包括体温正常、多汗现象消失、关 节疼痛消失）2周后先停用尼美舒利。 血沉、C反应蛋白、血白血胞、血清铁蛋白均恢复正常后8周， 且症状和实验室指标均无反复，则MTX剂量减半，4周后仍病 情稳定，症状和实验室指标无反复则停用MTX。 目前已运用这种方法治疗了多例儿童的目前已运用这种方法治疗了多例儿童的 Still病，同样获得成功。病，同样获得成功。 儿童SLE： 不少临床医生采用一种“朴素的临床思维”治疗儿童风湿病。 认为儿童卵巢非常娇嫩，经不起环磷酰胺“摧残”，因

31、此对重 症的儿童红斑狼疮，不忍心给予环磷酰胺治疗，而是长期靠激 素维持，反而导致生长发育障碍。 科学的临床思维是，环磷酰胺主要作用于活跃期的细胞（骨髓 和生殖细胞），而对静止期的细胞并不敏感。儿童卵巢尚未发 育排卵，仍处在静止期，因此对环磷酰胺的耐受性更佳。 临床上几乎见不到因为儿童期使用过环磷酰胺，导致终身无月 经的女性红斑狼疮患者。相反，目前每年均会遇见多例由于长 期依靠激素治疗，导致生长发育障碍的儿童红斑狼疮。这种现 象值得我们深思。 最近一份儿童红斑狼疮预后研究显示，延长激素治疗是危险因 素，而免疫抑制药治疗是保护性因素。 因此我们呼吁，为了生长发育和控制病情，治疗儿童风湿病时， 免疫

32、抑制剂的应用指征放宽一点，而激素的剂量和疗程限紧一 点。 目前对多例1014岁的SLE，长期用激素影响发育 的病孩，运用下列方案，既控制了病情，又摆脱了 激素对生长发育的影响。 激素较快速减量，至停药 MMF治疗 如果疗效不够理想，加用MTX 罗钙全 葡萄碳酸钙 激素的不良反应激素的不良反应 肾上腺皮质功能的损害肾上腺皮质功能的损害 骨质疏松与自发性骨折骨质疏松与自发性骨折 对儿童生长发育和生殖功能的影响对儿童生长发育和生殖功能的影响 诱发和加重感染诱发和加重感染 诱发和加重溃疡诱发和加重溃疡 无菌性骨坏死无菌性骨坏死 行为与精神异常行为与精神异常 抗炎与免疫抑制的治疗由温和至强烈，对感抗炎与

33、免疫抑制的治疗由温和至强烈，对感 染的威胁由小到大依次是染的威胁由小到大依次是： 非甾体抗炎药：非甾体抗炎药： 低剂量激素：低剂量激素：Prednisone 10mg qd 雷公藤制剂雷公藤制剂 甲氨蝶呤：甲氨蝶呤：1015mg/wk 中中大剂量激素：大剂量激素： Prednisone 0.51mg/kg 环磷酰胺、激素冲击治疗环磷酰胺、激素冲击治疗 Prednisone 10mg/d 对感染威胁不大 Prednisone 15mg/d 可使结核菌素试验出现“假阴性”。 美国胸科学会要求，对于激素剂量Prednisone15mg/d者，如 果 结核菌素试验（），需要用异烟肼治疗1年。 静脉使用

34、免疫球蛋白，可以增强病人非特异性的抗感染能力。 MP冲击治疗冲击治疗 一般来说，由于一般来说，由于MP冲击治疗导致免疫功能下降而冲击治疗导致免疫功能下降而 继发的感染，多在冲击治疗后的继发的感染，多在冲击治疗后的12周才出现。周才出现。 不论如何，不论如何，MP冲击治疗的病人，一旦出现发热，冲击治疗的病人，一旦出现发热， 必须立即做血培养，然后给予广谱抗生素。必须立即做血培养，然后给予广谱抗生素。 但对于没有感染迹象的病人，不要预防性使用抗生素，因但对于没有感染迹象的病人，不要预防性使用抗生素，因 为抗生素不能预防免疫抑制者的感染。为抗生素不能预防免疫抑制者的感染。 按照我们的经验，预防性地使

35、用抗生素，尤其是预防性使按照我们的经验，预防性地使用抗生素，尤其是预防性使 用二线或三线抗生素的狼疮危象者，最终多死于感染。用二线或三线抗生素的狼疮危象者，最终多死于感染。 在没有预防性使用抗生素的情况下，所感染的菌株多是大在没有预防性使用抗生素的情况下，所感染的菌株多是大 肠杆菌、葡萄球菌、绿脓杆菌等，此时抗生素效果多很好。肠杆菌、葡萄球菌、绿脓杆菌等，此时抗生素效果多很好。 若预防性使用二线或三线抗生素，非但不能起到预防的作若预防性使用二线或三线抗生素，非但不能起到预防的作 用，反而使感染的菌种复杂化用，反而使感染的菌种复杂化 。 对于对于有时危重风湿病伴发热者，有时危重风湿病伴发热者，M

36、P冲击治疗后体温再次升冲击治疗后体温再次升 高，医生们常常为此纳闷，究竟是感染性发热，还是风湿高，医生们常常为此纳闷，究竟是感染性发热，还是风湿 病性发热。病性发热。 多数风湿病性发热在多数风湿病性发热在MP连续冲击连续冲击3天后，体温多可维持正天后，体温多可维持正 常常5天以上，如果在天以上，如果在5天之内再次发热，多是感染性发热。天之内再次发热，多是感染性发热。 这只是一个粗略的估计，临床上必须根据病人的伴随症状这只是一个粗略的估计，临床上必须根据病人的伴随症状 等仔细分析和判断。等仔细分析和判断。 激素的不良反应激素的不良反应 肾上腺皮质功能的损害肾上腺皮质功能的损害 骨质疏松与自发性骨

37、折骨质疏松与自发性骨折 对儿童生长发育和生殖功能的影响对儿童生长发育和生殖功能的影响 诱发和加重感染诱发和加重感染 诱发和加重溃疡诱发和加重溃疡 无菌性骨坏死无菌性骨坏死 行为与精神异常行为与精神异常 多数情况下，小剂量激素对胃肠粘膜影响不大。多数情况下，小剂量激素对胃肠粘膜影响不大。 中等剂量以上者需要注意胃肠粘膜病变。中等剂量以上者需要注意胃肠粘膜病变。 冲击治疗需要常规用胃肠粘膜保护性药物：冲击治疗需要常规用胃肠粘膜保护性药物： MP冲击治疗的病人均为危重病人，如果合并上消化道冲击治疗的病人均为危重病人，如果合并上消化道 大出血无疑是雪上加霜。大出血无疑是雪上加霜。 我们常规在我们常规在

38、MP冲击治疗日，加用静脉注射冲击治疗日，加用静脉注射H2受体阻滞受体阻滞 剂。剂。 多年来未见因多年来未见因MP冲击治疗导致的上消化道大出血。冲击治疗导致的上消化道大出血。 激素的不良反应激素的不良反应 肾上腺皮质功能的损害肾上腺皮质功能的损害 骨质疏松与自发性骨折骨质疏松与自发性骨折 对儿童生长发育和生殖功能的影响对儿童生长发育和生殖功能的影响 诱发和加重感染诱发和加重感染 诱发和加重溃疡诱发和加重溃疡 无菌性骨坏死无菌性骨坏死 行为与精神异常行为与精神异常 无菌性骨坏死无菌性骨坏死 在病情许可的前提下，尽快减少激素剂量，争取早日停在病情许可的前提下，尽快减少激素剂量，争取早日停 用激素。用

39、激素。 必要时运用免疫抑制剂（激素助减剂）。必要时运用免疫抑制剂（激素助减剂）。 行为与精神异常行为与精神异常 激素减量激素减量 镇静、抗精神病治疗镇静、抗精神病治疗 谢谢 激素具有很强的抗炎作用，对各种炎症性的肿胀和疼痛，它均有激素具有很强的抗炎作用，对各种炎症性的肿胀和疼痛，它均有 很强的消肿止痛作用；对于各种发热它多有快速的退热作用；激很强的消肿止痛作用；对于各种发热它多有快速的退热作用；激 素可以减轻许多临床病症，常有素可以减轻许多临床病症，常有“快速起效快速起效”的功效。的功效。 激素是临床应用最广的药物之一，几乎没有哪一个临床医生不熟激素是临床应用最广的药物之一，几乎没有哪一个临床医生不熟 悉激素的用法。悉激素的用法。 然而，激素又是一个富有争议性的药物。其显著疗效和严重副作然而，激素又是一个富有争议性的药物。其显著疗效和严重副作 用，以及激素依赖性，使临床医生和病人对激素用，以及激素依赖性，使临床医生和病人对激素“又爱又恨又爱又恨”。 有人称之为有人称之为药品中药品中的的“鸦片鸦片”。 选用哪一种激素？选用哪一种激素？ 激素类药物按其作用时间的长短分为：激素类药物按其作用时间的长短分为： 短效激素：可的松、氢化可的松短效激素：可的松、氢化可的松 中效激素：泼尼松、泼尼松龙、