内科学课件：7肺癌课2016

1、肺癌肺癌 肺肺 癌癌 福建省立医院福建省立医院 魏硕魏硕 3 Adenocarcinoma 概述概述 原发性支气管肺癌，其肿瘤细胞起源于支原发性支气管肺癌，其肿瘤细胞起源于支 气管粘膜或腺体，是最常见的肺部原发性气管粘膜或腺体，是最常见的肺部原发性 恶性肿瘤。居恶性肿瘤死因首位。恶性肿瘤。居恶性肿瘤死因首位。 流行病学流行病学 epidemiology l 全世界每年有全世界每年有1 16060万左右新病人万左右新病人 l 每年每年1 14040万人死于此病万人死于此病 l 男性、女性死亡人数均位首位（肿瘤致死男性、女性死亡人数均位首位（肿瘤致死 ） l 至至20252025年，我国每年肺癌发

2、病人数年，我国每年肺癌发病人数100100万人万人 以上以上 中国肺癌流行病学回顾中国肺癌流行病学回顾 26.9% 38.4% 30.5% 2000和2005年肺癌患者数 Yang et al, 2005 患者数患者数 7% 12% 21% 13% 8% 8% 10% 20% 14% 东欧东欧 日本日本 澳洲澳洲 中国中国 中东中东/北非北非 中非中非/南非南非 中美洲中美洲/加勒比加勒比 西欧西欧/北欧北欧 北美北美 肺癌的肺癌的5 5年生存率年生存率 Parkin DM, et al. CA Cancer J Clin. 1999;49:33-64. 病因病因 l 吸烟吸烟 l 空气污染空

3、气污染 l 职业致癌因子职业致癌因子 l 电离辐射电离辐射 l 饮食与营养饮食与营养 l 其他其他 l 遗传和基因遗传和基因 吸吸 烟烟 l 吸烟者比不吸烟者发病高倍吸烟者比不吸烟者发病高倍 l 1919岁以下开始吸烟，死于肺癌机会更大岁以下开始吸烟，死于肺癌机会更大 l 吸烟与肺鳞癌、吸烟与肺鳞癌、 小细胞肺癌小细胞肺癌( (SCLC)SCLC) 关系密切关系密切 吸吸 烟烟 l 被动吸烟也是肺癌危险因素被动吸烟也是肺癌危险因素 l 配偶吸烟的人群肺癌发病率高倍配偶吸烟的人群肺癌发病率高倍 l 苯并芘（苯并芘（benzopyrenebenzopyrene），为致癌的主要物），为致癌的主要物

4、质质 职业致癌因子职业致癌因子 l 已被确认的致人类肺癌的职业因素包括石已被确认的致人类肺癌的职业因素包括石 棉、无机砷化合物、二氯甲醚、铬及某些棉、无机砷化合物、二氯甲醚、铬及某些 化合物、镍冶炼、氡及氡子气、芥子体、化合物、镍冶炼、氡及氡子气、芥子体、 氯乙烯、煤烟、焦油和石油中的多环芳烃氯乙烯、煤烟、焦油和石油中的多环芳烃 、烟草的加热产物等。、烟草的加热产物等。 l 其中约其中约6%6%的病人与氡有关，占肺癌病因第的病人与氡有关，占肺癌病因第 二位。二位。 l 3%-4%3%-4%病人与石棉接触有关。病人与石棉接触有关。 空气污染空气污染 l 空气污染包括室内小环境和室外大环境污染空气

5、污染包括室内小环境和室外大环境污染 。 l 室内用煤，接触煤烟或其不完全燃烧物为肺室内用煤，接触煤烟或其不完全燃烧物为肺 癌的危险因素，特别是对女性腺癌。癌的危险因素，特别是对女性腺癌。 l 烹调时加热所释放出的油烟雾也是致癌因素烹调时加热所释放出的油烟雾也是致癌因素 ，不可忽视。，不可忽视。 l 每日吸入的每日吸入的 PM2.5PM2.5含有的苯并芘量可超过含有的苯并芘量可超过2020 支纸烟。支纸烟。 电离辐射电离辐射 l 电离辐射的来源电离辐射的来源 l 自然界，医疗照射，自然界，医疗照射，X X线诊断线诊断 l 大剂量电离辐射可引起肺癌，辐射的不同大剂量电离辐射可引起肺癌，辐射的不同

6、射线产生的效应也不同，如日本广岛释放射线产生的效应也不同，如日本广岛释放 的是中子和的是中子和射线，长崎则仅有射线，长崎则仅有射线，射线， 前者患肺癌的危险性高于后者。前者患肺癌的危险性高于后者。 饮食与营养饮食与营养 l 动物实验证明维生素动物实验证明维生素A A及其衍生物及其衍生物胡萝卜胡萝卜 素能够抑制化学致癌物诱发的肿瘤。素能够抑制化学致癌物诱发的肿瘤。 l 美国纽约和芝加哥开展前瞻性人群观察而美国纽约和芝加哥开展前瞻性人群观察而 结果也说明食物中天然维生素结果也说明食物中天然维生素A A类、类、胡萝胡萝 卜素的摄入量与十几年后癌症的发生呈负卜素的摄入量与十几年后癌症的发生呈负 相关，

7、其中最突出的是肺癌。相关，其中最突出的是肺癌。 其他其他 l 病毒的感染、真菌毒素（黄霉曲菌）、结病毒的感染、真菌毒素（黄霉曲菌）、结 核的瘢痕、机体免疫功能的低落、内分泌核的瘢痕、机体免疫功能的低落、内分泌 失调以及失调以及家族遗传等因素家族遗传等因素对肺癌的发生可对肺癌的发生可 能也起一定的综合作用。能也起一定的综合作用。 病理和分类（一）病理和分类（一） l 按解剖部位分类按解剖部位分类 中央型肺癌：中央型肺癌：发生在段支气管至主支气管发生在段支气管至主支气管 ，以鳞癌和小细胞癌多见。，以鳞癌和小细胞癌多见。 占占3/43/4 周围型肺癌：周围型肺癌：发生在段支气管以下，腺癌发生在段支气

8、管以下，腺癌 多见。多见。 占占1/41/4 病理和分类（二）病理和分类（二） l 按组织病理学分类按组织病理学分类 非小细胞肺癌非小细胞肺癌（NSCLC NSCLC ） 鳞癌鳞癌 腺癌，包括肺泡细胞癌腺癌，包括肺泡细胞癌 大细胞未分化癌大细胞未分化癌 腺鳞癌腺鳞癌 小细胞肺癌小细胞肺癌（SCLCSCLC）明显的远处转移倾向，预后较）明显的远处转移倾向，预后较 差，但多数病人对放化疗敏感。差，但多数病人对放化疗敏感。 肺癌的分类学肺癌的分类学 l 按部位分按部位分: : 中央型中央型 周围型周围型 l 按生物学分按生物学分: : 小细胞肺癌小细胞肺癌: (15-20%),: (15-20%),

9、 非小细胞肺癌非小细胞肺癌: (80-85%): (80-85%) u鳞癌鳞癌 腺癌腺癌 大细胞癌大细胞癌 u 腺鳞癌腺鳞癌 其它其它 小细胞肺癌（小细胞肺癌（SCLCSCLC） l 多见于男性多见于男性 l 恶性度最高，对放、化疗均敏感恶性度最高，对放、化疗均敏感 l 发病率有明显增高趋势，占肺癌发病率有明显增高趋势，占肺癌25%25% l 多数起源于大的支气管，为中心型多数起源于大的支气管，为中心型 l 早期侵犯肺门、纵隔淋巴结及血管，初次确早期侵犯肺门、纵隔淋巴结及血管，初次确 诊诊60608888的病人已全身转移的病人已全身转移 l 典型燕麦细胞约二倍于淋巴细胞典型燕麦细胞约二倍于淋巴

10、细胞, , 胞浆稀少胞浆稀少 , , 核深染，分裂像多见核深染，分裂像多见, , 核仁不易观察到核仁不易观察到 鳞状细胞癌鳞状细胞癌 l 男性多见，与吸烟密切相关男性多见，与吸烟密切相关 l 血行转移发生较晚，手术切除疗效较好血行转移发生较晚，手术切除疗效较好 l 对放、化疗敏感性低于对放、化疗敏感性低于SCLCSCLC l 多表现为中心型，易引起阻塞性肺炎多表现为中心型，易引起阻塞性肺炎 l 肿块易发生中心坏死和形成空洞肿块易发生中心坏死和形成空洞 l 组织学特点：癌巢内可见角化现象、有细组织学特点：癌巢内可见角化现象、有细 胞间桥，分化好的癌细胞常有角化珠胞间桥，分化好的癌细胞常有角化珠

11、腺腺 癌癌 l 多见于女性，多见于女性， 为周边型为周边型 l 最常见于不吸烟者或者既往吸烟者最常见于不吸烟者或者既往吸烟者 l 典型表现为小的外周病灶，但极易出现区域淋巴典型表现为小的外周病灶，但极易出现区域淋巴 结转移和远处转移。易侵犯胸膜，生长较慢。结转移和远处转移。易侵犯胸膜，生长较慢。 l 主要来自支气管腺体主要来自支气管腺体 l 需与转移性腺癌鉴别需与转移性腺癌鉴别 l 易发生原先肺有损伤的区域易发生原先肺有损伤的区域，癌组织内有明显纤，癌组织内有明显纤 维化、瘢痕及炭末沉着，故称瘢痕癌维化、瘢痕及炭末沉着，故称瘢痕癌 细支气管肺泡癌细支气管肺泡癌 l 属肺腺癌的一个亚群，占肺癌的

12、属肺腺癌的一个亚群，占肺癌的2.82.84%4% l 均位于肺的周边均位于肺的周边 l 分为单个结节型、多发结节型及弥漫型分为单个结节型、多发结节型及弥漫型 l 电镜观察肺泡癌主要发生于支气管的电镜观察肺泡癌主要发生于支气管的ClaraClara 细胞、细胞、型肺泡细胞及粘液细胞型肺泡细胞及粘液细胞 大细胞癌大细胞癌 l 高度恶性高度恶性 l 多发生于周边多发生于周边 l 在肺癌中占在肺癌中占2. 2%2. 2%8.6%8.6% l 瘤细胞大，形态多样，核大，染色深瘤细胞大，形态多样，核大，染色深 ，核仁显著，胞浆丰富，有粘液形成，核仁显著，胞浆丰富，有粘液形成 腺鳞癌腺鳞癌 l 具有明确的腺

13、癌、鳞癌的组织结构具有明确的腺癌、鳞癌的组织结构 l 电镜观察下，腺鳞癌高达电镜观察下，腺鳞癌高达49%49% 肺癌主要组织学类型的发生率肺癌主要组织学类型的发生率 * 因为诊断标准的差异，总和不等于 100%。 Ginsberg RJ, et al. Cancer: Principles and Practices of Oncology. 5th ed. 1997;858-911. 1010 100d100d 25253030 187d187d 恶性度最高恶性度最高 发病率发病率 (%)(%) 倍增时间倍增时间 不明显不明显有关有关密切密切吸烟吸烟 女性女性 较轻较轻 老年老年 男性男性

14、好发年龄性别好发年龄性别 20202525 33d33d 30303535 100d100d 大细胞癌大细胞癌腺癌腺癌小细胞癌小细胞癌鳞癌鳞癌 鳞癌鳞癌小细胞癌小细胞癌腺癌腺癌大细胞癌大细胞癌 解剖分类解剖分类中央型中央型中央型中央型周围周围周围周围 生长方式生长方式管腔内管腔内管腔外管腔外管腔外管腔外 转移转移晚晚早早较早较早 手术机会手术机会多多少少 较大较大 较大较大 放化疗敏感放化疗敏感 肺癌的分期肺癌的分期 l 肺癌研究协会（肺癌研究协会（IASLCIASLC）20092009年第七版分期年第七版分期 标准。标准。 肺癌肺癌TNMTNM分期分期 肺癌临床分期肺癌临床分期 肺癌的分期肺

15、癌的分期 l 肺癌的肺癌的TNMTNM分期分期: CTNM: CTNM T: T: 原发肿瘤原发肿瘤 (TX, T0) T1, T2, T3, T4(TX, T0) T1, T2, T3, T4 N: N: 淋巴结情况淋巴结情况 N0, N1, N2, N3N0, N1, N2, N3 M: M: 远处转移远处转移 M0, M1M0, M1 临床分期与临床分期与TNMTNM分期关系分期关系 l 小细胞肺癌的分期小细胞肺癌的分期 局限期局限期 广泛期广泛期 第八版肺癌分期第八版肺癌分期 临床表现临床表现 l 发生发展发生发展 表现表现 肺癌形成肺癌形成 无症状无症状 累及小支气管累及小支气管 咳

16、嗽咳嗽 累及粘膜微血管累及粘膜微血管 血痰血痰 阻塞支气管阻塞支气管 气促发热气促发热 侵及胸膜胸壁侵及胸膜胸壁 胸闷胸痛胸闷胸痛 胸膜播散胸膜播散 胸水胸水 l 非特异性症状非特异性症状: :食欲不振食欲不振 体重下降体重下降 咳嗽 呼吸困难呼吸困难 胸痛胸痛 咯血咯血 肺炎肺炎 体重减轻体重减轻 全身虚弱全身虚弱 缺乏食欲缺乏食欲 发热发热 贫血贫血 发生频率发生频率(%)(%) NSCLCNSCLC诊断时的体征和症状诊断时的体征和症状 咳嗽咳嗽 l 声音嘶哑声音嘶哑 l 吞咽困难吞咽困难 l 上腔静脉综合征上腔静脉综合征 l Horners Syndrome Horners Syndro

17、me PancoastsPancoasts SyndromeSyndrome l 肺癌伴随症状肺癌伴随症状: :肺性骨关节病、类癌综合肺性骨关节病、类癌综合 征、男性乳房发育征、男性乳房发育 外侵和转移症状外侵和转移症状 胸内转移临床表现胸内转移临床表现 贺纳综合征贺纳综合征(Horners syndrome) (Horners syndrome) 位于肺位于肺 尖部的尖部的 肺癌称肺上沟癌肺癌称肺上沟癌( (PancostPancost 癌癌) )，可，可 压迫颈部交感神经，引起病侧眼睑下垂，瞳压迫颈部交感神经，引起病侧眼睑下垂，瞳 孔缩小，眼球内陷，同侧额部与胸壁无汗或孔缩小，眼球内陷，同

18、侧额部与胸壁无汗或 少汗。少汗。 潘寇综合征潘寇综合征( (PancoastsPancoasts syndrome) syndrome) 在贺纳在贺纳 综合征的基础上肿瘤进一步破坏第综合征的基础上肿瘤进一步破坏第1 1，2 2肋骨肋骨 和臂丛神经，造成以腋下为主，向上肢内侧和臂丛神经，造成以腋下为主，向上肢内侧 放射的烧灼样疼痛，在夜间尤甚。放射的烧灼样疼痛，在夜间尤甚。 胸外转移临床表现胸外转移临床表现 远处转移远处转移 l 锁骨上、颈部等淋巴结肿大锁骨上、颈部等淋巴结肿大 l 中枢神经系统中枢神经系统 l 骨骼：骨痛、骨折骨骼：骨痛、骨折 l 腹部腹部 47 l 肥大性肺性骨关节病肥大性肺

19、性骨关节病 病人病人正常人正常人 异位促性腺激素：异位促性腺激素：分泌促性激素引起男性乳房发育，分泌促性激素引起男性乳房发育， 常伴有肥大骨关节病。大细胞肺癌多见。常伴有肥大骨关节病。大细胞肺癌多见。 分泌促肾上腺皮质激素样物质：分泌促肾上腺皮质激素样物质：小细胞肺癌或支气管小细胞肺癌或支气管 类癌常见。可引起类癌常见。可引起CushingCushing综合征，表现为肌力减综合征，表现为肌力减 弱、浮肿、高血压、尿糖增高等。弱、浮肿、高血压、尿糖增高等。 分泌抗利尿激素：分泌抗利尿激素：引起稀释性低钠血症，表现为食欲引起稀释性低钠血症，表现为食欲 不佳、恶心、呕吐、乏力、嗜睡、定向障碍等水中不

20、佳、恶心、呕吐、乏力、嗜睡、定向障碍等水中 毒症状，称抗利尿激素分泌不当综合征（毒症状，称抗利尿激素分泌不当综合征（syndrome syndrome of inappropriate antidiuretic hormone of inappropriate antidiuretic hormone secretion ,SIADHsecretion ,SIADH）。）。 神经肌肉综合征神经肌肉综合征 l 包括小脑皮质变性、脊髓小脑变性、周围神经病变包括小脑皮质变性、脊髓小脑变性、周围神经病变 、重症肌无力和肌病等。、重症肌无力和肌病等。 l 发生原因不明确。这些症状与肿瘤的部位和有无转发生

21、原因不明确。这些症状与肿瘤的部位和有无转 移无关。移无关。 l 它可以发生于肿瘤出现前数年，也可作为一症状与它可以发生于肿瘤出现前数年，也可作为一症状与 肿瘤同时发生；在手术切除后尚可发生，或原有的肿瘤同时发生；在手术切除后尚可发生，或原有的 症状无改变。症状无改变。 l 多见于小细胞未分化癌。多见于小细胞未分化癌。 高钙血症高钙血症 l 肺癌可因转移而致骨骼破坏，或由异生性甲肺癌可因转移而致骨骼破坏，或由异生性甲 状旁腺样激素引起。状旁腺样激素引起。 l 高血钙可与呕吐、恶心、嗜睡、烦渴、多尿高血钙可与呕吐、恶心、嗜睡、烦渴、多尿 和精神紊乱等症状同时发生，多见于鳞癌。和精神紊乱等症状同时发

22、生，多见于鳞癌。 l 肺癌手术切除后，血钙可恢复正常，肿瘤复肺癌手术切除后，血钙可恢复正常，肿瘤复 发又可引起血钙增高。发又可引起血钙增高。 l 还可有黑色棘皮症及皮肌炎、掌跖皮肤过还可有黑色棘皮症及皮肌炎、掌跖皮肤过 度角化症、硬皮症、以及栓塞性心内膜炎度角化症、硬皮症、以及栓塞性心内膜炎 、血小板减少性紫癜、毛细血管病性渗血、血小板减少性紫癜、毛细血管病性渗血 性贫血等肺外表现。性贫血等肺外表现。 Ginsberg RJ, et al. Cancer: Principles and Practices of Oncology. 5th ed. 1997;858-911. 脑脑 (10-50

23、%) 引流淋巴结引流淋巴结 心包心包 肺肺 胸膜胸膜 肝脏肝脏 (35%) 肾上腺肾上腺 (10-35%) 皮肤皮肤 骨骼骨骼 (30-40%) 局部和远处扩散局部和远处扩散 辅助检查辅助检查 中央型肺癌中央型肺癌 l 一侧肺门类圆性阴影一侧肺门类圆性阴影，边缘大多毛糙、有时有分叶，边缘大多毛糙、有时有分叶 表现，或为单侧性不规则的肺门部肿块，癌肿与转表现，或为单侧性不规则的肺门部肿块，癌肿与转 移性肺门或纵隔淋巴结融合而成的表现；也可以肺移性肺门或纵隔淋巴结融合而成的表现；也可以肺 不张或阻塞性肺炎并存，形成所谓不张或阻塞性肺炎并存，形成所谓“倒倒S”S”型的典型的典 型肺癌的型肺癌的X X

24、线征象。线征象。 l 肺不张、阻塞性肺炎、局限性肺气肿皆由于癌肿对肺不张、阻塞性肺炎、局限性肺气肿皆由于癌肿对 支气管完全阻塞或部分阻塞引起的间接征象。支气管完全阻塞或部分阻塞引起的间接征象。 周围型肺癌周围型肺癌 l早期常呈局限性小斑片状阴影，边缘不清、密度较淡，易早期常呈局限性小斑片状阴影，边缘不清、密度较淡，易 误诊为炎症或结核。误诊为炎症或结核。 l如动态观察肿块增大呈如动态观察肿块增大呈圆形或类圆形时，圆形或类圆形时，密度增高、边缘密度增高、边缘 清楚常呈叶状，有切迹或毛刺，尤其是细毛刺或长短不等清楚常呈叶状，有切迹或毛刺，尤其是细毛刺或长短不等 的毛刺。的毛刺。 l如癌肿向肺门淋巴

25、结蔓延，可见其间的引流淋巴管增粗呈如癌肿向肺门淋巴结蔓延，可见其间的引流淋巴管增粗呈 条索状，亦可引起肺门淋巴结肿大。条索状，亦可引起肺门淋巴结肿大。 l如发生如发生癌性空洞，其特点为壁膜较厚，多偏心癌性空洞，其特点为壁膜较厚，多偏心，内壁不规，内壁不规 则，凹凸不平，也可伴有液平面，易侵犯胸膜，引起胸腔则，凹凸不平，也可伴有液平面，易侵犯胸膜，引起胸腔 积液，也易侵犯肋骨，引起骨质破坏。积液，也易侵犯肋骨，引起骨质破坏。 图图1 1 右肺上叶肺癌合右肺上叶肺癌合 并肺不张下缘呈并肺不张下缘呈“S”S” 形（形（a a）肺癌中有坏死）肺癌中有坏死 空洞（空洞（b b） 图图2 2 周围型肺癌有

26、切迹周围型肺癌有切迹 （a a）周）周 围有长短不等的围有长短不等的 毛刺（毛刺（b b）肺门淋巴结肿）肺门淋巴结肿 大（大（c c） 周围型肺癌周围型肺癌 中央型肺癌中央型肺癌 肺癌致阻塞性肺不张肺癌致阻塞性肺不张 肺泡细胞癌肺泡细胞癌 胸部胸部CTCT l 胸部胸部CTCT分辨率高，可发现更小和特殊部位的分辨率高，可发现更小和特殊部位的 病灶病灶 l LDCTLDCT筛查有益于早期发现肺癌，能发现筛查有益于早期发现肺癌，能发现85%85% 的的I I期周围型肺癌，术后期周围型肺癌，术后1010年预期生存率达年预期生存率达 92%92%，可降低，可降低20%20%的肺癌死亡率的肺癌死亡率 l

27、 明确病灶与周围气道、血管关系，了解病灶明确病灶与周围气道、血管关系，了解病灶 对周围脏器、组织侵犯程度对周围脏器、组织侵犯程度 l 显示纵隔、肺门肿大的淋巴结，有利肺癌的显示纵隔、肺门肿大的淋巴结，有利肺癌的 临床分期临床分期 。精确度。精确度50%50% 磁共振（磁共振（MRIMRI） 对肺内病灶分辨率不如对肺内病灶分辨率不如CT高高 l 了解肺癌与心脏大血管关系有优越性了解肺癌与心脏大血管关系有优越性 l 头颅头颅 痰脱落细胞学检查痰脱落细胞学检查 l 中心型肺癌阳性率达中心型肺癌阳性率达80%80% l 周边型肺癌阳性率达周边型肺癌阳性率达0 0% % l 由气管深处咳出的痰，标本新鲜

28、由气管深处咳出的痰，标本新鲜，送送 检应达检应达3 3次以上次以上 支气管镜支气管镜 l 经活检及刮片阳性率达经活检及刮片阳性率达808090% 90% l 经支气管镜肺活检经支气管镜肺活检( (TBLB)TBLB)、肺泡灌洗肺泡灌洗 l 19831983年年WangWang等开展了经支气管针吸活检等开展了经支气管针吸活检 ( (TransbronchialTransbronchial Needle Needle AspiralionAspiralion， TBNATBNA），），可通过纤维支气管镜对隆突、纵隔可通过纤维支气管镜对隆突、纵隔 及肺门区淋巴结或肿物进行穿刺活检，有利及肺门区淋巴结

29、或肿物进行穿刺活检，有利 于肺癌诊断及分期于肺癌诊断及分期 肺成像荧光内窥镜肺成像荧光内窥镜 l 原位癌和不典型增生的支气管粘膜对氦原位癌和不典型增生的支气管粘膜对氦- -镉激光镉激光 ( (波长波长442442mm) mm) 所激发的荧光强度显著低于正常粘所激发的荧光强度显著低于正常粘 膜，这种差别可被多通道光学探头测出膜，这种差别可被多通道光学探头测出 l 分辨出支气管粘膜内的原位癌和癌前期病变，以分辨出支气管粘膜内的原位癌和癌前期病变，以 便进行病变部位活检，使原位癌的检出率较传统便进行病变部位活检，使原位癌的检出率较传统 支镜提高了支镜提高了50%50% l 有利于发现多个原位癌灶及肺

30、癌浸润部位，有利于发现多个原位癌灶及肺癌浸润部位， 更好更好 地选择手术切除范围地选择手术切除范围 肺成像荧光内窥镜肺成像荧光内窥镜 CTCT导引下经皮穿刺活检导引下经皮穿刺活检 l 敏感性敏感性90%，特异性，特异性97%。 Transthoracic needle aspiration (TTNA) of a non-small cell Pancoast tumor l 若经痰细胞学检查、支气管镜检查和针刺若经痰细胞学检查、支气管镜检查和针刺 活检均未能确立细胞学诊断，则考虑开胸活检均未能确立细胞学诊断，则考虑开胸 手术探查，但必须根据病人年龄、肺功能手术探查，但必须根据病人年龄、肺功能

31、 、手术并发症等仔细权衡利弊后决定。、手术并发症等仔细权衡利弊后决定。 病理学病理学 l 支气管镜直视下采取活检支气管镜直视下采取活检 l 经皮肺活检（经皮肺活检（PTNBPTNB） l 经支镜肺活检（经支镜肺活检（TBLBTBLB） l 经纵隔镜及电视胸腔镜（经纵隔镜及电视胸腔镜（VATSVATS）活检活检 l 锁骨上肿大淋巴结和胸膜活检锁骨上肿大淋巴结和胸膜活检 l 超声引导下行肺病灶或转移灶针吸、活检等超声引导下行肺病灶或转移灶针吸、活检等 l 剖胸探察剖胸探察 纵隔镜检查纵隔镜检查 肺癌的放射性同位素骨显像肺癌的放射性同位素骨显像 肺癌的肺癌的PET/CTPET/CT l有条件者推荐使

32、用。在诊有条件者推荐使用。在诊 断肺癌和分期纵膈淋巴结断肺癌和分期纵膈淋巴结 转移时较转移时较CTCT的敏感性、特的敏感性、特 异性高。异性高。 左上肺癌，左上肺癌， PET-CTPET-CT同时同时 发现骨转移发现骨转移 脑转移脑转移 肺癌的肺癌的PET/CTPET/CT 左上肺癌左上肺癌 PET-CTPET-CT同同 时发现骨时发现骨 转移转移 脑转移脑转移 左上肺癌左上肺癌 PET-CTPET-CT同同 时发现骨时发现骨 转移转移 脑转移脑转移 l CEACEA、CA125CA125、NSENSE、Cyfra21-1Cyfra21-1等。等。 l NSENSE：神经元特异性烯醇化酶：神经

33、元特异性烯醇化酶 l Cyfra21-1Cyfra21-1：细胞角蛋白：细胞角蛋白1919的可溶性片段的可溶性片段 Adapted from DeVita VT, et al. Cancer: Principles 753-845. 肺癌的诊断肺癌的诊断 可疑肺癌的诊断可疑肺癌的诊断 X光胸片光胸片 CT 扫描扫描 ？PET 周围型肿瘤周围型肿瘤 中央型肿瘤中央型肿瘤 未缓解的节段性肺炎未缓解的节段性肺炎 咯血咯血 痰细胞学检查痰细胞学检查 支气管镜支气管镜 经皮细针穿刺经皮细针穿刺 开胸手术开胸手术 经皮细针穿刺经皮细针穿刺 支气管镜支气管镜 电视辅助的胸腔镜电视辅助的胸腔镜 (楔形切除或针

34、穿楔形切除或针穿) 开胸手术开胸手术 肺癌的诊断学肺癌的诊断学 l 几个需要遵循的原则几个需要遵循的原则 警惕经治未愈的呼吸道症状警惕经治未愈的呼吸道症状 注意少见的肺外表现注意少见的肺外表现 从常规到复杂从无创到有创从常规到复杂从无创到有创 重视获取病理学诊断重视获取病理学诊断 u细胞学细胞学, ,组织学组织学 1 1、CXRCXR，CTCT， 2 2、对肺周围型病变经皮肺穿刺是合适的，但非、对肺周围型病变经皮肺穿刺是合适的，但非 强制性，特别是既往胸片检查无病变者。强制性，特别是既往胸片检查无病变者。 3 3、CTCT提示纵隔淋巴结提示纵隔淋巴结1 cm1 cm（短径）应行纵隔（短径）应行

35、纵隔 镜检，前纵隔切开活检或穿刺镜检，前纵隔切开活检或穿刺 诊断诊断 诊断诊断 l 男性，男性，4040岁以上，吸烟者为高危人群；岁以上，吸烟者为高危人群； l 无明显诱因的刺激性咳嗽持续无明显诱因的刺激性咳嗽持续2 23 3周，治疗无效；周，治疗无效； l 原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改变者；原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改变者； l 持续或反复在短期内痰中带血而无其他原因可解释持续或反复在短期内痰中带血而无其他原因可解释 者；者； l 反复发作的同一部位肺炎，特别是段性肺炎；反复发作的同一部位肺炎，特别是段性肺炎； l 原因不明的肺脓肿，无中毒症状，无大量脓痰，无原因不明的肺脓肿，无中毒症状

36、，无大量脓痰，无 异物吸入史，抗炎治疗效果不显著者；异物吸入史，抗炎治疗效果不显著者； 诊断诊断 l 原因不明的四肢关节疼痛及杵状指（趾）；原因不明的四肢关节疼痛及杵状指（趾）； l X X线上的局限性肺气肿或段、叶性肺不张；线上的局限性肺气肿或段、叶性肺不张； l 孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者；孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者； l 原有肺结核、病灶已稳定，而形态或性质发原有肺结核、病灶已稳定，而形态或性质发 生改变者；生改变者； l 无中毒症状的胸腔积液，尤以血性，进行性无中毒症状的胸腔积液，尤以血性，进行性 增加者。增加者。 鉴别诊断鉴别诊断 l 肺结核肺结核 周围型肺癌与结

37、核球周围型肺癌与结核球 中央型肺癌与肺门淋巴结结核中央型肺癌与肺门淋巴结结核 肺泡细胞癌与粟粒性肺结核肺泡细胞癌与粟粒性肺结核 恶性胸腔积液与结核性胸膜炎恶性胸腔积液与结核性胸膜炎 l 肺炎与癌性阻塞性肺炎肺炎与癌性阻塞性肺炎 l 肺脓肿与癌性空洞继发感染肺脓肿与癌性空洞继发感染 肺癌治疗思维决策肺癌治疗思维决策 l 先进行肺癌的生物学分类先进行肺癌的生物学分类 小细胞肺癌小细胞肺癌 非小细胞肺癌非小细胞肺癌 l 再根据资料作肺癌的分期再根据资料作肺癌的分期 l 决定肺癌的治疗方案决定肺癌的治疗方案 l 治疗结束安排随防计划治疗结束安排随防计划 治疗原则治疗原则 l 非小细胞肺癌：首选手术，辅

38、以化疗和放疗。非小细胞肺癌：首选手术，辅以化疗和放疗。 早期患者以手术治疗为主；早期患者以手术治疗为主； aa期患者可采用新辅助化疗期患者可采用新辅助化疗+ +手术治疗手术治疗 放疗；放疗； bb期患者可采取化疗期患者可采取化疗+ +放疗；放疗； 远处转移的晚期患者以姑息治疗为主。远处转移的晚期患者以姑息治疗为主。 l 小细胞肺癌：小细胞肺癌： 以化疗为主，辅以手术和（或）放疗。以化疗为主，辅以手术和（或）放疗。 1.1.手术适应症：临床手术适应症：临床,期和部分期和部分 a a期期(T(T1-2 1-2N N2 2M M0 0 T T3 3N N1-2 1-2M M0 0 T T4 4N N

39、0-1 0-1M M0 0可完全切除 可完全切除)NSCLC)NSCLC； a a期肺癌经期肺癌经 新辅助治疗后能切除者；局限型新辅助治疗后能切除者；局限型SCLC TSCLC T1-2 1-2N N0 0M M0 0、经化 经化 疗后取得缓解者。疗后取得缓解者。 2.2.手术术式：手术术式：以肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫为首选以肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫为首选 术式术式. .其他术式包括全肺切除术，其他术式包括全肺切除术，肺局部切除术，扩肺局部切除术，扩 大性肺切除术，气管支气管或大性肺切除术，气管支气管或/ /和气管成型肺切除术。和气管成型肺切除术。 各类术式选择必须按照最大限度切除肿瘤

40、各类术式选择必须按照最大限度切除肿瘤, ,最大限度最大限度 保留肺组织的原则，根据具体情况具体决定。保留肺组织的原则，根据具体情况具体决定。 3.3.手术禁忌症：严重心、肺、肝、肾功能损害；严重糖手术禁忌症：严重心、肺、肝、肾功能损害；严重糖 尿病；有远处转移者。尿病；有远处转移者。 手术手术 化疗化疗 l 肺癌患者在治疗前要明确组织病理类型肺癌患者在治疗前要明确组织病理类型 l 化疗同时要给予支持治疗，包括止吐、水化化疗同时要给予支持治疗，包括止吐、水化 、监测血细胞计数适时给予促红细胞生长素、监测血细胞计数适时给予促红细胞生长素 和粒细胞集落刺激因子和粒细胞集落刺激因子 放射治疗放射治疗

41、1.1.根治性放射治疗根治性放射治疗以达到消灭原发性肺癌病灶及其区以达到消灭原发性肺癌病灶及其区 域转移淋巴结，是患者恢复健康为目的的放射治疗。域转移淋巴结，是患者恢复健康为目的的放射治疗。 放射剂量在放射剂量在60-66G y60-66G y之间。之间。 2.2.姑息性放射治疗姑息性放射治疗以抑制肿瘤生长，减轻痛苦，改善以抑制肿瘤生长，减轻痛苦，改善 生活质量为目的的放射治疗。主要用于上腔静脉压生活质量为目的的放射治疗。主要用于上腔静脉压 迫综合征和骨转移引起的疼痛。放射剂量在迫综合征和骨转移引起的疼痛。放射剂量在40G y40G y 左右。左右。 3.3.综合性放射治疗综合性放射治疗分为术

42、前，术中和术后放射治疗。分为术前，术中和术后放射治疗。 分子靶向治疗分子靶向治疗 l 使得肺癌患者在治疗前不仅要明确使得肺癌患者在治疗前不仅要明确 组织病理类型，还要明确组织病理类型，还要明确分子病理分子病理 类型。类型。 分子靶向治疗分子靶向治疗 分子靶向治疗分子靶向治疗 l 药物有表皮生长因子受体酪氨酸激酶药物有表皮生长因子受体酪氨酸激酶 (EGFT-TK)(EGFT-TK)抑制剂吉非替尼抑制剂吉非替尼( (gefitinibgefitinib) ) 此此 类药物针对有特点的靶人群，如吉非替尼类药物针对有特点的靶人群，如吉非替尼 对女性不吸烟的肺腺癌有特别的效果。对女性不吸烟的肺腺癌有特别

43、的效果。靶靶 向药物（厄洛替尼，吉非替尼，阿法替尼，向药物（厄洛替尼，吉非替尼，阿法替尼， 埃克替尼）埃克替尼） l 抗血管内皮生长因子贝伐单抗抗血管内皮生长因子贝伐单抗 l ALKALK融合基因及相应靶向治疗药物融合基因及相应靶向治疗药物ALKALK抑制抑制 剂克唑替尼。剂克唑替尼。 抗血管新生药物血管内皮抑素抗血管新生药物血管内皮抑素 l 抗血管新生药物血管内皮抑素抗血管新生药物血管内皮抑素( (恩度恩度) )的用法的用法 用量用量( (剂量剂量15mg15mg，用药时间，用药时间d1d11414，21d21d为为1 1 个周期个周期) )。 非小细胞肺癌非小细胞肺癌 l 非小细胞肺癌非小

44、细胞肺癌 ,N0N1,N0N1之之aa期期: : 手术为主手术为主 N2 N2 之之aa期期: : 新辅助化疗新辅助化疗+ +手术手术 也可以选用手术也可以选用手术+ +术后放化疗术后放化疗 期：根治性放疗期：根治性放疗 bb期期: :bb以及肿瘤体积大的以及肿瘤体积大的aa期与单纯的放期与单纯的放 疗相比，新辅助化疗（含顺铂方案周疗相比，新辅助化疗（含顺铂方案周 期）加放疗（期）加放疗（G G）可以提高生存率。）可以提高生存率。 期期: : 对症处理对症处理 晚期晚期NSCLC l 晚期晚期NSCLCNSCLC患者以全身治疗为主要手段，内患者以全身治疗为主要手段，内 科治疗药物包括科治疗药物

45、包括化学治疗化学治疗和和分子靶向治疗分子靶向治疗， 治疗目的是提高患者生活质量，延长生存期治疗目的是提高患者生活质量，延长生存期 。 铂类的化疗方案铂类的化疗方案 l 新药新药/ /铂联合治疗对于适当患者可以达到约铂联合治疗对于适当患者可以达到约 为为5%5%的完全缓解率，的完全缓解率，9-109-10个月的中位生存时个月的中位生存时 间，间，1 1年生存率为年生存率为40%40%， l 患者行为状态评分（患者行为状态评分（PS=2），主要器），主要器 官能够耐受的，可给予化疗官能够耐受的，可给予化疗 铂类的化疗方案铂类的化疗方案 l 推荐采用两药方案。推荐采用两药方案。 l 顺铂或卡铂联合以

46、下任意一种药物均有效：顺铂或卡铂联合以下任意一种药物均有效： 紫杉醇，多西他赛，吉西他滨，依托泊苷，紫杉醇，多西他赛，吉西他滨，依托泊苷， 长春花碱，长春瑞滨，培美曲塞或白蛋白结长春花碱，长春瑞滨，培美曲塞或白蛋白结 合紫杉醇。合紫杉醇。 l 4-64-6个周期个周期 铂类的化疗方案铂类的化疗方案 l 非鳞癌患者更能从顺铂非鳞癌患者更能从顺铂/ /培美曲塞中获益，培美曲塞中获益， l 鳞癌更能从顺铂鳞癌更能从顺铂/ /吉西他滨中获益。吉西他滨中获益。 l 推荐推荐nab-nab-紫杉醇紫杉醇/ /卡铂方案作为身体状况良卡铂方案作为身体状况良 好的好的NSCLCNSCLC患者的一线治疗方案。患者

47、的一线治疗方案。 分子靶向治疗分子靶向治疗 分子靶向治疗分子靶向治疗 EGFREGFR突变阳性突变阳性NSCLCNSCLC 分子靶向治疗分子靶向治疗EGFR-EGFR- 酪氨酸激酶抑制剂酪氨酸激酶抑制剂(TKI)(TKI)药物药物 l 应该对所有腺癌患者进行分子检测，以判应该对所有腺癌患者进行分子检测，以判 定肿瘤是否具有定肿瘤是否具有EGFREGFR突变和突变和ALKALK突变。突变。 l 推荐厄洛替尼用于推荐厄洛替尼用于EGFREGFR敏感突变患者的敏感突变患者的一一 线治疗。线治疗。 l 阿法替尼适用于阿法替尼适用于EGFREGFR敏感突变的患者敏感突变的患者 l 化疗失败以及无法接受化

48、疗的病人化疗失败以及无法接受化疗的病人 EGFREGFR突变阳性突变阳性NSCLCNSCLC l 这些这些EGFREGFR突变阳性的病人，突变阳性的病人，相比于化疗更易相比于化疗更易 从吉非替尼中获益，从吉非替尼中获益，所有都显示出所有都显示出PFSPFS（无（无 进展生存期）的改善，而进展生存期）的改善，而OSOS（总生存期）的（总生存期）的 差异却不明显。差异却不明显。 l TKITKI耐药后，相比于单纯化疗，继续使用耐药后，相比于单纯化疗，继续使用 TKI+TKI+化疗可以明显提高缓解率化疗可以明显提高缓解率 l 埃克替尼在疗效上不劣于吉非替尼埃克替尼在疗效上不劣于吉非替尼，而在，而在

49、不良反应和药物经济学上有一定优势。上不良反应和药物经济学上有一定优势。上 市后市后期研究中，期研究中，EGFREGFR基因敏感突变一线基因敏感突变一线 接受埃克替尼患者的接受埃克替尼患者的ORRORR及疾病控制率及疾病控制率 (DCR)(DCR)较多线治疗后接受埃克替尼治疗的患较多线治疗后接受埃克替尼治疗的患 者更具优势。者更具优势。 EGFREGFR突变阳性突变阳性NSCLCNSCLC 腺癌、大细胞癌腺癌、大细胞癌 一线用药一线用药 腺癌、大细胞癌腺癌、大细胞癌 疾病进展后序贯治疗疾病进展后序贯治疗 l 二线治疗二线治疗 l 在一线治疗期间或之后疾病进展的患者，单在一线治疗期间或之后疾病进展

50、的患者，单 药多西他赛、培美曲赛和表皮生长因子受体药多西他赛、培美曲赛和表皮生长因子受体 酪氨酸激酶抑制剂（酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKIEGFR-TKI），如易瑞沙），如易瑞沙 和特罗凯）可作为二线药物。和特罗凯）可作为二线药物。 腺癌、大细胞癌腺癌、大细胞癌 EGFREGFR突变阳性突变阳性NSCLCNSCLC l 阿法替尼和西妥昔单抗的组合，约阿法替尼和西妥昔单抗的组合，约30%EGFR30%EGFR 突变突变NSCLCNSCLC患者得到缓解，疾病控制率约为患者得到缓解，疾病控制率约为 90%90%。对于获得性耐药的患者来说是一个很。对于获得性耐药的患者来说是一个很 好的选择。好的选

51、择。PFSPFS为为4.74.7个月，有明确反应的个月，有明确反应的 病人可达到病人可达到8 8个月。个月。 ALKALK融合基因阳性的晚期融合基因阳性的晚期NSCLCNSCLC l ALK/METALK/MET抑制剂克唑替尼对于抑制剂克唑替尼对于ALKALK阳性肺癌阳性肺癌 病人有作用。病人有作用。推荐一线使用克唑替尼推荐一线使用克唑替尼。 l 克唑替尼相比于标准化疗带来克唑替尼相比于标准化疗带来PFSPFS （无进（无进 展生存期）和展生存期）和ORRORR （客观缓解率）的明显（客观缓解率）的明显 改善。改善。 ALKALK融合基因阳性的晚期融合基因阳性的晚期NSCLCNSCLC 抗血管

52、内皮生长因子抗血管内皮生长因子 l 贝伐单抗联合化疗或化疗单用适用于贝伐单抗联合化疗或化疗单用适用于PS 0-PS 0- 1 1的晚期或复发的晚期或复发NSCLCNSCLC患者。应当给予贝伐患者。应当给予贝伐 单抗直至疾病进展。单抗直至疾病进展。 维持治疗维持治疗 l 继续维持指的是至少使用一种一线治疗中继续维持指的是至少使用一种一线治疗中 的药物超过的药物超过4-64-6个周期，没有疾病进展。个周期，没有疾病进展。 l 维持治疗适合于肿瘤缓解或者疾病稳定的维持治疗适合于肿瘤缓解或者疾病稳定的 患者，而不是所有患者的标准治疗。患者，而不是所有患者的标准治疗。 维持治疗维持治疗 l 首先，在继续维持治疗中，起始是铂类为基首先，在继续维持治疗中，起始是铂类为基 础的双药治疗，然后可以用两药中非铂类药础的双药治疗，然后可以用两药中非铂类药 物继续维持直到疾病进展。物继续维持直到疾病进展。 l 第二，在换药维持化疗中，开始给