改装非道路移动机械申请表

1、申请参考编号 （此栏由本署填写）：香港特别行政区政府 非道路移动机械废气排放管制 申请改装 填写表格前请参阅核准、豁免或改装非道路移动机械的申请程序 。 根据空气污染管制（非道路移动机械） （排放）规例第 15条，本人特此申请 改装以下已获核准或已获豁免的非道路移动机械。本人现提交下列资料，以协助 申请：请于不适用的部份填上“ N/A ”。# 请于适当的格內填上“ X ”。甲部：申请资料（a） 申请类别申请改装已获核准的非道路移动机械 #申请改装已获豁免的非道路移动机械 #（b） 过往提交的申请新申请#重新申请（旧申请的参考编号： ） #乙部：申请人资料姓名#先生太太小姐女士公司香港特别行政区

2、政府部门英文名称 （个人或企业名称）：中文名称 （个人或企业名称）：香港身份证号码 公司注册证书号码 #：商业登记证号码：通讯地址：电邮地址：电话号码：传真号码：如申请人与机械拥有人不同，请填写丙部。12017 年 2 月丙部：机械拥有人资料姓名#先生小姐公司太太女士 香港特别行政区 政府部门英文名称 （个人或企业名称）：中文名称（个人或企业名称）：联络资料：丁部：非道路移动机械资料（在建议的改装后）（a） 机械的详情：种类#受规管机械 非道路车辆 空气压缩机私家车钻机货车挖泥机巴士升降平台小型巴士搬运机电单车流动吊机机动三轮车流动发电机特别用途车辆流动泵 道路工程机械 其他（请注明）：商业名

3、称型号序号制造年份（b） 每台装设于机械的引擎详情：引擎1（主要）引擎2（辅助）（如适用）引擎3（辅助）（如适用）种类#- CI ：压燃式- PI ：强制点火式CIPICIPICIPI厂名22017 年 2 月型号序号燃料種類#柴油汽油 液化石油气 其他（请注明） ：柴油汽油 液化石油气 其他（请注明） ：柴油汽油 液化石油气 其他（请注明） ：额定输出功率（千瓦）废气排放标准（c） 控制废气排放装置详情 （如适用） ：种类商业名称型号戊部：附加资料原有核准豁免编号：改装详情：非道路移动机械的现时所在位置：其他相关资料 （如适用） ：2017 年 2 月 己部：声明 本人声明，据本人所知及所信

4、，申请表格内所提供的资料全属真确无讹。本人明 白，任何人提供或安排提供虚假或具误导性的资料，从而获得改装，即属违法， 一经定罪，最高可被判罚第 5级罚款及监禁 3个月。因虚假或具误导性的资料所发 出的改装亦将会被撤销。申请人签署 姓名 职位代表 年 月 日 公司名称及图章 （如适用） 日期庚部：备注A） 请留意环保署在收妥所需文件及相片后，大约需要三星期处理非道路移动机 械标签的申请。B） 请提供以下文件以支持你的申请。1. 申请人的身分识别文件或商业登记证的复本；2. （如属获核准的非道路移动机械） 显示下述事项的证明书或其他文件的复本 该非道路移动机械在建议的改装后的排放， 将会符合在给予有关核准时的 订明排放标准；3. （如属获豁免的非道路移动机械） 显示下述事项的证明书或其他文件的复本 该非道路移动机械在建议的改装后的排放， 将不会超出在给予有关豁免时 的排放水平；4. 非道路移动机械的相片 （包括机械的全身照， 引擎外观