招标代理机构资格申请表

1、工程招标代理机构资格申请表填 报 日 期2 0 0 年 月 日原证书编号现证书编号中华人民共和国建设部制填表说明1 、本表一律用钢笔填写或计算机打印，字迹要工整，不得涂改。2 、本表用于工程招标代理机构甲（乙）级资格和暂定资格申请、复 审。3 、申请人要如实逐项填报有关情况，如有弄虚作假者按有关规定予 以处罚。4 、本表填列数据均用阿拉伯数字，除万元、%保留一位小数外，其 余均为整数。5 、工程招标代理机构甲（乙）级资格在表二可填写近三年公司承担 过的主要工程招标代理项目，工程招标代理机构暂定资格在表二可填写 近一年公司承担过的主要工程招标代理项目。6 、表五、表六和表七中的技术经济人员名单，

2、按工程、会计、经济、统计系列依序填写，同系列人员按高、中、初级顺序填写。7 、表五、表六、表七、表八、表九及表十栏目不足者可另附页。8 、兼营工程招标代理业务的单位，在本表中只填写从事工程招标代 理工作的人员及机构的基本情况。9 、本表所列栏目按有关规定需附证明材料者，资质审查时必须携 带，其中业绩证明文件包括委托合同、中标通知书和委托单位评价材 料。、工程招标代理机构基本情况机构名称联系电话经济性质成立时间营业执照注册号开户银行及帐号注册资金万元详细地址省（自治区、直辖市）地区（市、州、盟县）（区、市、旗街（路、道、巷、乡、镇号）（村）邮政编码法定代表人是否本单位专职人员学历电话技术经济负责

3、人是否本单位 专职人员职称或执业 注册资格从事工程 管理年限财务负责人是否本单位专职人员学历电话具有中级以上职称或者相应执业注册资格人员 人其中具有造价工程 师执业资格人员 人营业范 围主营兼营资金及 经济情 况资产总额资 本 金 万元流动资金 万元万元 所有者权益 万元国家资本金 万元利润总额 万元法人资本金 万元所 得 税 万元负债总额万元资产负债 率 %个人资本金 万元净 利 润 万元外商资本金 万元实收资本 万元营业盈余 万元资本收益 率 %甲级 （乙级）资格填写近三年内 代理经营 情况近三年内代理招标的工程累 万元 计中标金额近三年内代理中标金额 3000个（中标金额1000个）万元

4、以上的工程暂定近一年内近一年内代理近一年内代理中标金资格代理经营招标的工程累万元额1000万元以上、个3000万填写情况计中标金额元以下的工程、甲（乙）级资格机构近三年内（暂定资格为近一年内）承担过的主要招标代理项目工程名称委托单位招标代理内 容及代理起 止日期招标代理工 程中标金额 （万元）中标通 知书编 号委托单位联系 人和电话委托人 评价 意见甲（ 乙）级资 格填写近三年内代理中标金额 3000万元以上工程个数累计近三年内代理中标金额 1000万元以上工程个数累计近三年内代理招标的工程累计中标金额暂定资格近一年内代理中标金额 1000万元以上、 3000万元以下工程个数累计填写近一年内代

5、理招标的工程累计中标金额三、工程招标代理机构法定代表人简况姓名性别出生年月照片职务职称或者执业注册 资格文化程度何时何校何专业毕业工程管理资历年传真区号及电话手机工 作 简 历由何年月至何年月在何单位从事何工作、任何职年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月本人签章： 200 年 月 日四、工程招标代理机构技术经济负责人简况姓名性别出生年月照片职务职称或者执 业注册资格文化程度何时何校何专业毕业工程管理资历年传真区号及电话手机工

6、 作 简 历由何年月至何年月在何单位从事何工作、任何职年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月本人签章： 200 年 月 日五、工程招标代理机构中级以上专业技术职称或者相应执业注册资格专职人员名单序 号姓名出生 年月是否 离退 休学历身份证号码专业职称或执业注册 资格证书号何时毕业 于何校1年毕业于2年毕业于3年毕业于4年毕业于5年毕业于6年毕业于7年毕业于8年毕业于9年毕业于10年毕业于11年毕业于12年毕业于13年毕业于14

7、年毕业于15年毕业于16年毕业于17年毕业于18年毕业于19年毕业于20年毕业于21年毕业于六、工程招标代理机构外聘中级以上专业技术职称或者相应执业注册资格人员名单序 号姓名学历职称或执业注册 资格证书号身份证号码是否 离退休是否 兼职原工作单位12345678910111213七、技术经济专家库序 号姓名工作单位职称或执业注 册资格证书号专业及突出业绩联系区号 及电话是否 离退 休1234567891011121314151617181920八、工程招标代理机构营业场所、设施、办公条件和管理规章制度情况九、工程招标代理机构简历十、工程招标代理机构内部职能结构情况 （ 用框图表示 ）一、申请审查审批意见工程招标代理机构申请县级建设行政主管部门审查意见申请工程招标代理机构 （级）该单位申报资料已经审查核实，同意资格其申报为工程招标代理机构 （级）资承担工程招标代理工程范围格承担工程招标代理工程范围（章）领导签字（章）200 年 月 日审查时间200 年 月 日地区级建设行政主管部门审查意见省级建设行政主管部门审批（审查）意见该单位申报资料已经审查核实，同意其该单位申报资料已经审查核实，同意申报为工程招标代理机构 （级）资格申报（核准）为工程招标代理机构承担工程招标代理工程范围（级