居民健康档案要求规范填写

1、居民健康档案填写规范制作人：姜骞19附件3个人基本信息表姓名：必填编号口 - 口口性另U1男2女9未说明的性别0未知的性别口出生日期 身份证号必填工作单位未成年填未成年或无工作，不要写学 生农民写务农本人电话本人无电话 可以不填联系人姓名可以填亲友 的联系人电话必填常住类型1户籍2非户籍必填口民族01汉族99少数民族口（必填：如果是少数民族，血型1 A型2 B 型3 O 型4 AB 型5不详/ RH : 1阴性2阳性3不详口 / （注意：血型必填，不知道可以填不详）文化程度1研究生2大学本科3大学专科和专科学校 4中等专业学校5技工学校6咼中7初中8小学9文盲或半文盲10不详必填口职业0国家机

2、关、党群组织、企业、事业单位负责人1专业技术人员2办事人员和有关人员 3 商业、服务业人员 4 农、林、牧、渔、水利业生产人员5生产、运输设备操作人员及有关人员6军人7不便分类的其他从业人员8无职业口（学生填8无职业，但要在后面注明在校学生）婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况 必填医疗费用 支付方式1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险 6 全公费7全自费8其他口/ / （必填）药物过敏史1无2青霉素3磺胺4链霉素5其他 / / / 必填暴露史1无2化学品3毒物4射线 / / 必填既往史疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞

3、性肺疾病 6恶性肿瘤7脑卒中（6.恶性肿瘤后面要标明肿瘤的名称和部位）8严重精神障碍 9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病 13 其他确诊时间年月/ 确诊时间年月/确诊时间年月确诊时间年月/ 确诊时间年月/确诊时间年月（既往史要时常更新，按道理此表只要填一次，因工作方便领导要求每年写一次）手术1无2有：名称时间/名称时间 （必填）外伤1无2有：名称时间/名称时间 （必填）输血1无2有：原因时间/原因时间 （必填）家族史父亲 / / / / / 母亲 / / / / / 兄弟姐妹 / / / / / 子女 / / / / / 1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒

4、中必须注明8严重精神障碍 9结核病10肝炎11先天畸形12其他（家族史必填）遗传病史1无2有：疾病名称必填口残疾情况1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾（中风，失明，言语残疾也可以填写）口 / / / / / 生活环境*（可以不 填）厨房排风设施1无2油烟机3换气扇4烟囱口燃料类型1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他口饮水1自来水 2 经净化过滤的水 3 井水4河湖水5塘水6其他 口厕所1卫生厕所2 一格或二格粪池式 3马桶4露天粪坑5简易棚厕口禽畜栏1无 2单设 3 室内 4 室外口生活环境可以不填健康体检表姓名：必填编号口 - 口口年 月 日体检

5、日期必填（体检时间要求写 8位，具体责任医生必填时间与随访表上一致）内容检查项目症 状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他（必填）询问居民 2周以来的症状/慢病年检与随访表出现症状一致 / / / / / / / / / 般状况体 温必填C脉 率次/分钟必填，正常人心率与脉率相等呼吸频率 必填（1220）R: P=1: 4次/分钟血压（老年测血压， 两侧都要测，一般右侧血压咼 于左侧血压，相 差应该在10mm H之内

6、）左侧/mmHg右侧/mmHg身 高cm体 重kg腰围cm体质指数（BMI）Kg/m2老年人健康状态 自我评估*1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意65岁以上老年人必填口老年人生活自理能力自我评估*1可自理（03分）2 轻度依赖（48分）3中度依赖（918分）4 不能自理（19分）口65岁以上老年人必填老年人 认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分口推荐项目，可不填老年人情感状态*1粗筛阴性 2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检杳，总分推荐项目，可不填写生 活 方 式体育锻炼 （必填，现在推 荐每天都要锻 炼，每次30分钟。 注意干农活工作 不算锻炼）锻炼频率1每天2每周一次

7、以上 3偶尔4不锻炼口每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式（锻炼有：跳舞，散步，跑步，打球等）饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖口 / / 体质指数24为超重，超过28为肥胖，在健康评价中要填写超重或肥胖必填吸烟情况 （必填）不吸烟吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟口日吸烟量平均支后面可不填开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况 （必填）不喝酒饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天口日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁口后面可不填开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是2否口饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒 5其他口 / / / 职业病危害因素 接触史 （必填）1无2有（

8、工种从业时间年）口毒物种类粉尘防护措施1无2有口放射物质防护措施1无2有口物理因素防护措施1无2有口化学物质防护措施1无2有口其他防护措施1无2有口脏器功能口 腔（必填）口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹齿列1正常2缺齿一3龋齿一4 义齿（假牙） 一 / / 咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生口视 力（必填）左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）（必填，据实填写，4.0 5.2矫正视力不知道可以不填）听力（必填）1听见2听不清或无法听见口运动功能 （必填）1可顺利完成2无法独立完成任何一个动作口查 体眼底*1正常2异常口皮肤 必、填推存11正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其 他巩膜 必、填推存1

9、1正常2 黄染3充血4其他口淋巴结必填推存11未触及 2锁骨上 3腋窝4其他口肺必填推存全1桶状胸：1否2是口呼吸音：1正常2异常口罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他口心脏必填 推荐全1心率：与脉搏一致次/分钟心律：1齐2不齐3 绝对不齐 杂音：1无 2有腹 部 必填 推荐全1压痛：1无2有口包块：1无2有口肝大：1无2有口脾大：1无2有口移动性浊音：1无2有口下肢水肿 必填1无2单侧3双侧不对称4双侧对称口足背动脉搏动*（糖尿病病人必填）1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失 4触及右侧弱或消失口糖尿病应做此项检查，否则为不真实档案肛门指诊*1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他口乳 腺*

10、1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他口 / / / 妇科*外阴1未见异常 2异常口阴道1未见异常 2异常口宫颈1未见异常 2异常口宫体1未见异常 2异常口附件1未见异常 2异常口其 他*辅 助 检 查血常规*血红蛋白g/L白细胞X 109/L血小板X 109/L其他老年人，精神病病人必填尿常规*尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他老年人必填尿常规空腹血糖*mmol/L 或mg/dL老年人，糖尿病，精神病必填血糖。填前面那一项就可以了或”后面不要填1mmol/L=18mg/dL糖尿病患者年检无此项直接为零分心电图*1正常2异常老年人、精神病必填。如有心电图，脉搏心率要与心电图心率一致辅 助 检

11、查尿微量白蛋白*mg/dL可不填大便潜血*1阴性2阳性口糖化血红蛋白*%（因为基层医院不开展，可以不填）乙型肝炎 表面抗原*1阴性2阳性口肝功能*血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L总胆红素umol/L结合胆红素umol/L老年人精神病病人必填肾功能*血清肌酐老年人必填jimol/L血尿素老年人必填mmol/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L血脂*老年固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清咼密度脂蛋白胆固醇mmol/L老年人必填胸部X线片*1正常2异常口B超*老年人必填腹部B超 1正常2异常口其他1正常2异常口宫颈涂片*1正常2异常口

12、其 他*现存主要 建康问题（必填）脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作6 其他口 / / / /肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6 其他 / / / /心脏疾病1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭6心前区疼痛 7 其他口 / / / / /血管疾病1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他口 / /眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿4白内障5 其他口 / / /神经系统疾病1未发现2有口其他系统疾病1未发现2有高血压糖尿病精神病要写到此项匚住院治疗 情况住院史（没有住院可不 填，般填取近一

13、次的住院情 况）入/出院日期原因医疗机构名称病案号/家庭 病床史建/撤床日期原因医疗机构名称病案号/主要用药 情况 （如服药，要填 写药物 的商品 名，齐U量，是否药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律 2间断 3不服药12高血压糖尿病年检时必须填写，为患者最近一年来用药情况，药物名称填化学名或通用名， 用药情况与随访表一致（此项必须真实为一票否决项）34规律56名称接种日期接种机构非免疫 规划预防1接种史23健康1体检无异常评价（根2有异常据前面异常1如:患者肥胖，可在异常里面填写，肥胖；如问诊，体异常2患者血脂咼，可在异常里面填血脂咼等格检查，辅助检异常3我们根据健康评价在填写健康指导查

14、来填异常4写危险因素控制： / / / / / / 1戒烟 2 健康饮酒 3饮食4锻炼1纳入慢性病患者健康管理5减体重（目标Kg)健2建议复查6建议接种疫苗康3建议转诊7甘仙指 导 （必填65岁老年人没有疾病不选择，高血压、糖尿 病、精神病必填12，如血压、血糖控制不满 意要选择3*/、1 LBMI小于18,指导增加体重， 中心肥胖，指导减少腰围 不是荤素均衡指导均衡饮食 / / 不锻炼，指导锻炼 减体重目标一般减25 kg左右中医体质辨识老年人无既往无病史选择平和质高血压一般为阴虚质糖尿病一般为阳虚质高血压、糖尿病都有的先患那个就选哪个，只选一项P平和尉1是2基态是屮气虚质21是2倾向是7阳

15、虛成2是2倾旬是Q申匿偉质關虚质泊1*?倾向最“辨识忖是2倾商量*卩混施质门1i2倾.商矍/血瘀质1*2倾商是R气郁质总1A2倾向矍屮特耒辰1果2帧向是*1圭爭抓1埶血悻至申1 4, nil 4站呦BiT楝.电市罕如翳禅儲融市严重精神障碍患者个人信息补充表姓名：编号监护人姓名三无人员可以填三无人员与患者关系三无人员填患者住地监护人住址三无人员填村居委会监护人电话这里可以填乡村医生 的电话，可以填收容所的 电话辖区村（居）委会联系人、电话户另U1城镇2农村口就业情况1在岗个人 2在岗管理者 3农民4下岗或无业 5在校学生n6退休 7 专业技术人员8 其他 9 不详知情同意1同意参加管理0不同意参

16、加管理签字：口签字时间年月日签字的时间与随访时间一致初次发病时间年月日可以填到年份，几月几日可以不填既往主要症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常 5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他 / / / / / / / / / / / 既往关锁情况1无关锁 2 关锁3关锁已解除口既往治疗情况门诊1未治 2间断门诊治疗3连续门诊治疗口首次抗精神病药治疗时间年月日可以只填到年份住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科次可以填0次目前诊断情况诊断确诊医院确诊日期诊断基本上填精神分裂症，确诊医院要填医院的全称，如邵阳市脑科医院，不能写脑科医院最近一次治疗效果1临床痊

17、愈2 好转 3 无变化4 加重一般填好转口危险行为1轻度滋事次2肇事次3肇祸次 4 其他危害行为次口 / / / / / / 5自伤次6自杀未遂次7无轻度滋事，肇事，肇祸一一为法律定义一一由公安确认伤害行为，危害行为医疗定义由医务人员确认经济状况1贫困，在当地贫困线标准以下2非贫困口专科医生的意见（如果有请记录）没有或不知道就填不详填表日期年 月日医生签字要求填医生全名危险性评估:0级：无符合以下1-5级中的任何行为。零无1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。一骂2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止。二摔3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止。三家外4级：持续

18、的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。5级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公共场合。 四、五级邀警察来。分三类稳定：0级，且，各项基本好基本稳定：12级，或，至少一项较差不稳定：35级，或，各项均较差（精神症状明显、自知力缺乏、 有严重药物不良反应或严重躯体疾病）本次随访分类：病情不稳定：2周内随访病情基本稳定：2周后随访，如病情稳定，可三个月随访一次;如病情仍然基本稳定，则1个月随访一次。病情稳定：三个月随访一次离开6个月，可以结案；结案的或住院的，考核的时候要告诉考核人员重性精神疾病患者随访服务记录表姓名：编号随访日期年月日危险性0（0 级

19、）1 （1 级）2（2 级）3（3 级）4（4 级）5（5 级）口不想添加工作量建议填 0级目前症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他 / / / / / / / / / / / 自知力1自知力完全 2 自知力不全 3 自知力缺失口睡眠情况1良好 2 一般 3 较差口饮食情况1良好 2 一般 3 较差口社会 功能 情况个人生活料理1良好 2 一般 3 较差口家务劳动1良好 2 一般 3 较差口生产劳动及工作1良好 2 一般 3 较差9此项不适用口学习能力1良好 2 一般 3 较差口社会人际交往1良好 2 一般 3

20、 较差口患病对家庭 社会的影响1轻度滋事次 2 肇事次3肇祸次4自伤次5自杀未遂次 6 无关锁情况1无关锁 2 关锁3关锁已解除口住院情况0从未住院1目前正在住院 2既往住院，现未住院 末次出院时间年月日实验室检杳1无 2 有年必须有次头验至检杳服药依从性1规律2间断3不服药口药物不良反应1无 2 有口治疗效果1痊愈2好转3 无变化4 加重一般是好转口是否转诊1否2 是转诊原因：口转诊至机构及科室：具体医院的名称和科室用药情况药物1:用法：每日（月）次每次剂量 mg药物2:用法：每日（月）次每次剂量 mg药物3:用法：每日（月）次每次剂量 mg用药指导药物1:如要调整药物可在此项用法：每日（月

21、）次:每次剂量 mg药物2:填写用法：每日（月）次每次剂量 mg药物3:用法：每日（月）次每次剂量 mg康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他口 / 口 / 口 / 口本次随访分类1不稳定2基本稳定3稳定0未访到 此项决定你下次顺访时间口下次随访日期年月日随访医生签名要写全名糖尿病相关药物一览表1、磺脲类降糖药物第一代：甲苯磺丁脲（ D860）500mg/#5003000mg/d氯磺丙脲250mg/#100500mg/d第二代：格列本脲（优降糖）2.5mg/#2.520mg/d （降糖效果强，老年患者不推荐使用）格列吡嗪（迪沙片）5 mg/#2.530mg/d格列齐特（达美

22、康）80mg/#80240mg/d格列喹酮（糖适平）30mg/#30180mg/d （肾功能不全，首选）格列波脲（克糖利）25mg/#12.5100mg/d第三代：格列美脲（亚莫利）2mg/#14mg/d2、胰岛素促分泌剂 -苯甲酸衍生物类瑞格列奈又称：诺和龙1mg口服 一天 3 次3、双胍类二甲双胍2 型糖尿病世界各国指南推荐首选药物， 最佳有效剂量 2000mg/d。单药不引起低血糖反应。推荐医嘱： 500g 口服 一天 3 次4、噻唑烷二酮类 （胰岛素增敏剂）： 曲格列酮（有肝毒性， 1999 年淘汰） 罗格列酮（文迪雅） 2mg/#，4-8 mg/d 塞格列酮匹格列酮（艾汀 Actos

23、 ） 英格列酮5、a -葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖、拜糖苹 推荐医嘱： 25mg 口服 一天三次6、胰高糖素样肽 -1（ GLP-1 ） 利拉鲁肽 针剂 皮下注射7、DPP-4 抑制剂 （不在介绍，如感兴趣，可直接来问我 ）8、胰岛素 （不在介绍，如感兴趣，可直接来问我 ）高血压相关药物一览表1. 利尿药氢氯噻嗪12.5毫克每日12次（噻嗪类利尿药）氯噻嗪2550毫克每日1次（噻嗪类利尿药）螺内酯2040毫克每日12次（噻嗪类利尿药）氨苯喋啶50毫克每日12次（潴钾利尿剂）阿米洛利510毫克每日1次（潴钾利尿剂）呋塞米（速尿）2040毫克每日12次（袢利尿剂）厂吲达帕胺1.252.5毫克每日1次

24、（噻嗪类利尿药）2. B受体阻滞剂普萘洛尔1020毫克每日23次（B阻滞剂）美托洛尔2550毫克每日2次（B阻滞剂）阿替洛尔50100毫克每日1次（B阻滞剂）倍他洛尔1020毫克每日1次（B阻滞剂）比索洛尔510毫克每日1次（B阻滞剂）卡维洛尔12.525毫克每日12次（a ,阻滞剂）拉贝洛尔100毫克每日23次（a ,阻滞剂）3.钙通道阻滞剂（CCB,钙拮抗剂）硝苯地平510毫克每日3次（二氢吡啶类）硝苯地平控释片3060毫克每日1次（二氢吡啶类）尼卡地平40毫克每日2次（二氢吡啶类）二|尼群地平10毫克每日2次（二氢吡啶类）非洛地平缓释剂510毫克每日1次（二氢吡啶类）氨氯地平510毫克每

25、日1次（二氢吡啶类）拉西地平46毫克每日1次（二氢吡啶类）乐卡地平1020毫克每日1次（二氢吡啶类）维拉帕米缓释剂240毫克每日1次（非二氢吡啶类）地尔硫卓缓释剂90180毫克每日1次（非二氢吡啶类）4.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI )卡托普利12.550 毫克每日23次（ACEI ）依那普利1020毫克每日2次（ACEI ）二|贝那普利1020毫克每日1次（ACEI ）J赖诺普利1020毫克每日1次（ACEI ）雷米普利2.510毫克每日1次（ACEI ）福辛普利1020毫克每日1次（ACEI ）西拉普利2.55毫克每日1次（ACEI ）培哚普利48毫克每日1次（ACEI ）5.血管紧张

26、素n受体阻滞剂（ARB )氯沙坦50100毫克每日1次（ARB ）缬沙坦80160毫克每日1次（ARB ）伊贝沙坦150300 毫克每日1次（ARB ）替米沙坦4080毫克每日1次（ARB ）坎地沙坦816毫克每日1次（ARB ）精神病相关药物一览表1、常用的传统抗精神病药（现在精神病医院用得少）常用第一代抗精神病药起始剂量和治疗剂量药名起始剂量（mg/d）常用治疗剂量（mg/d）氯丙嗪25 50200600奋乃静4 620 60氟哌啶醇24620氟哌啶醇注射液55101020舒必利100 2006001400舒必利注射液100 200200600五氟利多2080mg倜氟哌啶醇癸酸酯注射液50

27、 100mg/2 周棕榈哌泊塞嗪注射液50 200mg/月癸氟奋乃静注射液12.5 50mg/2-3 周2、常用的非经典抗精神病药常用第二代抗精神病药起始剂量和治疗剂量药名起始剂量（mg/d）常用治疗剂量（mg/d）氯氮平12.5 25200450利培酮0.5 12 6奥氮平2.5 51020喹硫平25 50300750齐拉西酮40 8080 160阿立哌唑10 151030帕利哌酮3312氨磺必利100200阴性症状100400;阳性症状400800注射用利培酮微球12.5 25mg/2 周25 50mg/2 周第1天第1针150mg第8天第2针100mg（三角肌）；棕榈酸帕利哌酮第35天第

28、3针75150mg（三角肌或臀肌）,随后每 月注射一次抗抑郁药物 （每日剂量 ）：阿米替林：50 250mg 氟西汀：20 40mg 氯米帕明： 50 250mg 舍曲林： 50 200mg 帕罗西町： 20 40mg 西酞普兰： 20 60mg 文拉法辛： 75 225mg 米氮平： 15 45mg情绪稳定剂（每日剂量）碳酸锂： 1200 1500mg丙戊酸钠： 100 200mg卡马西平： 100 300mg双向情感障碍治疗：抗精神病药 /抗抑郁药 +情绪稳定剂*红色为必填选项老年人健康体检必查项目正常值范围1、血常规:血红蛋白（HGB） 白细胞计数（WBC） 血小板（PLT ）其中中性白

29、细胞（NEUT% 淋巴细胞（LYM%）嗜酸细胞（MXD%）正常值为120-150g/L正常值为 4X 10/L-10 X 10/L正常值为 100 X 109/L-300 X 109/L正常时为 0.5-0.7正常时为0.2-0.4正常时为0-0.022、尿常规:尿蛋白（PRO正常为阴性尿尿糖（GLU正常阴性尿酮体（KET)正常阴性尿潜血（ERY正常阴性3、空腹血糖:正常空腹血糖：3.9 6.1mmol/L正常人血糖小于 2.8mmol/L为低血糖，糖尿病病人血糖小于 3.9mmol/L 为低血糖。空腹血糖大于 6.1mmol/L ,而小于7.0mmol/L为空腹血糖受损，即糖尿 病前期。糖尿病的病人目标空腹血糖一般控制在7.0mmol/L以下4、血脂:甘油三脂（TG）0.4-1.86mmol/L总胆固醇（TC）3.89-6.48mmol/L低密度脂蛋白（LDLC)0-4.14mmol/L高密度脂蛋白（HDLC1.04-1.74mmol/L5、肝功能:谷丙转氨酶（ALT）IU/L(1-38)谷草转氨酶（ASTIU/L(8-40)总胆红素（TBIL）umol/L(420)直接胆红素（DBIL）umol/L(07)6、肾功能:血肌