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欢迎共阅北京市生育保险医疗费用手工报销申报表单位名称（公章）:社保登记号：欢迎共阅10.欢迎共阅自然分娩匚1人工干预分娩剖吕产不伴其他手术分娩 住院口剖宫产伴其他手术口其他：口 人工流产口咼危人工流产口中期引产取环口放环药物流产口 咼危药物流产口输精管结扎输精管药物粘堵费 项 目*计划 生育口输卵管药物粘堵口输卵管结扌口其他：单位经办人员：电话：申报日期：年 月日表格中*项由医保经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写初审人：复审人：审批日期：年 月 日填表注意事项：& H I1. 此表一式两份，医保中心和用人单位各留一份；J V U I； i1 j1 f /2. 申报医疗费用时，企业应当提交职工的北京市生育服务证以及定点医疗 . :- 严 f1 I机构出具的婴儿出生、死亡或者流产证明、计划生育手术证明和收费凭证等;3. 门诊费用发生时间为一期间（无论连续否），需记录最早就诊日期和最后就诊日期；4. 门诊、住院分别填写审批表；5. 计划生育付费项目可多选；6. 中药费（中成药、中草药）；7检查费（常规检查、CT核磁、B超、放射）；8. 治疗费（治疗费、输血费、输氧费、接生费、麻醉费等）；9. 其他费用（床位费、取暖费、陪床费、

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