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1、医师执业注册申请审核表（样本）姓名：张三医师资格级别：执业医师（或执业助理医师）类别：临床（中医、口腔或公共卫生 ）医师资格证书编码：19993321033021974041938医师执业证书编码:填表日期：1999年12月27日中华人民共和国卫生部监制姓名张三性别男粘照片出生年月1974.7.14民族汉族学历大学本科所学系、专业临床家庭地址及邮政编码宁波市江北区人民路110号315020专业技术职务任职资格医士或（医师）身份证号码3310330219740419申请执业机构名称及登记号宁波市江北区人民医院41955054633020511A1001申请执业机构地址宁波市江北区人民路195号邮

2、政编码315020申请执业类别临床（中医、口腔或公共卫生 ）获得执业助理医师资格时间获得执业医师资格的时间1999.12.27何时何地因何种原因受过何种处罚或处分无个人工作经历时 间单位技术职务证明人1993.81996.5宁波江北东方专科医院无周XX1996.5至今宁波市江北区人民医院医士张XX身体和健康状况健康业务水平考核机 构或组织的名称 和培训时间及考 核结果无其他要说明的问题无申请人签字：张三2000年1月10 日考核和培训机构或组织的意见（包括培训时间及考核结果）无负责人：印章年 月日级别：执业医师执业机构意见类别：临床拟聘用科目：内科印章负责人：XXX2000年1月10日执业机构上级主级别：执业医师管部门审批意见类别：临床拟聘用科目：内科印章负责人：XXX2000年1月15日执业机构及登记号：机构地址及邮编:卫生行政部门审批级别：意见类别：拟

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