湖北省妇幼保健机构管理评审标准(二级)

1、（三）湖北省妇幼保健机构管理评审标准（二级）评审指标分值评审内容评审方法评分标准1 1机构管理1301.1依法执业251.1.1严格执行医疗卫生管理法律、 法规和规章4 医疗机构执业许可证合法、有效，按时校验；法 人、诊疗科目等注册事项发生变化时应及时变更未经批准不得擅自改变或加挂机构名称及诊疗中心 名称问卷考核院领导班子、有关职能科室负责人、部分科 主任、护士长（共10人）对相关卫生法律、法规的知晓情 况查看医疗机构执业许可 证正本及副本、变更记录实地查看组织考试未按时校验扣1分，未及时 变更注册扣1分名称不符合规范扣1分及格率V 60%扣2分；及格 率6069%扣1.5分；及格率 7079

2、%扣1 分；及格率 8089%扣 0.5 分。1.1.2医务人员严格遵守医疗卫生管 理法律、法规、规章3医院向医务人员提供医疗卫生法律、法规、规章等汇编，定期组织学习执业医师法、母婴保健法、母 婴保健法实施办法、传染病防治法、献血法、医 疗机构管理条例、医疗事故处理条例 等法律、法规， 每年不少于2次，并有记录了解医务人员有无违法、违规现象查资料和相关记录查资料及人员访问未提供汇编扣1.5分；少1 次培训记录扣1.5分有1例违法、违规现象扣1分1.1.3按照卫生行政部门核准的诊疗 科目执业，严禁使用非卫生技术人 员从事诊疗活动4诊疗科目设置与卫生行政部门核准的诊疗科目一致， 在名称使用上符合卫

3、生部 诊疗科目名录的规范要求。卫生技术人员均取得相应资格并注册，医师需持有医师资格证书、医师执业证书，护士需持有护 士执业资格证书。医生、护士在法定时限内办理变更、 注销等执业手续查看文件查看人事名册、随机抽查至 少20名医护人员 1个诊疗科目与核准文件不 符合扣2分使用1名非卫生技术人员扣2分21.1.4依照母婴保健法提供母婴 保健技术服务4 开展婚前医学检查、遗传病筛查、产前筛查、结扎手术及终止妊娠、助产技术服务，必须经卫生行政部门审 查批准，取得母婴保健技术服务执业许可证，从业人员须持相应的母婴保健技术考核合格证，证件在规定的时间内审核校验 依法开展新生儿疾病筛查、 产前筛查、出生缺陷监

4、测、 预防艾滋病母婴传播等服务查看相关文件，冋时抽查至 少10名从业人员现场查看，抽查各项工作开 展记录。 一项未经批准扣 2分，1名 从业人员无相关合格证书扣 1 分，未及时校验扣 0.5分每缺一项专项技术服务扣1分。1.1.5专业技术人贝具备相应冈位的 任职资格，不得超范围执业2各专业技术岗位任职符合准入规定专业技术人员无超范围执业情况（轮转学习除外）查看文件查看人事名册、随机抽查至 少20名医护人员 1个岗位不符合规定扣 2分 1名超范围执业扣1分1.1.6加强各科室服务能力建设，提 供与其功能任务相适应的医疗保健 服务5床位数50张，妇产科、儿科床位相加医院总床位 数70%保健科室：设

5、有 2个以上一级科目医技科室：必设药剂科、检验科、放射科、手术室、 影像科 洽超声、心电图室）、消毒供应科（室），各科室 具备开展正常工作的条件和设备查统计报表和医院文件实地查看科室设置1项不达标扣2分缺1个科室扣0.5分；1个 科室不具备开展正常工作的 条件与设备扣0.5分1.1.7建立健全各项规章制度和岗位 责任制3健全各项规章制度实行岗位责任制职能部门负责人知晓相关制度查医院制度汇编查阅岗位责任制文件随机抽查5名职能部门负 责人无规章制度或不健全扣 1分未实行岗位责任制扣 0.5分 1人对制度或职责不知晓扣0.5分1.2组织机构和管理141.2.1组织机构设置合理，能满足各 项管理工作需

6、要5管理组织健全，定期召开职代会，有民主管理和院务 公开及财务公开制度，院领导分工明确医务、保健、护理、财务、信息、健康教育、人力资 源、后勤保障等部门独立设置，有明确职责及分工行政后勤人员占职工人数的比例w20%查看相关文件和会议资料。查阅相关资料。 管理组织不健全扣 0.5分； 未定期召开职代会扣 0.5分； 未对重大事件实现民主决策 或未实行院务公开扣 0.5分； 院领导无明确分工扣 0.5分缺1个职能部门扣1分；超出比例1%扣 0.5分。31.2 . 2实行院长负责制，院级领导 将主要精力用于妇幼保健管理工 作。5实行院长任期目标责任制，由卫生行政部门或职代会进仃考核院领导定期进行行政

7、查房，研究妇幼保健管理的相关问题，每月不少于1次，并有相应记录有专职院领导分管妇幼保健工作，并熟悉业务院领导班子定期研究妇幼保健工作，每季度1次，并解决实际问题院主要负责人经常下基层督导，每年4次查看相关任职文件、对院长 的考核文件查看院领导工作日志或院 长办公会记录抽查考核分管院长或主要院领导。查看办公会记录等资料查看下基层督导记录。 无制度扣1分；无考核记录 扣1分 1年内少1次记录扣0.5分 无分管院长扣1分，业务不 熟悉扣1分。 未定期研究保健工作扣 1 4分，未解决实际问题扣 14 分下基层每少一次扣 1分。1.2.3 院级领导接受市级以上卫生 行政部门组织的医疗保健机构管理 专业知

8、识培训，了解和掌握国家有 关卫生管理法律、法规和规章以及 有关卫生政策2有院领导参加卫生行政部门组织的医疗保健机构管 理专业知识培训的记录院领导学习卫生管理法律、法规及部门规章有记录抽查院级领导参加卫生行 政部门组织的管理知识培训 的笔记现场考核1名院领导无培训笔记扣1分 对相关法律法规等不知晓 扣1分124建立院、科两级管理责任制， 落实奖惩制度1有院领导、科主任管理责任制及奖惩制度奖惩制度落实到位，有奖惩记录查看相关管理文件查阅检查前 1年的奖惩记 录 未建立院、科两级管理责任 制扣1分无奖惩记录扣0.5分125制定年度工作计划和中、 长期 发展规划并组织实施1有中、长期发展规划和年度工作

9、计划，计划在医疗部 分应突出医疗质量、医疗安全的目标，在保健部分应突 出提高妇女儿童群体健康水平的目标。有组织实施计划的措施及实施记录查看相关文件 未制疋规划扣0.5分；无工 作计划扣0.5分；目标不突出 扣0.5分无措施扣0.5分1.3人力资源管理301.3.1各科室人力资源配备合理并 满足工作需要，专业技术人员应当 具备相应岗位的任职资格6有人力资源配置方案，有随工作任务变化，增减编制 与调动人员的机制卫生技术人员占全院总人数80%保健专业卫生技术人员按照每万服务人口0.51人的标准配备临床专业卫生技术人员按照病床数1:1.7人的标准配备查看人事统计报表和医院文 件无人力资源配置方案扣1分

10、；无增减编制和调动人员机 制扣1分 低于标准扣2分比例不达标扣1分比例不达标扣1分41.3.2 各科室负责人应当接受相应 管理和法律、法规、规章等知识培 训2有管理部门负责人参加管理及法律、法规等培训的制度及记录查看培训记录抽查2名科室负责人无培训记录扣1分 1人考核不合格扣1分1.3.3 建立卫生专业技术人员梯队 建设制度、继续教育制度并组织实 施4有卫生技术人才培养和梯队建设制度有卫生技术人员继续教育制度、计划、实施记录及其 必要设施，对卫生技术人员有系统的学分管理有院内卫生技术人员培训制度和实施记录。查看制度实地查看继续教育设备设 施查阅各级医师培训制度及 记录无制度扣1分 无继续教育制

11、度、计划扣 1 分，无头施记录扣1分，无学 分管理制度及档案扣 1分无制度或无记录分别扣 1分1.3.4加强专业技术人员的业务学习、培训4有业务学习计划、制度专业技术人员“三基三严”考核覆盖率达100%,考核合格率100%业务科室每月组织一次本专业业务学习查看培训计划、制度。查看全年考核资料，现场抽 考34名专业人员。查看业务培训记录无培训学习计划或制度扣1分。 无考核资料或考核不全扣 1 分，一人次不达标分别扣 0.5 分。 每缺一次扣1分，扣完2分 为止。1.3.5实行专业技术人员进修学习 制度。2初中级专业技术人员头仃轮流进修制度新进人员实行轮转制度，轮转期1年查看进修安排表等资料， 询

12、问相关业务人员。查相关文件及科室排班 表未实行不得分，落实不力扣12分，进修对象不符合要求 扣2分。 未实行扣1分，轮转期不够 扣0.5分。1.3.6聘用的三级医师结构合理。4临床科室医师0.2人/床，聘用医师满足医院工作需 要临床、保健科室聘用医师结构合理，高级：中级：初 级=1 : 3 : 6查人事档案，并抽查3个临床 科室，2个保健科室 1个科室医师数低于标准扣0.5分医师结构比例不符合要求扣0.5分51.3.7护理人员的数量与梯队结构 合理，满足保证护理质量的需要2护理人员占卫技人员总数 50%A上（不含非护理岗位 上有护士职称的人员）护师以上占护理人员比例30%A上，护理人员大专以上

13、学历占30%A上；护理部主任应具备专科以上学历或 主管护师及以上职称，有五年以上护士长工作经历；护 士长要有护师及以上职称，有二年以上护理工作经验。查看人事部门统计资料护理人员比例每下降5%扣0.5分 1项达不到要求扣0.5分1.3.8 医技人员的学历和专业知识 结构合理2医技人员专科以上学历占40%以上，副主任技师以上 ：主管技师=1 : 2查看人事部门统计资料学历达不到要求扣0.5分人员结构不合理扣0.5分1.3.9实行岗位职务聘任制2对各类人员实行岗位职务聘任制对技术人员实行职称评聘分离制查文件及聘任合冋档案无制度扣1分未实行评聘分离扣1分1.3.10有相应的卫生专业技术人员 配置、聘用

14、与实际服务能力评价的 制度和程序2制订卫技人员配置标准、聘用办法与程序、实际服务能 力评价办法与程序，并建立个人技术档案，每两年评价 1次查阅医院人事文件未制定文件和程序扣 2分；未 建立个人技术档案扣1分；未 定期评价扣1分1.4科研管理101.4.1医院制定科研管理制度，对科研工作给予支持，年度有科研计 戈并组织实施23制订科研管理制度，制度中有科研支持措施，并落实 制订科研计划，并组织实施查文件及有关记录无科研计划或有计划未落 实扣2分无制度扣3份，无支持措施 扣1分，未落实扣1分1.4.2医院每年有科研经费投入， 科研工作取得一疋成绩23每年有科研经费投入，不低于冋期医院业务收入的1%

15、近两年至少一项县级以上科研成果通过鉴定查文件及有关记录无投入扣2分，经费不达标 扣1分 科研成果不达标扣 3分1.5医疗、医技、药事、输血管理81.5.1建立健全医疗质量、病案、药 事、感染、输血等管理组织及其工 作制度，职能明确3有医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理 委员会、医院感染管理委员会及输血管理委员会等组织 机构，并有工作制度和职责要求各管理组织定期召开工作会议， 研究和部署质量和安 全改进工作查医院文件查会议记录缺1个管理组织扣1分；1 个组织无工作制度和职责扣0.5分 1个组织无会议记录扣0.5分1.5.2建立医疗风险预警机制，增强2有重大抢救、医疗意外、重大院内感染等

16、医疗风险的查看相关资料未建立预警机制扣 1分6反应和处理能力预警机制和应急预案职能部门负责人熟悉应急预案抽查相关部门负责人 2名1名对预警机制不知晓扣1分1.5.3职能部门能够及时、妥善处理 医疗保健纠纷，协调医患关系3建立纠纷接待、登记、调查、处理机制每起纠纷有登记和详细记录，有依法处理意见或结果模拟纠纷投诉，查看职能部 门处理纠纷的及时性与有效性查阅纠纷的登记记录无相关机制扣2分无纠纷登记本和记录扣1分；每起纠纷无处理意见或结 果扣0.5分；纠纷处理不及时 扣1分1.6应急管理51.6.1制定突发事件（包括突发公共 卫生事件、灾害事故等）应急预案 并组织演练2根据卫生行政部门要求制定应急预

17、案进行演练，并有记录查看文件查看演练记录无预案扣1分无演练记录扣1分1.6.2承担突发公共卫生事件和灾 害事故的紧急医疗救援任务1有承担紧急医疗救援任务的组织机构、人员分工和设备及药品保障制度查看文件无文件或相关制度扣1分1.6.3能够及时、妥善处理医院内部 发生的突发事件2制定相关预案，相关人员在规定时间内到达现场；院领 导或职能部门负责人到场；院领导或职能部门负责人能及时提出处理意见。查看文件现场演练无预案扣1分；其它1处不符 合要求扣0.5分1.7信息系统101.7.1能够系统、及时、准确地收集、 整理、分析和反馈有关医疗保健质 量、安全、服务、费用和绩效的信 息3有信息管理组织体系，包

18、括管理与技术支持两个方面建立信息中心或中心机房，网络布点及硬件满足需要能随时调阅医疗保健质量、安全、服务、费用和绩效 信息查信息管理相关文件现场查看网络情况及财务 报表现场测试信息系统未建立组织体系扣1分网络建设1处不能满足需要扣0.5分不能现场调阅有关信息扣1分1.7.2信息系统满足妇幼保健机构 管理和医疗保健工作需要2信息系统满足妇幼保健机构管理、保健、医疗、护理、医技及相关部门的信息输入、输出需要统计系统符合湖北省医疗机构统计规范查资料 1处不能满足需要扣0.5分统计系统不符合规定扣1分71.7.3信息系统（HIS）符合医院 信息系统基本功能规范的规定和 有关妇幼保健信息系统基本功能有

19、关要求，与其他医疗机构、卫生行 政部门能够实现信息共享。3信息系统应符合妇幼保健信息系统基本功能规范、医院信息系统基本功能规范的要求信息系统建设过程中要对临床、保健、医技、管理部 门的需求进行分析并对实际满足程度进行评价通过网络等形式实现信息共享，卫生行政部门法定报表能实现网上直报查文件查原始资料现场查看并测试信息共享 能力 不符合要求扣1分无分析或无评价扣0.5分不能实现信息共享扣1分；法定报表不能实现网上直报扣0.5分1.7.4信息系统运行稳定、安全2有信息管理的规章制度、操作规程、应急方案和管理 日志，包括数据库维护、用户权限控制、系统和数据安 全、数据备份与灾难恢复、故障排除等内容。信

20、息管理部门有保障信息真实性、准确性、安全性、 保密性的检查记录，对存在问题有分析和整改措施。查文件 查工作记录1处不符合要求扣0.5分1.8财务管理181.8.1设置唯一的财务管理部门， 并 按工作需要科学设置会计岗位。一 切财务收支、核算工作必须纳入财 务部门统一管理。4设置唯一的财务管理部门，实行统一管理会计人员必须取得从业资格证书，持证上岗财务处（科）设置会计主办、稽核、分类会计岗位（如 药品、材料、往来款项核算等）会计档案有专人管理、专柜、专室按规疋保存实地查看、查文件、查岗位职 责财务不集中统一核算扣 4分 1人无会计从业资格证扣1分、其中1项达不到要求扣0.5分1.8.2按照会计法

21、、医院会计制 度、医院财务制度、事业单位 会计核算制度及国家有关规定， 设置会计科目，建立账簿，进行会 计核算、编制会计报表。4执行会计法、医院会计制度、医院财务制度、 事业单位会计核算制度科学、合理、完整设置会计帐薄、会计帐户、会计科 目、备查薄规范编制记帐凭证、登记帐薄，及时编制会计报表。对不具备法人资格的二级单位进行统一规范的核算 和管理查记帐凭证，查会计帐薄，查 相关证明、文件和制度 1个制度未执行扣0.5分 1处设置不合理扣0.5分 1处不规范扣0.5分；编制 报表不及时扣0.5分未对二级单位进行统一核 算扣2分81.8.3按照预算法和财政部门关 于预算管理的有关规疋，科学、合 理、

22、真实、完整地编制医院收支预 算，并严格执行预算。3按上级有关规定和业务计划，科学、合理、真实、完 整地编制收支预算，报上级业务主管部门或职代会批准按上级业务主管部门的有关规定和要求及时进行年 终决算正确执行预算，增加或调整预算应有调整方案并报院 长办公会审批每季度对财务收支进行专题分析查预算及审批文件查决算分析报告查调整方案及院长办公会 审批记录查分析报告未编制预算扣2分；未得到 批准扣0.5分未进行年终决算扣1分未经批准调整预算扣1分无分析报告扣0.5分1.8.4 建立内部财务管理和内部稽 核、控制制度。2建立内部审计制度，配备专（兼）职审计人员内部审计报告有院长的审阅与批示查看文件及工作记

23、录未建立内部审计制度扣0.5分，未按要求配备专（兼）职人 员扣1分无院长审阅批示扣0.5分1.8.5 建立规范的经济活动决策机 制和程序，重大项目集体讨论后按 规定程序报批。实行重大经济事项 领导负责制和责任追究制，责任落 实到人。2建立规范的重大经济决策机制和程序建立重大经济事项领导负责制和责任追究制建立医院经济合同（协议）审定领导小组重大项目集体讨论、审批查看工作纪录抽查2项10万元以上经济 项目的申报、审批材料或医院 领导会议讨论记录无相关机制和程序扣1分无制度扣1分 合同未审定扣1分有1项未按规定报批或无会 议讨论记录扣1分1.8.6建立奖金分配综合目标考核 制度2制定院科两级奖金核算

24、分配制度（包括质量指标、服 务指标、效益指标）建立综合考核办法，按月考核查看文件、条例、财务收支帐 目无制度扣2分无考核条例扣0.5分；未按 月考核扣0.5分；1.8.7严格执行国家价格政策，严格 管理医疗保健服务收费和药品价格1有专职或兼职物价管理员各项收费符合国家、省、市物价政策查文件及实地查看抽查20项收费项目（门诊、住院各10项）无物价管理员扣0.5分 1项收费不符合规定扣0.5分1.9建设、设备和后勤保障管理101.9.1发展建设应当符合区域卫生 规划和医疗保健机构设置规划1拓展业务用房、增加床位、设置分院或其它分支医疗保 健机构，应符合区域卫生规划，并经卫生行政部门和其 它有关部门

25、的审批查审批文件 1项设置不符合规划扣0.5分 1项未经过审批不得分1.9.2建筑布局应当体现“以病人为 中心”的服务理念，满足医疗保健 服务流程需要1建筑布局合理，室内采光、色彩设计等符合卫生学、美 学要求，并符合妇女儿童心理、生理特点现场查看1项不符合要求扣0.5分91.9.3按国家法律、法规、规定组织 实施基本建设项目1实施基本建设项目有可行性论证和行政审批文件，需招投标的项目按要求进行招标万兀以上旧房维修应有维修计划及预算资料无危房查阅资料 现场查看无仃政审批文件或未按要求招投标扣0.5分无维修计划及预算扣0.5分有危房扣0.5分1.9.4对设备实行科学管理，购置大 型设备必须经过严格

26、的可行性论 证。属于大型医用设备配置与使 用管理办法规定的甲、乙类品目 的大型医用设备，按照规定申请配 置许可。2 10万元以上的设备采购要进行可行性论证配置甲、乙类品目的大型医用设备应有卫生行政部门 的批复文件查可行性报告查阅大型设备的行政许可 批文无可行报告扣1分 1件甲、乙类设备未按规定 取得行政许可扣2分1.9.5建立健全医疗设备管理制度， 设备处于完好状态2制定医疗设备采购、保养、维修与更新相关制度定期保养和维修；万元以上设备有档案；设备运行状 况完好查阅文件查阅档案资料，现场查看 5 件万元以上设备，检查是否处 于完好状态及有无维护记录无制度扣1分无相关记录扣1分；未建立 设备档案

27、扣0.5分。有1件设 备不能正常运行扣 0.5分1.9.6加强大中型医疗设备合理应 用情况分析120万元以上设备定期进行应用情况分析，有年度分析报告和分析结果，有反馈和相关措施查阅大中型设备应用分析报 告及归档资料有1件设备未进行应用情况分析扣0.5分1.9.7后勤保障满足业务工作需要， 为住院患者提供治疗饮食，其种类、 质量能够满足患者治疗需要。2成立后勤保障机构，有工作制度及职责后勤为临床保健提供卫生保洁和物流配送服务，有服务流程和规范，做到三下（下收、下送、下修），保证三通（水通、电通、气通），不发生三漏（漏水、漏电、 漏气）可以为病友提供膳食服务查文件和工作记录模拟事故现场，查看后勤保

28、 障的及时性与有效性现场查看无健全的机构及制度、职责扣0.5分无流程或不规范扣1分；后 勤服务1处不符合要求扣0.5 分不能提供饮食服务扣1分2 2保健质量管理与持续改进3102.1保健质量官理2.1.1保健综合业务100702.1.1.1 结合卫生行政部门制定的 妇幼卫生规划。制定保健工作年度8查看有关年度计划，有工作实施记录查看规划指标实施进度记录， 工作计划落实记录计划内容空洞，无指标和措施 各扣2分，指标未完成或措施10计划，并组织实施不落实各扣2分2.1.1.2 定期为同级政府和卫生行 政部门提供妇女儿童健康状况分析 报告。8每年向同级卫生行政部门和上级指导单位提供当地妇 幼保健工作

29、情况分析报告（包括各项指标完成情况、存 在的冋题及干预措施）查看年度分析报告，了解分析 报告的有关干预措施落实程 度无分析报告扣3分，报告不及 时扣3分，干预措施技术上缺 乏可操作性扣2分2.1.1.3 开展妇幼卫生流行病学调 查，为制定妇幼群体防治规划和干 预措施提供依据；有针对性地开展 群体性防治工作。8每年开展妇幼卫生流行病学调查 1项有针对性开展防治工作1项查看年度调查记录资料查看根据调查开展防治工作的实施记录 未开展调查扣4分，资料不 完整扣1分未开展针对性防治工作扣4分，资料不完整扣1分2.1.1.4成为本地区妇幼卫生业务与技术培训中心，指导基层开展适 宜技术和实施妇幼保健项目，解

30、决 疑难问题。10每年定期开展专业技术培训2次接收基层妇幼保健人员进修培训查看年度培训资料查看接收基层单位进修记 录 无培训计划扣2分，无培训 材料扣2分，培训少一次扣 4 分未接受进修或接受基层妇幼保健系统进修人数占总进修人数的未达60%以上扣2分2.1.1.5 在同级卫生行政部门的领 导下，加强母婴保健技术服务及母 婴保健法法律证件的管理，督导 基层贯彻实施母婴保健法。8配合卫生行政部门，依法做好本地区母婴保健技术服 务的管理及指导加强母婴保健法法律证件（出生医学证明、母婴 保健技术服务执业许可证、母婴保健技术考核合格证） 的管理对基层进行督导检查现场查看，抽查各项工作开 展记录看办证登记

31、查看督导记录，与基层工作 人员交谈查 无技术指导扣2分，管理不 力扣2分 违规办证一本扣 2分，管理 不力扣2分 未督导扣2分,督导不力扣1 分2.1.1.6开展规范性孕产妇死亡评审活动6在卫生行政部门的主导下， 每年至少组织一次综合性的 规范评审查看评审制度及评审记录没开展评审不得分，评审不规 范扣3分。2.1.1.7开展院内围产儿死亡评审活动6每年至少组织一次围产儿死亡评审活动，对疑难典型病例进行讨论。查看评审记录。没开展评审不得分，评审不规 范扣3分。2.1.1.8规范围产保健及孕产妇系统保健管理工作8围产保健和孕产妇系统保健管理网络健全，有专人负责，任务明确使用统一的孕产妇保健手册，回

32、收率在80%上，手册填写完整、规范孕产妇系统管理率山区在70%上,丘陵在80%以上,平原在90鳩上抽查所辖基层单位是否有 专人负责，并按要求开展了工 作抽查10本保健手册，查看手 册使用情况抽查10名孕产妇，考核孕产 网络不健全扣 2分，工作未 按要求开展扣2分。 未统一使用保健手册扣 1分, 回收率V 80%每少1州口 0.5分， 扣完2分为止，管理资料不健 全扣2分，1本不合格扣 0。511妇系统管理情况分。管理率每下降1呀口 0.5分， 扣完3分为止。2.1.1.9规范散居儿童系统保健管理工作8儿童系统保健管理网络健全，有专人负责，任务明确使用统一的儿童保健手册，保健手册填写完整、规范，

33、 建立儿童保健健康档案儿童保健系统管理率山区在50%以上，丘陵在 70%以上，平原在80%以上抽查所辖各级基层单位，了 解是否有专人负责、是否按要 求开展了工作抽查保健手册使用情况，查 看儿童系统管理资料按比例抽查所辖县、乡村10名5岁以下儿童，考核儿 童系统管理情况网络不健全扣2分。工作未 按要求开展扣2分未统一使用保健手册扣1分，儿童系统管理资料不健全扣2分 抽查的儿童系统管理率每少 1%扣 0.5分，扣完3分为止2.1.2基层指导302.1.2.1有计划、有重点地开展基层指导15年度有基层指导计划，有重点指导地区与指导要求基层指导覆盖辖区所有乡镇及1/10以上的村有半年指导效果评价报告，

34、被指导单位的满意率 80%查看基层指导计划和安排查看下基层指导记录。（督导反馈表）查看督导效果评价报告，抽 查所辖23个基层单位进行 满意度调查无指导计划或无重点地区扣3分 指导覆盖面每少一个县 （乡、村）扣1分，扣完3分为止 无指导效果评价报告少一 次扣1分。基层指导满意率V80%扣 2 分2.1.2.2指导基层创建爱婴医院，并协助开展爱婴医院评估与复审工作9协助同级卫生行政部门制定辖区创建爱婴医院工作 规划，并指导基层创建爱婴医院协助卫生行政部门对辖区50%以上爱婴医院（乡镇卫生院）的抽查复审抽查辖区爱婴医院创建资 料查看爱婴医院抽查复审资 料 无工作规划扣1分，没有落 实的扣2分 抽查复

35、审每少1个单位扣1 分，扣完4分为止2.1.2.3 指导基层单位开展孕产妇 系统管理、儿童保健系统管理、儿 童疾病综合管理6指导基层开展孕产妇系统管理、儿童保健系统管理、 儿童疾病综合管理上一年度指导单位占应指导单位的比例80%指导有重点，并解决实际冋题协助卫生行政部门到上一年孕产妇系统管理、儿童系统管理率较低或工作薄弱的 2个乡镇重点指导，并解决 实际问题。实地查看所辖基层单位工 作落实情况查看下基层指导记录等查看工作记录一项工作没有开展扣 2分 指导率每下降5%扣 1分，未 解决实际问题扣2分 蹲点单位每少一个扣 2分， 没有解决实际问题扣 2分。1222妇女保健质量管理与持续改进702.

36、2.1人员结构：按比例设置妇女保 健专业人员，且人员结构合理。5从事妇女保健的专业人员占保健专业人员数的30鳩上。中级以上技术职称占 30%以上查看人事科人员档案 每少1人扣1分，扣完3分 为止技术职称未达要求，少1人扣1分，扣完2分为止2.2.2业务用房：业务用房符合标准2有独立的业务用房业务用房面积60 m2实地查看房屋的功能定位及 业务用房面积无独立的业务用房扣 2分 面积不足每少5 m扣1分， 扣完2分为止2.2.3院内妇女保健业务552.2.3.1开展婚姻保健、围产期保健、咼危妊娠管理、妇女病查治（宫 颈病变防治）、遗传优生咨询、青春 期保健、更年期保健、妇女营养、 乳腺保健、产前筛

37、查、新生儿疾病 筛查、产后康复、计划生育咨询指 导12业务开展不少于 7项开展的业务有工作制度和工作常规，有专（兼）职人员,有业务登记有年度总结或工作分析现场查看查看有关记录，与工作人员 交谈，专（兼）职人员业务不熟 作无专兼（职）人员处理查看资料，访谈 23人， 了解三基知识每少一个项目扣1分无工作制度和工作常规各扣1分,无专（兼）职人员各扣1 分 无年度统计总结或分析各 扣1分，人员不了解三基知识 扣1分。注：开展的新业务符合上述要 求，每项可加1分，总计加分 不超过3分。2.2.3.2开展婚前保健技术服务，并 规范管理5各类婚检专业人员符合要求，婚检医生经过培训，持 证上岗有相对独立的业

38、务用房，且布局合理，设备符合要求使用全国统一婚检表，按规定开展婚前保健服务项目能发现影响婚育的疾病，并正确咨询、指导和诊治查看专业人员配备情况及人员上岗合格证查看婚检房屋、设备查男、女体检表”和“证明表”各10份，了解检 查、记录及婚育疾病咨询与指 导质量专业人员不合要求扣1分，无证上岗1例扣2分业务用房不符合要求扣1分，设备不符合要求扣1分婚检表不合要求扣 1分，填 写错误或空缺一项扣 0.5分， 项目每少一项扣0.5分婚前卫生指导、咨询不合要求每份扣0.5分223.3围产期保健8开展孕前咨询与健康指导开展孕产期保健，建册率达90%上查看孕期保健门诊工作日 志未开展扣2分建册率每下降5州口

39、1分，扣13对每位孕妇进行 HIV抗体检测开展孕期营养咨询、指导查看孕期保健门诊，了解建 册率查HIV抗体检测登记查看营养软件及咨询、指导 登记完为止 检测率低于95%每下降1% 扣1分 无营养软件扣2分，无登记 扣1分223.4高危妊娠管理6建立高危孕妇门诊，有专人负责对每位孕产妇进行咼危筛查，并作好记录对高危孕妇进行管理，定期进行预约及追踪随访现场查看，查看咼危管理制度 及有关工作记录 无门诊或专人负责扣 2分， 无咼危管理制度扣 2分 发现1例未筛查扣1分，未 按照程序转诊扣2分，登记不 规范扣1分； 发现1例没有预约和追踪扣 1分。223.5妇女疾病普查普治4妇女疾病普查普治率逐年上升

40、普查项目符合要求，对单位及个人有信息反馈资料开展宫颈病筛查工作，工作人员掌握宫颈病筛查技 术，有筛查记录对可疑病例要做好登记，建立专案病历，定期进行随 访并记录查看普查普治业务记录及 总结查看普查项目资料现查查看，考核工作人员， 查看有关资料查看有关资料普查普治率未上升扣1分，资料不全扣1分普查项目不合要求扣1分，无信息反馈扣1分 未开展扣1分，工作人员未 掌握相关知识扣0.5分未建立专案或未随访分别扣0.5分223.6更年期保健6开展更年期保健及疾病防治技术，建立更年期保健档案（个案病历），定期随访，每年对资料进行统计分析查看建档登记、随访记录无个人档案扣2分，无随访记 录扣1分，无统计分析

41、扣1分223.7 产前筛查4对高龄孕妇、不良孕产史者开展产前筛查与咨询指导对筛查阳性孕妇应及时转诊，并做好随访查资料及工作记录 未开展扣4分，无工作记录 扣2分未及时转诊扣2分，未随访 扣2份，记录不完整扣1分223.8乳腺保健4有乳腺普查登记记录，对可疑患者进行定期随访，每年 对资料进行流行病学统计分析查资料无乳腺保健资料及统计分析 各扣1分2.2.3.9新生儿疾病筛查6筛查率不低于全省平均水平查看住院分娩人数和筛查登记记录筛查率每下降 5%扣 0.5分， 无筛查登记扣2分14224 基本设备8宣传橱柜（含计划生育药具、资料和生殖器模型）、妇科检查床、吸引器或中心吸引、红外乳腺透照仪、便携式

42、B超、阴道镜、妇科治疗仪计算机查看设备配置及其使用情 况。所列设备必备。每缺1件（台）扣1分 设备出现功能障碍，每件（台）扣0.5分2.3儿童保健质量管理与持续改进702.3.1人员结构：按比例安排儿保专 业人员，且人员结构合理5从事儿保的专业人员占保健专业人员的35%以上中级以上技术职称占30%以上查看人事科档案 每少1人扣1分，扣完4分 为止技术职称未达要求，少1人扣2分，扣完4分为止2.3.2业务用房符合标准2有独立的业务用房业务用房总面积60 m2实地查看房屋的功能定位及 业务用房面积无独立的业务用房扣 2分 面积不足每少5 m扣1分， 扣完2分为止2.3.3院内儿童保健业务552.3

43、.3.1设有儿童保健系统管理（含 健康检查及生长发育评价）、托幼机 构卫生保健管理、高危儿管理、营开展项目不少于 7项开展的业务有工作制度和工作常规，有专（兼）职人员，有业务登记，有年度总结或工作分析现场查看查看有关记录，与工作人员 交谈，专（兼）职人员业务不熟/后工刁1 询 t Tfn A H AL rm养监测及指导（含微量元糸测定）、智力测验、儿童早期综合发展、心 理仃为咨询及干预、预防接种、青 春期保健、铅污染防治、眼保健、 口腔保健、听力保健13作尢专兼（职）人员处理 每少一个项目扣1分，扣完 为止无工作制度和工作常规各扣1分，无专（兼）职人员各扣 1分，无工作记录各扣 1分， 无年度

44、统计总结或分析各扣1分注：开展的新业务符合上述要 求，每项可加1分，总计加分 不超过3分2.3.3.2儿童保健系统管理6儿童保健手册建册率城区达80%以上，农村达60%以上，有儿童保健管理资料儿童4、2、1体检率90%有儿童生长发育评价软件抽查保健手册使用情况，查 看儿童系统管理资料抽查体检资料及生长发育 评价记录 建册率每下降5%扣 1分，资 料不健全扣1分 无评价软件扣1分，体检率 每下降5%扣 1分，扣完为止2.333托幼机构卫生保健管理5按照湖北省托幼机构卫生保健管理办法对幼儿园 进行卫生保健管理创建卫生保健示范性幼儿园现场查看12所幼儿园及卫生保健管理档案查看示范性幼儿园管理档示范性

45、幼儿园每少一所扣1分，管理不到位扣1分无管理档案扣1分15每两年至少对托幼机构卫生保健人员培训一次定期对托幼机构进行卫生保健工作检查督导案查看培训资料查看工作检查资料未培训扣1分未定期检查扣2分2.3.3.4高危儿保健管理6开展高危儿的筛查管理，定期进行预约及追踪随访对咼危新生儿进行听力、新生儿行为神经检查、咨询 指导现场查看查看门诊日志及咨询指导 记录 无高危儿管理登记或追踪 随访各扣1分听力、新生儿行为神经检查 未开展各扣1分2.3.3.5儿童营养监测及指导6营养缺之病的诊断及防治开展儿童营养咨询指导，有记录开展微量兀素测疋现场查看。查看原始资料和咨询指导 记录。查看微量元素检测的原始 数

46、据及结果反馈。 未开展不得分，未做咨询指 导扣1分资料不齐全、不规范扣1分微量元素测定无原始数据扣1分，无结果反馈扣1分2.3.3.6 智力筛查3开展07岁儿童智力筛查查看原始资料无原始资料扣2分，资料不完 整扣1分2.3.3.7预防接种4卡介苗、乙肝疫苗、脊髓灰质炎、百白破、麻疹等疫 苗疫苗接种率达 95%疫苗接种程序规范，同时提供预约约服务预防接种资料齐全，便于查阅，每季度进行分析汇总， 有总结报告现场查看，查看报表、资料接种率每下降5州口 1分 接种程序不规范扣 2分，没 有预约服务扣1分 资料不齐全扣1分，未汇总 分析扣1分2.3.3.8铅污染防治3开展铅污染防治查看原始资料及结果反馈

47、无资料扣1分，无结果反馈扣1分2.3.3.9儿童眼保健3开展儿童弱视、斜视、近视诊疗技术对资料进行统计分析查看原始记录查统计分析资料无原始记录扣2分，资料不 全扣1分无统计分析扣1分2.3.3.10 儿童口腔保健3开展儿童口腔疾病防治查看工作记录无记录扣2分，记录不全扣1 分2.3.3.11 听力保健3开展儿童听力筛查对可疑听力损伤儿童及时转诊并追踪随访现场查看查看转诊登记及追踪访记 录未开展不得分 发现1例未及时转诊扣 1 分，未追踪随访扣1分16234基本设备8宣传橱柜、儿童体重秤、身高测量器、儿童智测工具 （包括诊断及筛查）计算机及软件（体格评价、营养咨询）听力筛查仪微量元素、血铅检测设

48、备眼保健、口腔保健相关设备查看设备配置及其使用情况。每缺1件（台）扣1分，设备出 现功能障碍，每件（台）扣0.5 分2.4妇幼卫生信息管理402.4.1人员结构：按比例安排妇幼 信息专业人员，技术结构合理且相 对稳定2妇幼卫生信息专职人员1名查看科室人员名单和技术 职称人员访谈无专职人员不得分人员不能胜任工作扣 1分， 人员未稳疋在4年以上扣1分2.4.2业务用房：有独立的符合要求 的业务用房3有相对独立的业务用房业务用房面积15 m2实地查看房屋的功能定位及 业务用房面积无独立的业务用房扣 2分。面积不足每少5 m扣1分， 扣完2分为止2.4.3基本业务302.4.3.1信息管理网络健全，信

49、息资 料档案规范，并实行计算机化6辖区信息网络健全有专（兼）职人员管理信息资料信息资料齐全并归类存档查看网络名单与有关工作人员访谈查看信息资料（原始登记表 册、普通资料和电子文档 ）网络不健全扣2分无专（兼）职人员管理扣2分资料不齐全扣2分，资料未 分类整理归档扣1分243.2及时收集、整理和分析妇幼 卫生信息资料,并做好信息的上报 和反馈工作。10按要求向冋级卫生行政部门及上级业务指导单位上 报规定的妇幼卫生信息报表，报表及时、准确、规范完成妇幼卫生信息分析报告查看上报报表和原始登记 表册查看卫生信息分析报告上报不及时1次扣4分，原 始登记表、册不齐全扣 2分， 发现不准确、不规范 1次扣1

50、 分无分析报告等资料扣 4分2.4.3.3 执行湖北省孕产妇死亡、 5夕以下儿童死亡和出生缺陷报告 制度，开展妇幼卫生“三网监测” 工作。8有专（兼）职人员具体负责，有实施记录监测报表和死亡个案卡填写完整；报表、监测报表死亡数与死亡个案卡相一致按要求开展补漏调查询冋有关工作人员，查看有 关记录查看报表及死亡个案卡，孕 产妇、儿童死亡个案卡各抽10份查看补漏调查资料并进行无专（兼）职人员扣2分，工 作制度不落实扣2分表、卡每错或漏一项扣0.5分，表与卡有一处不一致扣1分，扣完5分为止未进行补漏调查扣 2分,活17现场考核产漏报1例扣1分，儿童死亡 漏报1例扣1分，孕产妇死亡 漏报1例扣2分，扣完

51、为止243.4进行质量控制，对下级妇幼 保健机构的信息工作进行指导和质 控。6按要求每年进行1次质量控制抽查范围：抽查 25%乡（镇）中10%A上的村查看质量控制资料及相关 记录现场抽查和核实出生与死 亡数据未开展扣4分抽查范围每少一个县（市）、 乡、村各扣2分，扣完6分为 止2.4.4基本设备：有开展信息管理 工作的基本设备。5资料柜计算机（接入in ternet网）、打印机查看设备配置及其使用情况。缺1件（台）扣1分，设备出现 功能障碍，每件（台）扣0.5分， 未接入in ternet 网扣1分2.5健康教育302.5.1人员结构：按比例安排健康 教育专业人员，结构合理且相对稳2有满足实际

52、需要的健康教育人员，有专职或兼职健康教育人员。查看科室人员名单访谈了解人员安排无专（兼）职人员扣2分。人员未稳疋在2年以上扣1 分。2.5.2业务用房：有符合要求的业 务用房3有相对独立的业务用房业务用房面积15 m2实地查看房屋的功能定位及 业务用房面积。无独立的业务用房扣 2分。面积不足每少5 m扣1分， 扣完2分为止。2.5.3基本业务252.5.3.1开展健康教育宣传活动6各类宣传活动的资料、图片或影像收集完整，并归档。与共青团、妇联、工会及新闻等部门合作，加强宣传 力度。查看资料各类宣传活动无资料扣 5分， 资料不全扣14分。2.5.3.2办好健康教育学校4开办孕妇学校、新婚学校，每

53、月1次查看现场。查看培训记录资料。分别抽查510位孕产妇、 新婚对象和 5岁以下儿童家 长。未开办健康教冃学校扣2分，开办记录不全扣 2分开办次数不达标扣 2分 1人未接受健康教育扣1分， 知晓率下降1%扣 0.5分，扣完 4分为止2.5.3.3编制健康教育资料，群众在 院内较易获得健康教育宣传资料5编制健康教育宣传画、手册或刻录健康教育光碟5种院内有免费、通俗易懂的目标人群健康教育处方（资看资料和实物少1种资料扣1分，扣完4 分为止 健康教育处方种类或内容18料），群众方便可及现场查看不符要求，各扣 12分，群 众不能方便得到健教处方扣 2 分2.5.3.4开展其它多种形式的健康教育5设立健

54、康教育专栏，每年 6期每季度至少出一期妇幼卫生简讯年度上街开展宣传活动2次年度开展院内职工健康教育1次现场查看资料和工作记录无固定健教专栏扣2分，少一期扣0.5分卫生简讯少一期扣1分。上街宣传活动少一次扣1分院内职工健康教育少一次 扣1分2.5.4基本设备：有健康教育基本设 备5电视机、影碟机、照相机、摄像机教学模具、投影仪查看设备配置及其使用情况缺1件（台）扣1分，设备出现 功能障碍，每件（台）扣0.5分。3 3医疗质量管理与持续改进3203.1建立健全院、科二级质量管理组 织103.1.1医疗质量管理组织人员结构合 理，院、科二级质量管理组织分工 明确，协作机制健全2设置院、科二级质控组织

55、医疗管理部门中设专职质量控制人员，临床科室、医技科室等相关科室设兼职质控员，各级质控人员有明确职责查阅相关资料抽查院、科两级质量管理人 员各1人，了解其对职责的掌 握情况无二级质控组织扣 1分无专（兼）职人员或 1名质控人员不知晓其职责扣 1分3.1.2院长作为医院医疗质量管理第 一责任人，领导医疗质量管理工作2院长为医疗质量管理小组的组长有参加质量管理活动及处理质量问题记录，每年作一次全院质量管理报告查看文件查看院长办公会记录及相 关资料院长非第一责任人扣 2分无记录或未作质量管理报 告扣1分3.1.3科室主任全面负责本科室医疗 质量管理工作2科至主任为科至医疗质量官理的第责任人，疋期研究本

56、科室医疗质量管理将医疗质量管理与改进作为管理工作重点，每季度作一次科室医疗质量管理总结查看文件查看3个科室每季度科室 医疗质量管理小结科至主任非第责任人扣2分 1个科室主任缺1次小结扣1分3.1.4医疗质量管理职能部门行使指 导、检查、考核、评价和监督职能2有医疗质量评价体系、考核方案及奖惩措施有医疗质量管理职能部门的工作记录，每季度对全院进行一次医疗质量考核，有考核和评价记录查阅相关资料查看相关记录无考核方案或奖惩措施分别扣0.5分缺1次记录扣0.5分193.1.5医疗质量管理实行责任追究制2建立兀善的医疗质量责任追究制度有责任追究记录查阅制度随机检查2个科室的责任 追究记录无制度扣1分 1

57、个科室无责任追究记录扣1分3.2实施全程医疗质量管理与持续 改进22321制定医疗质量管理和持续改进 方案并组织实施2有全面、系统的医疗质量管理和持续改进计划，有明 确的管理目标和分阶段实施方案各科室均有实施记录查看文件及实施记录无计划扣1分，无方案扣1分，无实施记录扣0.5分1个科室无管理目标和实施 方案扣0.5分3.2.2认真执行医疗质量和医疗安全 的核心制度，有效防范、控制医疗 风险，及时发现医疗质量和安全隐 患10制订首诊负责制度、二级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、 术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书 写基本规范与管理制度、交接

58、班制度、临床用血审核制 度等核心制度有医疗质量和安全隐患的检查登记及整改记录科室负责人和医生应熟悉核心制度查阅各种制度；抽查 10份 门诊日志和门诊病历了解首 诊负责制度执行情况：抽查20份出院病历，了解核心制 度落实情况查看相关记录现场考核2名科室负责人 和医生对核心制度的认知度 缺1项制度扣1分；门诊登 记或病历有1处不符合制度要 求扣0.5分；出院病历中发现1项制度未落实扣0.5分无医疗质量和安全隐患的登记及整改记录扣1分 1人对核心制度不熟悉扣0.5分3.2.3加强医疗质量关键环节、重点 部门和重要岗位的管理3有医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理档 案，有明确的监控指标医疗质量

59、管理职能部门每月对关键环节、重要部门和重要冈位进行1次检查监控，并有记录查看相关文件随机抽查质量管理部门对 妇产科、儿科、新生儿科、手 术室、检验科、药剂科中2个 科室的检查、监控记录 未建立管理档案扣 0.5分； 无监控指标扣1分少1次检查记录扣0.5分3.2.4加强全员质量和安全教育，牢 固树立质量和安全意识，提高全员 质量管理与改进的意识和参与能 力，严格执行医疗技术操作规范和 常规。4医院有供各科使用的诊疗常规和操作规程，并定期进行更新对职工进行质量和安全教育，培训率应95%职工知晓质量管理和持续改进相关内容查看资料查培训记录现场考核4名职工对质量 管理和持续改进相关内容知 晓情况无诊

60、疗常规及操作常规扣2分 培训率未达到 95%扣 1分， 未达90%扣2分 1名职工考核不合格扣0.5分20325通过检查、分析、评价、反馈 等措施，持续改进医疗质量3能提供平均住院日、疾病治愈率、好转率、出入院诊 断符合率、手术前后诊断符合率、医疗事故争议及医疗 缺陷发生数等统计资料（统计口径符合湖北省医疗机 构统计规范的要求），形成统计分析报告，定期对相 关科室及职能部门进行反馈相关部门及科室制定针对性的整改措施 查看统计分析报告及反馈 意见记录 查阅相关部门与科室的整 改情况记录 无统计分析报告及反馈意 见记录扣1分无整改记录扣1分3.3医疗技术管理83.3.1医疗技术管理符合国家有关规