压疮的护理（精选PPT干货)

1、2020/12/17压疮的护理1 压疮的护理 2020/12/17压疮的护理2 压疮的概念 压力性溃疡简称压疮：是皮肤或深部组织由于压力，或者剪切力及 / 2020/12/17压疮的护理3 压疮的流行病学资料 压疮的易患因素依次为运动性减退，皮肤改变和年龄增加。因此， 长期卧床患者，脊髓损伤患者，及老年人成为压疮的高危人群。 压疮发生率 综合性 医院 脊髓 损伤 患者 神经 疾病 患者 住院 老年 人 3-14%25- 85% 30- 60% 10- 25% 2020/12/17压疮的护理4 压疮的好发部位 好发于机体缺乏脂肪组织保护，无肌肉包裹或肌层较薄的骨突部 分及受压部位，而且会随患者的

2、卧位的不同，受压点不同而有所 不同。 枕部肩胛 骨 肘骶骨坐骨足跟 颌， 髂前 上棘 股骨 转子 膝胫 前 踝 1.3% 2.4 % 6.9 % 36.9 % 8%30.3 % 5.1 % 3%6.1 % 2020/12/17压疮的护理5 不同体位下压疮的好发部位 卧位 与体位相关的压疮好发部位 仰卧位 枕骨粗隆，肩胛部，肘部，脊椎体 隆突处，骶尾部，足跟 侧卧位 耳部，肩峰，肘部，髋部，膝关节 内外侧，内外踝 俯卧位 耳部，颊部，肩部，女性乳房，男 性生殖器，髂嵴，膝部，脚趾 坐位 坐骨结节 2020/12/17压疮的护理6 不同卧位下压疮的好发部位 2020/12/17压疮的护理7 压疮的

3、并发症 包括感染，败血症，骨髓炎，和磷状上皮细胞癌 2020/12/17压疮的护理8 压疮的原因 压力性溃疡的进展 压力组织耐受性 外在因素内在因素 潮湿 摩擦力 剪切力 营养 年龄 小动脉压力 水肿，情绪压力，吸烟，皮肤温度 移动能力活动能力感觉灵敏度 2020/12/17压疮的护理9 压力致血管闭塞，组织缺氧，苍白 压力解除 反应性充血 组织缺氧改善 问题解决 压力持续存在 组织缺血 代谢废物积累 增加蛋白组织间隙再积累 渗透性增加引起毛细血管漏 组织水肿 组织灌注不良 压力性溃疡 细胞对压力的反细胞对压力的反 应应 2020/12/17压疮的护理10 外在原因 压力压力 身体自身的体重和

4、附加于身体的力， 是引起压疮的第一位原因，与持续时 间长短有关 剪切力剪切力 是施加于相邻物体表面引起相反方向平行滑动 的力量，往往作用于深部组织 摩擦力摩擦力 两个物体接触时发生向不同方向的移动或相对 移动所形成的力。容易损伤皮肤的角质层。 潮湿潮湿 皮肤受潮湿刺激后，皮肤表面的弱酸性遭到破坏， 削弱皮肤角质层的屏障保护作用，使有害物质容易通过， 有利于细菌的繁殖 2020/12/17压疮的护理11 内在原因 年龄增加 运动性因素 营养因素 组织灌注 其他因素 2020/12/17压疮的护理12 年龄增加 压疮的发生率与年龄呈正相关，40岁以上患者较40岁以下患者发 生率高出6-7倍 202

5、0/12/17压疮的护理13 运动性因素 活动能力与移动能力的减退与丧失是导致病人发生压疮的重要原 因之一 活动与移动能力障碍往往是神经损伤或创伤，麻醉手术及制动的 结果。 2020/12/17压疮的护理14 营养因素 当机体因各种原因发生营养不良时，病人常常发生负氮平衡， 严重贫血，低蛋白血症，肌肉萎缩，皮下脂肪减少，皮肤对外来 性压力的感受性减弱。 血白蛋白低于35g/l的患者中75%发生压疮 血白蛋白高于35g/l的患者只有16.6%发生压疮 营养过度或缺乏运动导致肥胖的病人也因影响血液循环障碍及 活动困难而容易发生压疮。 2020/12/17压疮的护理15 组织灌注 因疾病原因使舒张压

6、下降至8千帕以下致组织灌注不足 各种原因引起的组织水肿 体温过低时，机体末梢血液循环障碍 2020/12/17压疮的护理16 其他因素 心理因素 吸烟 体温变化 2020/12/17压疮的护理17 压疮危险因素的评估 应用压疮危险因素评估量表对患者的状况进行客观评估是压疮预防 关键性的一步，目的是使护理人员早期筛选患者是否存在发生压 疮的危险，特别是对压疮发生高危人群的压疮预防起到积极作用 2020/12/17压疮的护理18 Norton评估表 身体状况身体状况 精神状况精神状况 活动能力活动能力 移动能力移动能力 失禁失禁 良好良好 4 4 灵活灵活 4 4 能走动能走动 4 4 完全自主完

7、全自主 4 4 无无 4 4 尚好尚好 3 3 冷漠冷漠 3 3 需协助需协助 3 3 有些限制有些限制 3 3 偶尔偶尔 3 3 瘦弱瘦弱 2 2 混乱混乱 2 2 坐轮椅坐轮椅2 2 非常受限非常受限 2 2 经常经常 2 2 非常差非常差1 1 麻木麻木1 1 卧床卧床 1 1 难以动弹难以动弹 1 1 双重失禁双重失禁1 112-14表示中度危险，12分以下表示高度危险 2020/12/17压疮的护理19 Braden评估表 项目 得分 1分2分3分4分 感觉完全受损非常受损轻微受损 无受损 潮湿持续潮湿经常潮湿偶尔潮湿 很少潮湿 活动卧床坐位偶尔行走 经常行走 移动 完全不自主 非常

8、受限轻微受限 不受限 营养非常缺乏可能缺乏充足营养丰富 摩擦力 和剪切力 有问题潜在问题 无明显问题 注：15-18分提示轻度危险，13-14分提示中度危险，10-12分提示高度危 险，9分以下提示极度危险 2020/12/17压疮的护理20 Braden评估表中文修订版 评分内容 1分 2分 3分 4分 感觉 完全受损非常受损 轻微受损 未受损 潮湿 持续潮湿 经常潮湿 偶尔潮湿 很少潮湿 活动度 卧床不起 局限于椅 偶尔行走 经常行走 活动能力 完全不能 非常限制 轻微限制 不受限 摩擦力和剪切力 有 潜在危险无 体形/身 高 肥胖消廋偏廋/偏胖 标准 超过标准体重的30% 或更多 低于标

9、准体重20%标准体重加减10-20% 皮肤类 型 水肿 皮肤增厚变 粗糙 干燥 正常 皮下有过多液体积聚皮肤水分丢失增加且 角质增多 皮肤缺乏水分或油脂， 有明显皱襞，皮屑或 痒痕 诊断界值为小于19分 2020/12/17压疮的护理21 压疮分期 怀疑深层组织损伤 第期 第期 第期 第期 无法界定 2020/12/17压疮的护理22 怀疑深层组织损伤 1 潜在软组织受压力或剪切力损伤，皮肤局部变成紫色或褐紫色， 表皮或呈现充血的水泡。 2 该部分组织在之前可能有疼痛，坚实，柔软，潮湿，或与邻近 组织相比较冷或热。 3 深肤色病人难以发现深层组织损伤。 4 损伤的演变可能由一个暗黑色创伤上的小

10、水疱开始， 5 创伤也许进一步演变成薄焦痂覆盖。 6 即使给与适当的治疗，损失处也可能会急速转变至暴露皮下组 织 2020/12/17压疮的护理23 第期 1 完整的皮下局部出现压之不退色的红色，通常发生在骨突出处。 2 深色皮肤可能看不见皮肤变红的情况，但局部皮肤的颜色可 能与周围的皮肤不同。 3 该部分组织在之前可能有疼痛，坚实，柔软，潮湿或与邻近组 织比较冷或热。 4 第一期的损伤在深色皮肤的病人很难发现，但高风险的病人 要进行压疮危险标志。 2020/12/17压疮的护理24 第期 1表皮及部分真皮组织缺失，表现为无腐肉的红色或粉红色基底 的开放性浅层溃疡，也可表现为表皮完整或已破溃的

11、含血清的水 泡 2 表现为有光泽或干涸浅层溃疡，无腐肉或瘀伤 3 这一阶段的状况应该与皮肤撕裂，粘贴胶布导致的痕迹，会阴 皮炎，浸渍或表皮脱落相区别 4如有皮肤瘀伤，表明怀疑深层组织损伤 2020/12/17压疮的护理25 第期 1 全皮层缺失，伤口可见皮下脂肪组织，但未达骨，肌腱或肌肉 2 也许存在腐肉，但不遮蔽组织损伤的深度 3 可能存在潜行 2020/12/17压疮的护理26 第期 1 全皮肤缺失，并包括暴露的骨头，肌腱或肌肉，肤肉或焦痂可能在溃 疡某些部位出现，常有潜行和窦道存在 2 第期压疮的深度因该部位的解剖结构而不同。鼻梁，耳朵，枕部和 足踝等处没有皮下组织。因此溃疡可以是浅层的

12、 3 第期压疮可能延伸到肌肉和支撑结构如筋膜，肌腱或结缔组织，有 可能发生骨髓炎，创面往往可见或触及骨骼或肌腱 4 压疮可能需要一年以上才能痊愈，痊愈后该处仍是压疮高危部位，愈 合后的瘢痕组织抗张力的强度只有正常组织的40% 2020/12/17压疮的护理27 无法界定 1 全皮层缺失，但溃疡基底被黄色，灰色，棕褐色，绿色或棕 色的腐肉掩盖及/或有棕褐色，褐色或黑色的焦痂在溃疡的底部 2 直道去除足够的腐肉或焦痂，溃疡的基底真正深度暴露之后 才能界定压疮的阶段 2020/12/17压疮的护理28 压疮的预防措施 减轻局部压力与剪切力 皮肤护理 增加营养 健康教育 2020/12/17压疮的护理

13、29 减轻局部压力与剪切力 定时翻身定时翻身 间歇性解除压力 翻身间隔时间 体位：侧卧30度 减少骶尾部剪切力减少骶尾部剪切力 避免长时间将患者床头抬高30 度 使用减压装置使用减压装置 使身体压力在分布，减轻局部的压力 局部减压装置 全身减压装置 2020/12/17压疮的护理30 制定翻身时间与体位 时间 体位 8：00-10：00 仰卧位 10：00-12：00 右侧卧位 12：00-14：00 左侧卧位 14：00-16：00 仰卧位 16：00-18：00 右侧卧位 18：00-20：00 左侧卧位 - - - - 2020/12/17压疮的护理31 皮肤护理 每天定时检查全身皮肤情

14、况，尤其是骨突受压处皮肤 及时更换潮湿的衣服及床单，清洁皮肤保持患者皮肤的清洁干爽， 以减轻局部的摩擦力 按摩无助于防止压疮 应用局部制剂进行压疮的预防 2020/12/17压疮的护理32 增加营养 合适的热量和蛋白质摄入可以预防压疮 在增加蛋白摄入时，必须评价肝，肾功能 不能经口进食的患者，给予鼻饲注入 监测病人的摄入与排出，以保持机体营养的动态平衡 2020/12/17压疮的护理33 健康教育 指导患者家属定时改变体位 根据病情使用合适的减压装置 保护皮肤，避免盲目局部按摩 增加营养 发现皮肤问题，及时就诊 2020/12/17压疮的护理34 压疮创面的护理 伤口评估 伤口处理 2020/

15、12/17压疮的护理35 伤口整体评估 皮肤受损的原因 伤口持续时间 影响伤口愈合的因素 全身性因素 局部性因素 2020/12/17压疮的护理36 伤口局部评估 伤口所在的位置，组织损伤程度，伤口所处阶段，伤口大小， 有无潜行，窦道，伤口基底组织，伤口渗出液，伤口边缘及周围 皮肤状况，伤口有无感染，疼痛。 2020/12/17压疮的护理37 伤口处理 怀疑深层组织损伤 解除局部皮肤的压力与剪切力，减少局部摩擦力， 密切观察局部皮肤的颜色变化，有无水泡，焦痂 形成 伤口处理伤口处理：皮肤完整可给予赛肤润外涂 水泡，可按2期压疮处理 局部有薄焦痂按焦痂伤口处理 如有较多坏死组织，伤口清创，按 ，

16、期压疮处理 2020/12/17压疮的护理38 期压疮 局部不用任何敷料，避免再受压 减小摩擦力，局部皮肤可给予透明薄膜或薄的水胶体敷料，观察 局部皮肤颜色变化 2020/12/17压疮的护理39 期压疮 水泡水泡：直径小于2CM，可让其自行吸收，局部粘贴透明薄膜保护皮 肤。直径大于2CM的水泡，局部消毒后，在水泡的最下端用5号小 针头穿刺并抽出液体，表面覆盖透明薄膜，观察渗液情况，薄膜 3-7天更换一次。如水泡破溃，暴露红色创面，按浅层溃疡原则 处理伤口 2020/12/17压疮的护理40 期压疮 浅层溃疡浅层溃疡：创面通常是无腐肉的红色或粉红色基底的开放性浅层溃 疡，可根据情况使用合适的敷

17、料 渗液少时，可用薄的水胶体敷料，根据渗液2-3天更换一次 1. 渗液中等或较多，可用厚的水胶体敷料3-5天更换一次 2020/12/17压疮的护理41 ，期压疮 清除坏死组织 控制感染 伤口渗液处理 伤口潜行和窦道的处理 关节伤口的处理 足跟部伤口的处理 2020/12/17压疮的护理42 清除坏死组织 伤口内坏死组织较松软时，可采用外科清创法 伤口坏死组织比较致密，且与正常组织混合时，首先进行自溶性 清创，待坏死组织松软后再配合外科清创的方法 当黑色焦痂覆盖伤口时，可采用机械性冲洗的方法清除部分坏死 组织 当坏死组织非常致密，采用其他方法无法清除，可考虑使用化学 性清创方法 2020/12

18、/17压疮的护理43 控制感染 全身或局部使用抗生素 感染伤口可选择合适的消毒液清洗伤口，再用生理盐水清洁，伤 口可使用银离子抗菌敷料 2020/12/17压疮的护理44 伤口渗液处理 黑色焦痂覆盖黑色焦痂覆盖时，须给伤口补充一定水分才能溶解焦痂，可使用水分 较多的敷料，如水凝胶或离子持续交换型敷料。 伤口有较多黄色坏死组织覆盖伤口有较多黄色坏死组织覆盖时，伤口渗液由少到多，可用既有吸收 能力又具有清创作用的敷料，如水胶体，藻酸盐，美盐等敷料 伤口有较多红色肉芽组织生长伤口有较多红色肉芽组织生长时，渗液较多，可选用吸收能力较强的 敷料，如藻酸类敷料，水性纤维敷料，泡沫敷料等 当伤口肉芽填满伤口肉芽填满 部分上皮细胞生长部分上皮细胞生长时，渗液渐少，可使用水胶体敷 料，薄的泡沫敷料 2020/12/17压疮的护理45 伤口潜行和窦道的处理 要评估潜行的范围及窦道的深度，在肛门周围的伤口