外科学教学课件：18胃十二指肠疾病

1、胃十二指肠疾病 第一节 解剖生理概要 胃的神经 胃壁结构 二、胃的生理 1、胃的运动、胃的运动 紧张性收缩（慢缩）紧张性收缩（慢缩） 蠕动（饥饿性收缩）蠕动（饥饿性收缩） 二、胃的生理 2、 胃的分泌胃的分泌 a. 基础分泌基础分泌：消化间期无刺激性的分泌：消化间期无刺激性的分泌 ，量较小，量较小 b. 餐后分泌餐后分泌：分三期即头相、胃相、肠：分三期即头相、胃相、肠 相相 三、十二指肠的解剖 分泌碱性肠液、胃肠激素分泌碱性肠液、胃肠激素 吸收水、葡萄糖、电解质吸收水、葡萄糖、电解质 三、十二指肠的生理 胃十二指肠溃疡的外科治疗胃十二指肠溃疡的外科治疗 1. 高胃酸分泌高胃酸分泌 2. 幽门螺

2、杆菌幽门螺杆菌 3. 胃粘膜屏障损害胃粘膜屏障损害 4. 非甾体类药物的应用非甾体类药物的应用 消化性溃疡的发病机理 消化性溃疡的发病机理消化性溃疡的发病机理 病理性的高胃酸分泌（神经、体液因素病理性的高胃酸分泌（神经、体液因素） 十二指肠溃疡 胃溃疡 粘膜屏障损害（理、化、生物粘膜屏障损害（理、化、生物:HP） 胃溃疡 十二指肠溃疡 粘膜受到的侵害因子与粘膜屏障等防御因子相互作用粘膜受到的侵害因子与粘膜屏障等防御因子相互作用 病例一 张某，25岁，公司 白领。 剑突下烧灼样疼痛3 个月，伴返酸，空 腹和夜间明显，进 食后或自服抗酸药 后可缓解。 查体：剑突下偏右 及右上腹深压痛。 病例二 区

3、某，65岁，退休 工人。 剑突下隐痛半年， 疼痛与进食与否无 关，进食后及服用 抗酸药物无明显缓 解。伴嗳气，腹胀。 查体：剑突下及偏 左深压痛。 十二指肠溃疡十二指肠溃疡 发 病 机 制 胃溃疡胃溃疡 胃排空延迟 粘膜屏障损害 低酸 迷走神经高度兴奋 高胃酸分泌是主因 高酸 十二指肠溃疡十二指肠溃疡 一 般 情 况 胃溃疡胃溃疡 4060岁男性 30岁左右男性 十二指肠溃疡十二指肠溃疡 病 史 特 点 胃溃疡胃溃疡 节律性不明显 进餐后不能止痛 抗酸药疗效不佳 疼痛与进食密切相关 空腹痛和夜间痛 进食及抗酸药能缓解 十二指肠溃疡十二指肠溃疡 体 格 检 查 辅 助 检 查 胃溃疡胃溃疡 剑突

4、下正中或偏左 X线钡餐 纤维胃镜 右上腹或剑突下偏右 X线钡餐 纤维胃镜 十十 二二 指指 肠肠 溃溃 疡疡 胃胃 溃溃 疡疡 胃十二指肠溃疡的并发症 急性穿孔急性穿孔 大出血大出血 瘢痕性幽门梗阻瘢痕性幽门梗阻 胃十二指肠溃疡急性穿孔 一、病因、病理 1、病因：溃疡活动期逐渐向深部侵蚀，穿 破浆膜的结果。 2、病理：穿孔多位于幽门附近胃壁和十二 指肠前壁，直径多为0.5cm左右，且大多只有一 处，穿孔初期，具有强烈刺激性的消化液进入 腹腔，引起化学性腹膜炎。6-8小时后，病原菌 滋长转为化脓性腹膜炎。 二、临床表现 1、症状：突发上中腹或右上腹刀割样剧烈 疼痛，很快扩展到全腹。病人可出现休克

5、症状， 可伴有恶心呕吐。 2、体征：急性病容，平卧体位，全腹压痛， 反跳痛，肌紧张，呈“板状腹”，肝浊音界缩 小或消失，肠鸣音消失。 3、辅助检查：X线立位腹平片可出现气腹 征。腹穿可抽出混有食物残渣的脓性腹水。 三、诊断和鉴别诊断 1、诊断：根据症状、体征，配合X线，腹 穿不难诊断。 2、鉴别诊断： （1）急性胰腺炎：多有腰背部放射痛，无 气腹征，血淀粉酶大于500索氏单位。 （2）急性阑尾炎：无气腹征，压痛最明显 部位在麦氏点，右下腹穿刺可抽出白色脓液。 四、治疗 1、非手术治疗适应证： （1）空腹穿孔。 （2）症状轻。 （3）腹膜炎体征轻、局限。 （4）无出血、梗阻等并发症。 （5）有严

6、重心肺疾病不能耐受手术者。 方法： （1）持续有效的胃肠减压。 （2）血压平稳时采取半卧位。 （3）补液、纠正酸硷平衡失调。 （4）应用抗生素控制感染。 2、手术治疗适应证： （1）餐后穿孔。 （2）症状重。 （3）腹膜炎严重者。 （4）同时伴有出血或梗阻时。 （5）无其它严重心肺疾病，能耐受手术者。 手术选择： （1）单纯穿孔修补加腹腔引流术： 病人一般情况不好，血压不稳；穿孔 时间在12小时以上；胃肠壁高度水肿，不利 吻合者；腹腔脓液多，炎症较重者。 （2）彻底性手术： 病人情况好；穿孔时间在12小时以内； 胃肠壁水肿轻；腹腔脓液少。 方法：胃溃疡穿孔时行胃大部切除术；十 二指肠穿孔时行迷

7、走神经切断加胃引流术。 胃十二指肠溃疡大出血 一、概念 指由于溃疡侵蚀基底部血管所致的具有明 显出血症状的大出血（血流动力学改变）。 二、临床表现 主要症状是呕血或黑便，多数仅有柏油样 大便，同时伴有恶心、乏力、心慌、双眼发黑 等症状。 三、治疗 大多经内科治疗能止血，约5%-10%需外科 手术治疗才能止血。 1、外科治疗适应证： （1）出血剧烈，短期内出现休克者。 （2）有活动进行性出血者；经短期（6-8 小时）输血（600-800ml）后，血压脉搏仍无明 显好转者；输液输血时一度好转，但速度减 慢后，症状又迅速恶化者；24小时内输血量 超过1000ml才能维持血压和红细胞压积者。 （3）不

8、久以前曾发生类似大出血者。 （4）正在进行系统内科治疗的病人，发生 大出血者。 2、方法：国内多采用包括溃疡在内的胃 大部切除术。如果溃疡切除困难，需要旷置时， 应贯穿缝扎止血或结扎出血动脉之主干。 胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 一、概念 胃十二指肠溃疡愈合过程中形成的瘢痕挛 缩所造成的幽门排空障碍。 1、痉挛性：由于溃疡及炎症刺激所形成的 反射性痉挛，属功能性梗阻。 2、水肿性：炎症水肿所致，属功能性。 3、瘢痕性：瘢痕收缩所致，属器质性。 二、病理 1、缺水、有效循环血量降低。 2、电解质紊乱，低钾，低氯。 3、酸硷失衡：低钾低氯性硷中毒。 4、营养不良。 三、临床表现 1、症状：以呕吐为

9、主，特点是：呕吐量 大；呕吐物为宿食，酸臭味；呕吐物内不 含胆汁；吐后舒适感。 2、体征：上腹隆起；有振水音；可 有胃蠕动波；消瘦，皮肤干燥，弹性消失。 四、诊断 1、有溃疡病史： 2、典型的胃潴留及呕吐特征。 3、X线稀钡造影：正常24小时排空，梗阻时 6小时仍有25%钡剂存留，或24小时仍有钡剂。 五、鉴别诊断 1、水肿痉挛性梗阻。 2、胃癌所致的幽门梗阻。 3、十二指肠球部以下梗阻。 六、治疗 瘢痕性幽门的梗阻是外科手术的绝对适应证。 1、手术原则：解除梗阻，使食物和胃液能 进入小肠，改善水电平衡。 2、手术方法：年轻高胃酸者，行胃大部切 除术。年老低胃酸者，行胃空肠吻合术。 病例一 诊

10、断十二指肠溃疡 后正规内科抗溃疡 治疗4周，症状消失。 2天前因工作“应酬” 饮酒半斤，后出现 解柏油样大便、上 厕所时晕倒被送院。 病例二 诊断为胃溃疡后， 未规律治疗。 2周前症状加重， 呈不规则持续疼 痛，乏力，5天前 进食后饱胀，呕 吐宿食及咖啡样 胃液。 十二指肠溃疡十二指肠溃疡 外 科 治 疗 之 手 术 指 征 胃溃疡胃溃疡 出现严重并发症：出现严重并发症： 急性穿孔 瘢痕性幽门梗阻 内科难以控制的急性大出血 规范内科治疗无效规范内科治疗无效 由于胃溃疡有恶变可能，故胃溃疡手术指征适当放宽 十二指肠溃疡十二指肠溃疡胃溃疡胃溃疡 一、胃切除术一、胃切除术 （通常包括远端胃2/33/

11、4及十二指肠球部近侧） 切除了胃窦部，消除了胃酸分泌的体液因素 切除了大部分胃体，减少了胃酸分泌 切除了溃疡的好发部位 切除了溃疡本身 外 科 治 疗 之 手 术 方 式 手术类型： （1）Billroth I 式： 原则：胃大部切除后，残胃直接和十二指 肠吻合。 优点：操作简单；吻合后基本接近正 常胃肠道生理走行；并发症较少。 缺点：十二指肠溃疡时不易行此手术； 十二指肠溃疡时免强行此手术，易造成胃壁 切除不够，导致术后溃疡复发。 适应证：胃溃疡首选。 （2）Billroth II 式： 原则：胃大部切除后，十二指肠残端自行 缝合，残胃和空肠上段吻合。 优点：胃壁切除彻底，溃疡复发率低； 十

12、二指肠溃疡旷置也可愈合。 缺点：手术操作复杂；改变了胃肠生 理走行；术后胃肠功能紊乱的并发症稍多。 适应证：十二指肠球部溃疡。 十二指肠溃疡十二指肠溃疡胃溃疡胃溃疡 二、迷走神经切断术二、迷走神经切断术 切断了迷走神经，消除了神经性酸分泌 切断了迷走神经，减少了体液性胃酸分泌 外 科 治 疗 之 手 术 方 式 手术类型： （1）迷走神经干切断术：在食管裂孔水平将 左右二支胃迷走神经干切除一小段。 缺点：损失了肝支和腹腔支功能；出现 胃肠功能障碍（胃排空障碍）。 （2）选择性迷走神经切断术：在迷走神经分 出肝支和腹腔支后，切除一小段。仍有胃潴留， 还需加做胃引流手术。 （3）高选迷切：仅切断进

13、入胃壁底部的迷走神 经分支，保留胃窦部的“鸦爪支”。 优点：在完全控制神经性胃酸分泌的同时， 不会引起胃潴留。保留了幽门的功能，减少了 胆汁反流和倾倒综合征；保留了胃的正常容 积; 手术操作简单、安全。国外为十二指肠溃 疡首选。 缺点：因变异因素导致术后溃疡复发率高。 胃大部切除术术后并发症胃大部切除术术后并发症 一、术后胃出血：一、术后胃出血： 1、原因：、原因： 吻合口出血吻合口出血 遗漏病变遗漏病变 旷置的溃疡出血旷置的溃疡出血 2、治疗：禁食、止血（局部、全身）、输液、治疗：禁食、止血（局部、全身）、输液 保守无效（保守无效（500ml/h）、）、失血性休克失血性休克 再次手术再次手术

14、 二、十二指肠残端瘘：二、十二指肠残端瘘： 1 1、原因：溃疡切除困难致残端包埋不好、原因：溃疡切除困难致残端包埋不好 输入段有梗阻致残端压力高输入段有梗阻致残端压力高 2 2、临床表现：术后突发上腹痛、临床表现：术后突发上腹痛 + + 腹膜炎腹膜炎 胃大部切除术术后并发症胃大部切除术术后并发症 3、治疗：、治疗： 术后术后1-2天，残端缝合天，残端缝合 + 十二指肠内引流十二指肠内引流 术后术后3-6天破裂行充分引流术天破裂行充分引流术 术后引流管持续负压吸引术后引流管持续负压吸引 抗感染，纠正水、电解质平衡紊乱，静脉营养抗感染，纠正水、电解质平衡紊乱，静脉营养 胃大部切除术术后并发症胃大部

15、切除术术后并发症 三、胃肠吻合口破裂或瘘：三、胃肠吻合口破裂或瘘： 1、原因：吻合口不牢靠，吻合口张力过大、原因：吻合口不牢靠，吻合口张力过大 低蛋白血症，组织水肿而愈合能力差低蛋白血症，组织水肿而愈合能力差 2、治疗：早期立即手术修补、治疗：早期立即手术修补 晚期局部引流晚期局部引流 + 胃肠减压或造瘘胃肠减压或造瘘 胃大部切除术术后并发症胃大部切除术术后并发症 四、术后呕吐：四、术后呕吐： 1、胃排空障碍（功能性）：、胃排空障碍（功能性）： 主要表现：拔出胃管进食数日后出现上腹部饱胀，主要表现：拔出胃管进食数日后出现上腹部饱胀， 继而呕吐带有食物的胃液和胆汁。继而呕吐带有食物的胃液和胆汁。

16、 诊断：主要是诊断：主要是排除机械性梗阻排除机械性梗阻，可行上消化道造影。，可行上消化道造影。 治疗：禁食、胃肠减压、营养支持、胃动力药治疗：禁食、胃肠减压、营养支持、胃动力药 一般无需再次手术一般无需再次手术 胃大部切除术术后并发症胃大部切除术术后并发症 四、术后呕吐：四、术后呕吐： 2、术后梗阻：、术后梗阻： 1、输入段梗阻：、输入段梗阻： A、急性完全性（扭曲、过长、肠系膜过紧）急性完全性（扭曲、过长、肠系膜过紧） 上腹剧痛、频繁呕吐、上腹剧痛、频繁呕吐、不含胆汁不含胆汁 手术解除梗阻手术解除梗阻 B、慢性不完全性（毕罗慢性不完全性（毕罗式式 过长扭曲或过短成角）过长扭曲或过短成角） 进

17、食后上腹胀痛、喷射呕吐、进食后上腹胀痛、喷射呕吐、不含食物含胆汁不含食物含胆汁 手术解除梗阻手术解除梗阻 胃大部切除术术后并发症胃大部切除术术后并发症 2、吻合口机械性梗阻、吻合口机械性梗阻（与功能性排空障碍不同）（与功能性排空障碍不同）： 机械性（吻合口小、内翻过多）机械性（吻合口小、内翻过多） 多需再次手术多需再次手术 胃大部切除术术后并发症胃大部切除术术后并发症 3 3、输出袢梗阻、输出袢梗阻 原因：多因粘连压迫输出袢肠管所致。 表现：上腹饱胀，呕吐食物和胆汁。 治疗：粘连松解术。 胃大部切除术术后并发症胃大部切除术术后并发症 五、早期倾倒综合征（进食五、早期倾倒综合征（进食30min内

18、）：内）： 1、病因：病因：高渗食物入空肠高渗食物入空肠 大量细胞外液入肠腔大量细胞外液入肠腔 循环血量循环血量； 肠管膨胀肠管膨胀 5-羟色胺释放羟色胺释放 肠蠕动肠蠕动 2、表现：表现：心血管方面、胃肠道症状心血管方面、胃肠道症状 胃大部切除术术后并发症胃大部切除术术后并发症 3、治疗：、治疗：少食多餐，勿食甜、热食物，少食多餐，勿食甜、热食物， 进餐后平卧进餐后平卧5-7min 极少数极少数2年以上未愈者手术年以上未愈者手术 胃大部切除术术后并发症胃大部切除术术后并发症 六、晚期倾倒综合征（进食六、晚期倾倒综合征（进食2-4h）旧称低血糖综合征旧称低血糖综合征： 1、病因：食物快速进入空

19、肠病因：食物快速进入空肠葡萄糖吸收葡萄糖吸收 血糖血糖 胰岛素分泌胰岛素分泌 血糖血糖 2、表现：心血管舒张症状，胃肠道症状不显、表现：心血管舒张症状，胃肠道症状不显 3、治疗：同倾倒综合征，主要是控制饮食、治疗：同倾倒综合征，主要是控制饮食 胃大部切除术术后并发症胃大部切除术术后并发症 七、碱性反流性胃炎：七、碱性反流性胃炎： 1、临床表现：剑突下持续性烧灼样痛、临床表现：剑突下持续性烧灼样痛+进食进食 加重加重 + 制酸无效；胆汁性呕吐；体重制酸无效；胆汁性呕吐；体重 2、治疗：严重者、治疗：严重者Roux-y吻合改道吻合改道 胃大部切除术术后并发症胃大部切除术术后并发症 八、吻合口溃疡（

20、输出段空肠侧，术后八、吻合口溃疡（输出段空肠侧，术后2年）：年）： 1、病因：胃切除不够、病因：胃切除不够 溃疡症状重现溃疡症状重现 输入段过长输入段过长 胃窦黏膜残留胃窦黏膜残留 出出 血血 2、治疗：迷走神经切断、治疗：迷走神经切断 + 切除溃疡（含吻合口）切除溃疡（含吻合口） 胃大部切除术术后并发症胃大部切除术术后并发症 九、营养性并发症：九、营养性并发症： 1、营养不足、营养不足 2、贫血（缺铁性、巨幼红细胞性：、贫血（缺铁性、巨幼红细胞性：B12吸收不良）吸收不良） 3、腹泻与脂肪泻、腹泻与脂肪泻 4、骨病（阴性骨质软化、骨质疏松）、骨病（阴性骨质软化、骨质疏松） 十、残胃癌：十、残

21、胃癌： 良性良性病变手术后病变手术后 5 5 年年 胃大部切除术术后并发症胃大部切除术术后并发症 1、溃疡复发率高：、溃疡复发率高：3-10% 2、胃潴留：术后胃无张力所致、胃潴留：术后胃无张力所致 3、吞咽困难：食道纤维化和粘连所致、吞咽困难：食道纤维化和粘连所致 4、胃小弯坏死、胃小弯坏死 迷走神经切断术后并发症迷走神经切断术后并发症 胃溃疡和十二指肠溃疡的共同点和不同点 1、共同点： （1）二者都是胃酸作用的结果。 （2）二者均发生在幽门两侧。 （3）均易发生出血、梗阻，穿孔等并发症。 （4）均有部分病人需要外科治疗。 不同点不同点 十二指肠溃疡 胃溃疡 好发年龄 发生部位 起病因素 诱

22、发因素 胃酸分泌量 发病机制 恶变可能 抗酸治疗 手术选择 20-35岁 十二指肠球部 精神、迷走神经因素 精神紧张等 明显高于正常人 迷走神经兴奋，胃酸过多 无 效果良好 首选迷走神经切断术 40-60岁 胃壁各部 损伤因子因素 药物、HP等 和正常人相似（或偏低） 粘膜屏障抗抵力低或胃排空延迟 有 不明显 首选胃大部切除术 胃胃 癌癌 胃癌是最常见肿瘤之一，占消化道恶性肿瘤 第一位，占全身恶性肿瘤第三位。发病年龄以40- 60岁多见。 一、病因 近年来发现，幽门螺杆菌是胃癌发生的重要 因素之一。目前公认的是，胃息肉，胃溃疡，萎 缩性胃炎，胃酸缺乏症，恶性贫血，均属癌前病 变。 二、病理 （

23、一）早期胃癌 1、概念：局限于粘膜或粘膜下层的胃癌，无 论其是否有淋巴结转移，均称为早期胃癌。 2、分型： 型（隆起型）：癌块突出粘膜5mm以上。 型（浅表型）：癌块微隆或微凹陷在5mm 以内。 a：表面隆起型。 b :平坦型。 c：表面凹陷型。 型（凹陷型）：癌块凹陷深度超过5mm。 早期胃癌分型早期胃癌分型 a c c c+ a+c c 3、小胃癌：癌灶直径6-10mm。 4、微小胃癌：癌灶直径5mm。 （二）进展期胃癌 Borrmann分型： I型（息肉型/肿块型）； 型（溃疡局限型）；型（溃疡浸润型）； （弥漫浸润型）。 （三）组织学分类（WHO） 1、腺癌；2、乳头状癌；3、管状腺癌

24、；4、 粘液腺癌；5、印戒细胞癌；6、腺鳞癌；7、鳞状 细胞癌；8、小细胞癌；9、未分化癌。 进展期胃癌分型进展期胃癌分型 I 型型 II型型 III型型 型型 （四）胃癌转移途径： 1、直接侵犯：向上侵及食管下段，向下侵及 十二指肠。 2、淋巴转移：是最主要的转移途径。 淋巴分组： 淋巴结分站： 第一站（R1）：沿胃大小弯各组。 第二站（R2）：腹腔动脉，胃左动脉，肝总 动脉，脾动脉周围各组。 第三站（R3）：其余各组。 3、血行转移：主要转移至肝、肺、骨、脑等 处。 4、腹腔种植：癌细胞脱落后种植于网膜、腹 膜等处。 三、临床的病理分期 国际抗癌联盟（UICC）的新pTNM分期 p：表示术

25、后组织学证实。 T：表示肿瘤本身情况（T1-T4）。 N：表示淋巴转移情况（N0-N3)。 M：表示远处转移情况（M0-M1）。 四、临床表现 1、早期：症状不明显，可有上腹不适、隐痛、 嗳气、反酸、食欲减退，轻度贫血等。 2、中晚期：上腹疼痛、食欲不振、消瘦、体 重减轻，转移症状如肝大、腹水，锁骨上淋巴结 肿大等，最终贫血，恶液质。 五、诊断 1、中晚期胃癌诊断已不困难，可根据症状， 体征，消化道造影，胃镜活检等确诊。 2、早期胃癌的诊断是很重要的。 五、治疗 治疗原则：以手术为主的综合治疗及个体化。 1、胃癌根治术：是目前治疗胃癌的最好手段。 （1）手术原则：整块切除胃的大部或全部， 包括大小网膜，横结肠系膜前叶，局部淋巴结， 重建消化道。 （2）胃癌根治术的种类：标准胃癌根治术； 清除淋巴结达D2，适用于