第25章脊柱四肢手术的麻醉VIP

1、|1.1.体位要求：俯卧影响呼吸、体位要求：俯卧影响呼吸、循环。手术中变动体位易导致循环。手术中变动体位易导致剧烈的循环变化。剧烈的循环变化。|2.2.麻醉选择：根据手术部位、麻醉选择：根据手术部位、体位、时间长短、病人状态、体位、时间长短、病人状态、技术条件等。技术条件等。|3.3.预防脂肪栓塞及肺栓塞：长预防脂肪栓塞及肺栓塞：长管状骨骨折和严重创伤病人脂管状骨骨折和严重创伤病人脂肪栓塞发生率肪栓塞发生率1%5%1%5%，骨盆粉，骨盆粉碎骨折发生率碎骨折发生率5%10%5%10%，肺栓塞，肺栓塞全髋置换发生率全髋置换发生率3.5%3.5%|4.4.控制出血控制出血|1.脊柱手术对肺功能的影响

2、脊柱手术对肺功能的影响|脊柱骨折肿瘤合并截瘫，插管困脊柱骨折肿瘤合并截瘫，插管困难，强直性脊柱炎，麻醉操作困难，强直性脊柱炎，麻醉操作困难。难。|2.术前激素治疗对肾上腺皮质功能术前激素治疗对肾上腺皮质功能的影响的影响|术中易发生肾上腺皮质功能不全，术中易发生肾上腺皮质功能不全，苏醒延迟。苏醒延迟。|3.营养状况：长期营养状况：长期卧床，营养不良，卧床，营养不良，体质差，易发生循环障碍，栓塞。体质差，易发生循环障碍，栓塞。|4.合并症的评估：老年常合并高血合并症的评估：老年常合并高血压冠心病糖尿病，小儿常合并先压冠心病糖尿病，小儿常合并先天性心脏病等。天性心脏病等。| （一）颈椎手术的麻醉（一

3、）颈椎手术的麻醉| 1.1.椎间盘突出椎间盘突出| 前路：颈丛阻滞，全麻前路：颈丛阻滞，全麻| 后路：局麻，全麻后路：局麻，全麻| （二）（二）. .脊柱侧弯畸形手术的麻醉脊柱侧弯畸形手术的麻醉| 术中脊髓功能的监测和麻醉术中脊髓功能的监测和麻醉| 躯体感觉诱发电位躯体感觉诱发电位（somatosensory cortical somatosensory cortical evoked potential,scepevoked potential,scep) )和唤醒试验和唤醒试验| 控制性降压的运用控制性降压的运用| 呼吸功能的维持呼吸功能的维持| 静脉气栓静脉气栓| （三）椎体切除术的麻醉

4、三）椎体切除术的麻醉| 体位体位 侧卧头高位侧卧头高位| 出血量大，对呼吸、循出血量大，对呼吸、循环影响剧烈环影响剧烈| 预防气栓：预防气栓：| 预防神经反射预防神经反射 ：切除椎切除椎 体时如体时如窦椎神经发生低血压、甚至心跳停止。窦椎神经发生低血压、甚至心跳停止。|1.1.病情估计病情估计|截瘫平面截瘫平面 t4t4呼吸功能呼吸功能|合并伤：合并伤：|呼吸道有无梗阻呼吸道有无梗阻|胃潴留胃潴留|自主神经反射增强：自主神经反射增强：t t5 5以上平以上平面高位截瘫病人可表现：高血压、面高位截瘫病人可表现：高血压、心动过缓、心律失常，损伤平面心动过缓、心律失常，损伤平面以下皮肤血管收缩，损伤

5、平面以以下皮肤血管收缩，损伤平面以上血管扩张。原因：缺乏脊髓内上血管扩张。原因：缺乏脊髓内神经元的抑制而导致刺激后的交神经元的抑制而导致刺激后的交感反射增强。感反射增强。| 麻醉选择麻醉选择| 避免使用避免使用ceacea| 一般选用一般选用gaga| 肌松药的选择：肌松药的选择：|1.1.） 在损伤在损伤48h48h内运用琥珀胆碱相对安全。内运用琥珀胆碱相对安全。|2 2）4 4周周55月：肌细胞膜乙酰胆碱受体急剧月：肌细胞膜乙酰胆碱受体急剧增加对琥珀胆碱超常敏感，大量释放增加对琥珀胆碱超常敏感，大量释放k k离子。离子。| 注意事项：注意事项：| 1. 气管插管：气管插管：避免加重脊髓损避

6、免加重脊髓损伤伤| 2. 呼吸支持：呼吸支持：避免过度通气，避免过度通气，pco2过低可减少脊髓血流。过低可减少脊髓血流。| 3.术后注意呼吸的维护。术后注意呼吸的维护。|1.上肢手术：上肢手术：|可采用区域神经阻滞，或区域静脉麻可采用区域神经阻滞，或区域静脉麻醉。小儿静脉全麻。醉。小儿静脉全麻。|2.全髋置换手术的麻醉（骨髓泥）全髋置换手术的麻醉（骨髓泥）|1）高龄，合并症增加）高龄，合并症增加|2）全麻或区域神经阻滞）全麻或区域神经阻滞|3）术中使用骨髓泥可造成栓塞）术中使用骨髓泥可造成栓塞|断肢断指（趾）再植术断肢断指（趾）再植术|1.特点：特点：|1）外伤多见，失血多、痛疼、恐惧，）外

7、伤多见，失血多、痛疼、恐惧，术前补充血容量，适当镇静药。术前补充血容量，适当镇静药。|2）血管吻合术，操作精细，要求镇）血管吻合术，操作精细，要求镇痛完全，肌松好，手术野绝对平静。痛完全，肌松好，手术野绝对平静。|3）吻合口肝素冲洗肝素化。）吻合口肝素冲洗肝素化。|4）预防和解除血管痉挛：寒冷、痛）预防和解除血管痉挛：寒冷、痛疼、手术应激。疼、手术应激。|5）循环要求：）循环要求：sbp或或=100mmhg|6）采用多普勒血流仪或脉氧仪检测）采用多普勒血流仪或脉氧仪检测吻合口血流情况。吻合口血流情况。|麻醉选择麻醉选择|1.1.上肢：臂丛神经阻滞上肢：臂丛神经阻滞|0.250.5%0.250.

8、5%布比卡因（左旋布布比卡因（左旋布比卡因）比卡因）3040ml3040ml，维持，维持6h6h。|2.2.断肢位置上臂断肢位置上臂1/31/3可采用可采用c7-c7-t1 t1 穿刺。低浓度小剂量穿刺。低浓度小剂量|3.3.下肢：采用下肢：采用ceacea|4.4.对于多发伤或休克病人、小对于多发伤或休克病人、小儿以及不合作患者应选择全麻。儿以及不合作患者应选择全麻。1.1.常见的疾病：椎管狭窄、强直性常见的疾病：椎管狭窄、强直性脊柱炎、椎管节滑脱等脊柱炎、椎管节滑脱等2.2.麻醉注意事项：麻醉注意事项： 1 1）体位：颈部俯卧位、侧卧、或）体位：颈部俯卧位、侧卧、或坐卧。腰部采用俯卧。颈部活动坐卧。腰部采用俯卧。颈部活动受限采用清醒纤维支气管镜导引受限采用清醒纤维支气管镜导引气管插管。气管插管。 坐位：适当补充血容量、防止气坐位：适当补充血容量、防止气