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文档简介

1、经皮肾镜取石术入路的选择 经皮肾通道的理想状态n能最大限度的清除结石，又不造成肾出血和邻近器官损伤的穿刺通道，是pcnl的理想通道。pcnl理想通道需满足以下条件n1.选择穿刺肾盏与皮肤距离最短；n2.选择穿刺肾盏的穹窿部进针；n3.选择穿刺肾盏与目标肾盏之间的径向最接近直线；n4.选择的穿刺肾盏到的目标肾盏最多。通道选择肾盏穹窿进针的解剖结构原因n后组肾盏穹窿部无大的血管，所以经肾锥体从肾盏穹窿进入肾盏，如果从肾盏漏斗部穿入，则损伤段间、叶间动脉的几率13%-67%，所以经超声或c臂定位，准确经肾盏穹窿部穿入肾盏是关键。肾脏解剖图n从前面的解剖图上可以看出，穿刺针从肾锥体进针几乎不会遇到大的

2、血管，偏移致肾柱从肾盏漏斗部进针则有很大的机会损伤段间、叶间动脉。具体进针肾小盏的选择n具体进针肾小盏的选择要先确定目标肾盏，采用彩超、kub+iup、螺旋ct泌尿系统成像明确结石所在的具体肾盏，即为目标肾盏，肾脏背面观n从上图可以看出肾上级被膈肌遮挡，选择十二肋上肾上盏入路，有较大机会损伤膈肌，并穿入胸腔，术中出现胸腔积液，所以肾上盏入路需要选择全麻，控制呼吸，以便于呼气相时穿刺，避免损伤膈肌穿入胸腔。穿刺径路穿刺径路升结肠升结肠腰大肌腰大肌肾下极入路特点：n1.血管分布：肾下盏漏斗部后方血管出现少，前方几率高，肾下盏漏斗部静脉丰富。n2.肾下极入路可以到达肾盂、肾上极靠内侧的肾盏。肾中盏、

3、肾下盏、输尿管难以进入。n3.右侧存在损伤十二指肠的可能。n4.穿刺时肾下极活动度大，扩张时导丝容易脱出；n5.取石过程中残石落入输尿管，处理困难，需其它辅助治疗；n6.放置双“j”管较困难；n7.相邻的下极小盏处理困难。肾中极入路（最常用）n1.血管分布：肾中极肾盏漏斗部前后出现动脉的几率高约为65%。损伤概率23%左右。n2.肾中极入路空间分布：可以进入肾盂、输尿管上段、夹角大的上中下盏，故此此入路为最常用的选择；n3.通常选十二肋上腋后线交叉点为穿刺点，存在损伤胸膜、肝、脾的可能，需要在呼气相时穿刺，呼气相穿刺不能完全避免胸膜损伤。但发生严重并发症的几率较上、下极穿刺均要小。肾上极入路（风险最高）n1.血管分布：肾上盏漏斗部血管丰富，操作中出血风险大；n2.因需采用肋上穿刺，损伤胸膜、肝、脾的概率最大。n3.肾上极入路空间分布：因与肾盂长轴一致，视野最开阔，n4.除极少数角度小的肾盏外可以进入肾盂、输尿管上段、大部分的上中下盏。n5.需选择气管插管全麻，控制呼吸。复杂的结石处理n术前通过ivp、逆行造影、三维ct重建了解肾盂肾盏结构及结石分布，然后制定穿刺计划；n遵循以下原则：1.俯卧位下选择后组肾盏能进入更多肾盏；n2.选择盏颈较宽，长度较短的肾盏入路，对内镜的约束少，方便操

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