短暂性脑缺血发作

1、短暂性脑缺血发作定义和评价一、 tia传统定义 卫生保健工作者和公众通常认为tia呈良性，而将卒中视为严重疾病。这些观点是错误的。卒中和tia都是脑缺血造成的严重后果，两者均以脑血流量减少以及残疾和死亡风险增高为标志。tia的传统定义是血管性疾病引起的突发局灶性神经功能缺损，持续时间24 h。二、 tia新定义背景 最近，高分辨率ct及mri，特别是dwi(弥散加权成像)研究证实，许多症状持续时间24 h的缺血性发作也伴有新发梗死灶。1/3符合传统tia定义的患者在dwi中显示存在新发梗死的迹象。这些研究结果突出显示了tia的概念(有脑缺血症状但不导致梗死)与tia的传统定义之间的不一致。 三

2、、 tia新定义 鉴于这些发现，一些脑血管病医师在2002年提出了一个基于组织学改变而非基于时间的定义：“tia是指脑或视网膜局灶性缺血导致的短暂性神经功能障碍发作，临床症状持续时间通常短于1 h，且无急性梗死的证据”。这一新定义获得了广泛认可，也引起相应争议。1、支持新定义的证据 传统的“24h”定义有误导性，许多症状持续时间24 h的患者实际上已经伴有脑梗死 。24 h定义将多达l3实际已经存在脑梗死的患者错误地归类为无组织损伤。 症状持续24 h并不能准确区分患者有无组织梗死 传统定义会妨碍急性卒中治疗的实施 1、支持新定义的证据 大多数研究发现，符合tia传统定义的患者大部分发作时间1

3、 h。在对mri研究患者进行的合并分析中，60的缺血事件1 h，716 h 。 短暂性有症状脑缺血事件持续时间的频数分布显示，24 h时间界限没有任何特别的临床意义。1、支持新定义的证据 在临床医疗实践中，包括缺血性损伤在内，基于组织学的疾病定义最有用 。找疾病的病理学基础并根据潜在的生理学过程指导治疗，是现代医学的核心理念。例如，区分心绞痛与心肌梗死并不是依据症状的持续时间，而是依据心肌组织损伤的证据。基于组织学的定义也是其他终末器官缺血性损伤的基本准则。 2、反对新定义的证据 新定义需要进行颅脑成像检查，而这取决于影像学资源的可用性。根据是否和何时进行详细的影像学检查，卒中和tia发病率将

4、存在差异 ；新定义将在一定程度上改变卒中和tia的患病率和发病率，但由于其反映了诊断准确性的提高，因此应鼓励而非阻碍这些变化 2、不支持新定义的证据 如果不能立即行神经影像学或者其他诊断性检查，初级保健医师可能会难以判断短暂性脑缺血事件是卒中还是tia 新定义中“通常1 h”这一短语是无用的，因为l h时间点同24 h一样，并不能准确区分患者有无急性脑梗死四、aha（american heart association）认可的tia修订定义 2009年5月，aha/asa发表了新的tia定义：局灶性脑、脊髓或视网膜缺血导致的短暂性神经功能障碍发作，且没有急性梗死的证据。该修订定义采用组织标准而

5、非时间标准，承认tia是一个病理生理学实体 传统的定义（基于时间）新定义（基于组织学改变）以24h的时间界限为依据以是否存在生物学终点为依据认为一过性缺血发作是良性的表明是一过性缺血症状可引起永久性脑损伤根据时间过程而不是病理生理学做出诊断 鼓励采用神经系统诊断实验来确定脑损伤及其原因使对急性脑缺血的干预延误 有利于及时对急性脑缺血进行干预不能准确预测是否存在缺血脑损伤 能准确预测是否存在缺血脑损伤与心绞痛/心肌梗死的区分不一致 与心绞痛/心肌梗死的区分一致五、tia患者的近期卒中风险 很久以前人们就已认识到tia可以预示卒中，一些研究证实tia患者远期卒中风险增高。许多研究也表明“tia后近

6、期卒中风险特别高，大多数研究发现90 d内卒中风险超过10。1、风险分层 加利福尼亚州评分和abcd评分都能在tia发病后早期就诊的独立患者人群中较好地预测近期卒中风险 ;abcd2评分将前面2种评分中的要素进行了整合，能提供更好的预测效果2、风险分层 年龄60岁(1分)； 初次评价时血压14090mmhg (1mmhg=0133 kpa)(1分)； 短暂性无力伴言语障碍(2分)或仅有言语障碍不伴无力(1分)；持续时间60 min(2分)或1059 min(1分)； 糖尿病(1分) 2、风险分层 abcd2评分0或1分时2 d卒中风险为0， 2或3分时2 d卒中风险为13， 4或5分时2 d卒

7、中风险为41， 6或7分时2 d卒中风险为81。 2、风险分层 如果患者在发病后72 h内就诊且符合下列标准之一，则需要考虑收入院： (1)abcd2评分3分(a级推荐，c级证据)； (2)abcd2评分为02分但门诊无法在2 d内完成全部辅助检查(a级推荐，c级证据)；(3)abcd2评分为o2分但其他证据提示患者的tia是由局灶性缺血所致(a级推荐，c级证据)。六、诊断性评价 ct mri特别是pwi（灌注加权成像）及dwi(弥散加权成像) 血管成像检查方法包括颈动脉超声经颅多普勒，custcd)、mra和cta 心脏和其他检查心电图(ecg)、经胸超声心动图(tie)、经食管超声心动图(

8、tee)和holter监测 常规血液化验包括全血细胞计数、生化全套和基本凝血功能检查(凝血酶原时间、部分凝血活酶时问) 六、诊断性评价 采用现代神经影像学技术对tia进行评价的目的包括： (1)获取症状为血管性病变的直接低灌注和(或)急性梗死的证据或间接(确定可能的原因，如大血管狭窄)证据； (2)排除其他非缺血性原因； (3)确定事件的潜在血管机制(如大血管动脉粥样硬化、心源性栓塞或小血管腔隙性梗死)，进而选择最佳的治疗； (4)推测预后 六、诊断性评价 i级推荐 tia患者应在发病后24 h内接受神经影像学检查。包括dwi在内的mri是首选的颅脑诊断性成像模式。如果不能进行mri检查，则应

9、进行颅脑ct扫描(i级推荐，b级证据)。 对疑似tia的患者，应常规进行头颈部血管的无创性成像检查(i级推荐，a级证据)。六、诊断性评价 级推荐 颅外血管的初步评价可采用下列任一方法：custcd、mra或cta，选择哪种检查取决于当地资源和技术的可用性以及患者的特征(11 a级推荐，b级证据)。 如果在cea(颈动脉内膜剥脱术)前仅进行无创性检查，2种无创性检查的结果必须一致，否则应考虑导管血管造影(11 a级推荐，b级证据)。六、诊断性评价 对颅内血管的无创性检查能可靠地除外颅内动脉狭窄(i级推荐，a级证据)，当确诊颅内血管狭窄后会使治疗方案发生改变时，需要进行该检查。如要证实无创性检查发现的颅内血管狭窄并可靠地确定其严重程度，需要进行导管血管造影检查。 对疑似tia的患者，应在发病后尽早进行评价(i级推荐，b级证据)。六、诊断性评价 斑块特征以及mes监测的临床意义尚不十分明确(llb级推荐，b级证据)。 tia发病后应尽快进行ecg检查(i级推荐，b级证据)。初步颅脑成像和ecg检查后未发现明确病因的患者，长时间心脏监测(住院患者的远程监测或holter监测)是有益的(ii a级推荐，b级证据)。六、诊断性评价 对疑似tia的患者，尤其是其他辅助检查均未发现异常的患者，应采用超声心动图(至少tie)评价(l