作业风险管理

1、Safety Mngt2006.06作业风险管理作业风险管理(ORM)训练训练Safety Mngt2006.06作业风险管理作业风险管理基础概念基础概念风险的定义何谓作业风险管理作业风险管理发展背景作业风险管理目标人因与作业风险管理飞安与安全系统管理(SMS)作业风险管理四大原则作业风险管理步骤作业风险管理之层次风险之接受性Safety Mngt2006.06作业风险管理基础概念作业风险管理基础概念风险的定义风险的定义(一一)风险(RISK)的定义(英文)：Risk字源：(法)risque; (意)risico;(西)riesgo. (Websters) The chance of inju

2、ry, damage, or loss;The degree of probability of loss. (Readers Digest Encyclopedia)A chance of encountering harm or loss;degree of exposure to loss or injury.Safety Mngt2006.06作业风险管理基础概念作业风险管理基础概念风险的定义风险的定义(二二)风险(Risk)的定义(中国文字之美)风空气流动的现象，直接看不见，只能间接推断其存在。险要害；难以料定其成败的现象。风险潜在的要害，且难以料定其成败的事。不确定性(Uncert

3、ainty)易变；不明确；难以预测之事Safety Mngt2006.06作业风险管理基础概念作业风险管理基础概念风险的定义风险的定义(三三)安全(Safety)：平安；无恙；远离危险。紧急状况(Emergency)：突发事件。预防(Prevention)：防患于未然。”When planning for a crisis, it is instructive to recall that Noah started building the Ark before it started to rain”Norman Augustine”An ounce of prevention is wort

4、h a pound of cure”Ben Franklins”星星之火，可以燎原”古谚”故用兵之法，无恃其不来，恃吾有以待之；无恃其不攻，恃吾有所不可攻也。”孙子兵法第八篇”九变”Safety Mngt2006.06作业风险管理基础概念作业风险管理基础概念风险的定义风险的定义(四四)作业(Operational)：操作中的；运转中的；施行中的(动态的意义)；军事行动的；作战的。管理(Management)：管理；处理；支配；指挥调度的技巧。作业风险管理(Operational Risk Management-ORM)：所有军事作业都充满不确定性与风险。谨慎地发掘、分析并控制这些不确定的风险因

5、素，及执行针对这些因素的监控计划，免除或减低危害或损失，促进空军军力运用之最大成功。Safety Mngt2006.06作业风险管理基础概念作业风险管理基础概念作业风险管理发展背景作业风险管理发展背景(一一)人类自有记载的历史以来，先祖们的求生经历就充满着风险。先祖们为因应风险及不确定的未来，就动念发明了”工具”(Tools)或求生方式。石块(可投抛)；树枝(可冲剌)；树干(可防御，可限制)；群居生活(可协力，可互助，可共享)先祖们亦逐渐萌生贮存猎物，以”防止”饥饿的观念。随之而延伸出猎物”所有权”的概念，及防偷/防盗的”风险”概念。群居生活遂渐延伸出食物”个人权益”；”群体权益”；”亲属承袭

6、权利”；食物”转让权益”等概念，以及衍生”侵权”行为的”风险”。Safety Mngt2006.06作业风险管理基础概念作业风险管理基础概念作业风险管理发展背景作业风险管理发展背景(二二)随人类生活的各类”风险”的衍生，于是从经验的累积，而学会对”生活风险”的管理。人类群居生活逐渐发展成”家族”及”族群”的型态，亦免不了”家族”、”族群” 之间，为”争食”、”夺权”的敌对行为。因此，除了”生活风险”之外，又衍生”行动风险”或”作业风险”。目前，我们惯用”风险管理”(Risk Management)一词，源自于1950年代早期，Russell Gallaher在”Harvard Business

7、 Review”期刊上撰文”Risk Management: A New Phase of Cost Control.”Safety Mngt2006.06作业风险管理基础概念作业风险管理基础概念作业风险管理发展背景作业风险管理发展背景(三三)早在1944年二次世界大战期间，盟军为策划在法国北部诺曼第(Normandy)海滩，大规模登陆作战时，就从传统的经验论(Experientialism)中，执行了今日类似的”作战计划风险管理”。諾曼第登陸作戰計劃的核心作業，類似今日之”系統性之風險管理”(Systematic Risk Management)中的5-M模型(The 5-M Model)的

8、作業方式。诺曼第登陆的5-M模型为：人员(Man)：是变动性最大的部份，也是风险的。诺曼第沙滩上打头阵的是加拿大部队，其训练素质较德军为逊色。尤其德军士官长及低阶军官较加军为优。Safety Mngt2006.06作业风险管理基础概念作业风险管理基础概念作业风险管理发展背景作业风险管理发展背景(四四)环境条件(Media)：是外在的，多属天候、地形、地势、白昼、黑夜等自然环境。盟军利用”声东击西”战术，及空优奇袭攻击，并详阅该地区百年气象资料，精准预测攻击时辰的天气及潮汐情况。管理(Management)：依既定的标准、程序、控管方式来指挥作战作业流程。如声东击西、佯攻迂回.等战术的运用，虽无

9、法控制天候，但可选择最佳攻击时刻。由于任何军事化作业都充满了不确定性(Uncertainty)及风险(Risk)。在中国空军(CAF)或三军(Armed Forces)联合作业中，永久的成功核心原则大胆假设、精密策划、果断行动，并随时确认、监控及接受最低风险，而收获最大成功战果。Safety Mngt2006.06作业风险管理基础概念作业风险管理基础概念作业风险管理目标作业风险管理目标(一一)中国空军为获得最大成功战果的终极目标(Ultimate Objective)之下，其重要要件为：保护我们的人力资源；保留战斗武器系统及其支援设备；避免灾难(Mishaps)，降低损失(Losses)，则是

10、保留这些资源的重要方式。风险管理藉由缩小与其他成本、时程及任务要求有关之危险因素的风险，有助于预防灾难，进而保留战斗能力。Safety Mngt2006.06作业风险管理基础概念作业风险管理基础概念作业风险管理目标作业风险管理目标(二二)作业风险管理之短期目标(Fundamental Goal)：加强各层级任务之成效，且同时能保存资产，以及护全健康与福利；降低损失之外，风险管理亦提供一种逻辑程序(Logical Process)，以确认并开发那些使我们的时间、金钱与能力等投资，得以获得最大报酬的机会；Safety Mngt2006.06作业风险管理基础概念作业风险管理基础概念作业风险管理目标作

11、业风险管理目标(三三)风险管理之目标(Risk Management Goals)：最大战斗力保留人力与各项资源预防或减轻损失提升或争取最佳利益评估并缩减风险至最低点评估并扩大利益至最高点确认、控制与记录危险因素确认、控制与记录获利机会Safety Mngt2006.06作业风险管理基础概念作业风险管理基础概念作业风险管理四大原则作业风险管理四大原则(一一)4-key ORM Principles(一)不接受非必要性风险(Accept No Unnecessary Risks)：非必要性风险，是指该风险并未带来对等之实质利益或潜在获利机会。对任何活动都需要对其危险因素与风险，有一基本认识并做适

12、当控制(Appropriate Controls)。对于达成任务之最符合逻辑的决策选择，即是那些可满足既有任务要求，且使人力与资源面临最低可接受风险(Lowest Acceptable Risk)的决策。作业风险管理提供一些工具方法，以决定何种风险层级是非必要性的(Unnecessary) 。这项原则之类推，即是”接受必要性风险”(Accept Necessary Risk)以便成功地达成任务或工作。Safety Mngt2006.06作业风险管理基础概念作业风险管理基础概念作业风险管理四大原则作业风险管理四大原则(二二)4-key ORM Principles(二)作层级恰当之风险决策(Ma

13、ke Risk Decisions at the Appropriate Level)：层级恰当之风险决策可建立明确的可靠性(clear accountability)，对于任务之成功或失败具有影响力，因此必须纳入风险决策程序之考量。层级恰当之风险决策则可以分配资源，以降低风险或消除危险因素，并且执行控制监督(Implement Controls)。各阶层之指挥官，必须确保其属下明暸他们可承受之风险多寡，以及何时应将决策呈报至较高阶级。Safety Mngt2006.06作业风险管理基础概念作业风险管理基础概念作业风险管理四大原则作业风险管理四大原则(三三)4-key ORM Principl

14、es(三)当利益高于成本时应接受风险(Accept Risk When Benefits outweigh the Costs)：所有已确认之利益(Identified Benefits)应该与所有已确认之成本(Identified Costs)互相比较，这种权衡风险及其机会与利益的程序，将有助于达到各部队最高之战斗能力。亦可清楚确知利益之总和(the sum of the Benefits)将高于成本之总和(the sum of the Costs)时，则即使是高度风险的计划，亦可以执行。成本与利益之轻重权衡(Balancing Costs and Benefits)，可能是一种主观的程序(

15、subjective process)而有待说明分析，这项权衡最终可能必须由适当的决策阶层来作决定。Safety Mngt2006.06作业风险管理基础概念作业风险管理基础概念作业风险管理四大原则作业风险管理四大原则(四四)4-key ORM Principles(四)将风险管理与既有层级之空军信条及计划相整合(Integrate ORM into Air Force Doctrine and Planning at all Level)：为有效应用风险管理，指挥官必须规明时间，以便将风险管理原则纳入规划程序中。由于一项作业在其规划阶段时，风险较容易评估与管理，因此及早将风险管理纳入规划程序予

16、以整合，可提供决策者最佳机会以应用作业风险管理(ROM)原则。此外，必须提供检讨回应以有助于未来之任务(Missions)或活动(Activities) 。Safety Mngt2006.06作业风险管理基础概念作业风险管理基础概念作业风险管理步骤作业风险管理步骤(一一)(The ORM Process)作业风险管理是一种连续性的程序，在加强执行绩效与扩大战斗力时，设计用以侦测(Detect)、评估(Assess)及控制(Control)风险。因为作业风险管理可在加强执行效力与提高战斗力时，提供这套侦测(Detection)、评估(Assessment)及最终控制风险的基本架构(Ultimat

17、e Sustained Control of Risk)。各层级的人员，可藉由作业风险管理程序，以确认并控制危险因素(Control Hazards)Safety Mngt2006.06作业风险管理基础概念作业风险管理基础概念作业风险管理步骤作业风险管理步骤(二二)(The ORM 6-step Process)作业风险管理之六步骤程序确认危险因素确认危险因素评估风险评估风险分析风险分析风险控制方法控制方法裁定风险裁定风险控制决策控制决策执行风险控制执行风险控制监督与检讨监督与检讨Safety Mngt2006.06作业风险管理基础概念作业风险管理基础概念作业风险管理步骤作业风险管理步骤(三三

18、)步骤1(Step 1)：确认危险因素(Identify Hazards)。危险因素之确认，是整个作业风险管理程序之基础。如果一个危险因素无法确认，它将无法控制。确认与下列三类事项有关之危险因素：(A)任务落后(B)人员受伤或死亡(C)财物损毁Safety Mngt2006.06作业风险管理基础概念作业风险管理基础概念作业风险管理步骤作业风险管理步骤(四四)行动1：任务/工作之分析Mission/Task analysis行动2：列出危险因素List Harzards行动3：列出事故肇因List causesSafety Mngt2006.06作业风险管理基础概念作业风险管理基础概念作业风险管

19、理步骤作业风险管理步骤(五五)行动1：任务/工作分析(Mission/Task Analysis)由指挥官界定完成工作之要求与条件，而制作一份列表或流程图，以说明工作程序之作业或步骤的主要阶段，通常是依照时间之顺序。可应用的工具方法：作业分析/流程图(Operations Analysis/Flow Diagram)初步危险因素分析(Preliminary Hazard Analysis, PHA)多重线性事件序列(Multilinear Events Sequence, MES)Safety Mngt2006.06作业风险管理基础概念作业风险管理基础概念作业风险管理步骤作业风险管理步骤(六六

20、)行动2：列出危险因素(List Hazards)会产生危险之危险因素或状况，乃是以即将被修正之系统缺失，以及任务或系统之要求范围为基础加以确认。危险因素应以画面或电脑工作草稿或资料库系统，加以记录、追踪，以便将各种意见加以整合，作成分析之记录应用。其可用之工具/方法为：初步危险因素分析(PHA)假设状况法(“What if “ Tool)情境程序法(Scenario Process Tool)逻辑图表法(Logic Diagram)变革分析法(Change Analysis Tool)机会评估法(Opportunity Assessment)训练写实评估法(Training Realism

21、Assessment)Safety Mngt2006.06作业风险管理基础概念作业风险管理基础概念作业风险管理步骤作业风险管理步骤(七七)步骤2：评估风险(Assess Risk)风险评估是将”危险因素”与”风险”搭上关系的程序。风险评估的第二个意义，是将风险排列出优先顺序。步骤2评估风险之行动行动1：评估曝险单位行动2：评估危险幅度行动3：评估机率行动4：完成评估Safety Mngt2006.06作业风险管理基础概念作业风险管理基础概念作业风险管理步骤作业风险管理步骤(八八)风险之组成(The Components of Risk)机率(Probability)是指危险因素会引起损失之可能

22、性的估计值。幅度(Severity)是指可能之损失程度的估计值。曝险(Exposure)是指受到一个特定事件，或在长时间受到重复的事件，所影响之人员或资源的数目。Safety Mngt2006.06作业风险管理基础概念作业风险管理基础概念作业风险管理步骤作业风险管理步骤(九九)行动1：评估曝险单位(Assess Hazard Exposure)问卷调查、检验报告、观察报告、及绘图工具等，有助于决定面临危险因素之曝险单位。曝险单位之表达，可用时间、接近性、数量或重复性表示之。暸解曝险单位之多寡，将有助于决定事故的幅度与机率。Safety Mngt2006.06作业风险管理基础概念作业风险管理基础

23、概念作业风险管理步骤作业风险管理步骤(十十)行动2：评估危险幅度(Assess Hazard Severity)以危险因素对于人员、装备或任务之影响来决定其幅度。应用因果图表(Cause and Effect Diagrams)、情境分析法与假设状况分析法(Scenarios and “What if” Analysis)，都是评估危险幅度之最佳工具。幅度评估必须以合理预期的最坏可能情况为基础。幅度被划分为几类型，以便对于人员疏失(Human Error)、环境条件(Environmental Inadequacies)、设计失当(Design Inadequacies)、程序缺失(Proce

24、dural deficiencies)、或是系统(System)、子系统(Subsystem)或零组件故障/失效(Component Failure or Malfunction)，所造成之最坏可能灾难，作一种非数量指标。Safety Mngt2006.06作业风险管理基础概念作业风险管理基础概念作业风险管理步骤作业风险管理步骤(十一十一)幅度分类：巨大(Catastrophic)全部的任务失败，人员死亡或损失系统。关键(Critical)重大任务落后，严重伤害、职业病或重大系统损毁。中等(Moderate)轻微任务落后、伤害、轻微职业病或轻度系统损害。轻微(Negligible)少许任务落后

25、、人员微伤、轻微系统有损。Safety Mngt2006.06作业风险管理基础概念作业风险管理基础概念作业风险管理步骤作业风险管理步骤(十二十二)行动3：评估机率(Assess Probability)决定该危险因素将可能造成损失之幅度的机率。机率可经由估计值或是真实资料来决定。机率可分为：频繁(Frequent)可能(Likely)有时(Occasional)稀少(Seldom)Safety Mngt2006.06作业风险管理基础概念作业风险管理基础概念作业风险管理步骤作业风险管理步骤(十三十三)行动4：完成风险评估(Complete Risk Assessment)综合幅度与机率的估计值，以便对每一个风险因素形成一个危险评估。藉由发生机率与幅度合并，可以形成一个行列交叉的矩阵(Risk Assessment Matrix)风险评估矩阵所形成的基础，可供作为判断风险接受度及风险接受决策主管的参考。Safety Mngt2006.06“Operational Risk”The consequence of a hazard, measured in terms ofProbabilityandSeveritySafety Mngt2006.06Operational Risk Assessment M