美国甲状腺学会甲亢指南浅析

1、美国甲状腺学会甲亢指南浅析美国甲状腺学会和美国临床内分泌医师学会甲亢及其他原因甲状腺毒症诊疗指南其他学会的评论一般情况u主席：Rebecca S. Bahn，Mayo Clinic. （President, ATA, 2007-2008）u指南制定专家：ATA和AACE执行委员会12名专家，成员均为在成人和儿童内分泌学、核医学及甲状腺外科领域有丰富临床经验及较深学术造诣的专家。u最终文件获得ATA 和AACE 的批准并得到很多来自美国、欧洲、英国和拉美国家相关甲状腺和内分泌学会的认可u先前的指南：ATA，1995；AACE，2002指南推荐建议及其证据质量的分级Type of gradingD

2、efinition of gradesStrength of the recommendation1=strong recommendation (for or against) Applies to most patients in most circumstances Benefits clearly outweigh the risk (or vice versa)2=weak recommendation (for or against) Best action may differ depending on circumstances or patient values Benefi

3、ts and risks or burdens are closely balanced, or uncertainQuality of the evidence+ High quality; evidence at low risk of bias, such as high quality randomized trials showing consistent results directly applicable to the recommendation+0 Moderate quality; studies with methodological flaws, showing in

4、consistent or indirect evidence+00 Low quality; case series or unsystematic clinical observationsATA/AACE新指南的特点u科学性：12位专家起草，共采用358篇文献，最大程度上基于现有的循证医学证据，对有争议的内容或议题进行了充分讨论和说明，专家意见不一致之处明确指出u实用性：对所涉及的条目表述清楚，可操作性强u方便使用：文字及14幅表格结构清晰，易于查找指南内容概况包括甲亢及其他原因导致甲状腺毒症诊疗相关100条推荐及建议，大部分为强烈推荐（1级），仅20条为一般推荐（2级）。主要内容包括：

5、u疾病活动性的评估、生化检查和病因判断uGraves 病（GD）的治疗uGD的外科治疗u毒性结节性甲状腺肿和毒性多结节性甲状腺肿（ TMNG）的治疗 u儿童及青少年GD的处理u亚临床甲亢的处理u妊娠与甲亢u甲亢和Graves 眼病u少见原因甲状腺毒症的诊断和治疗指南对几个困难的和有争议的议题给出了有帮助的建议uTRAb测定在Graves 病诊断和治疗及妊娠甲亢中的作用？u作者明确指出甲巯咪唑是ATD的首选药物u放射性碘治疗前ATD预治疗是否有必要？u放射性碘治疗时为预防Graves眼病加重何时使用糖皮质激素？u作者确认甲状腺功能低下是放射性碘治疗Graves病的预期目标甲状腺毒症的病因a 在碘

6、诱发或碘暴露性甲亢（包括胺碘酮 1 型），碘摄取可能是低的b 临床上不都是甲亢 颈部放射性碘摄取正常或升高 的甲状腺毒症a放射性碘摄取低的甲状腺毒素症GD 胺碘酮诱导的甲状腺炎TA or TMNG无痛性的甲状腺炎滋养细胞疾病亚急性甲状腺炎（肉芽肿性、de Quervains）分泌TSH的垂体腺瘤医源性的甲状腺毒症甲状腺激素抵抗(T3受体突变）b 人为摄入甲状腺激素 卵巢甲状腺肿急性甲状腺炎甲状腺滤泡癌的广泛转移 对临床及随机发现的甲状腺毒症进行评估及初级管理u推荐 1：如甲状腺毒症的临床表现不足以诊断GD，行 131I 摄取率检查; 如有结节存在，应加做甲状腺同位素扫描. 1/+00u 可选择

7、的其他检查：TRAb测定，甲状腺超声同位素显像的价值甲状腺功能及结节性质判定Graves 病（GD）毒性（自主性）腺瘤（TA）毒性多结节甲状腺肿（TMNG）甲状腺癌甲状腺超声检查的优势u高敏感性、方便、廉价及无创u甲状腺结节诊断：空间分辨率高，可发现23mm 的结节u甲状腺毒症病因的判断，诊断GD准确性与同位素显像相同（均95%），GD患者US特征主要表现为血流丰富，低回声。u预测甲状腺功能：低回声者预示将来发生甲状腺功能异常（100%），而回声正常者随访3年无一例发生自身免疫性甲功异常。uGD治疗效果及预后判断：治疗后甲状腺超声仍表现低回声及高血流量节预示更高的TRAb滴度，停用ATD后复发

8、风险高u特别适合用于妊娠甲亢妇女受体阻滞剂的应用u推荐 2： 受体阻滞剂推荐应用于有甲状腺毒症的老年患者，静息心率高于90次每分，或同时合并有心脏疾病的甲亢患者。1/+0u推荐 3： 受体阻滞剂在所有有症状的甲状腺毒症患者中均应考虑应用1/+00甲亢治疗方法的选择- American Thyroid Association 1995推荐 4： 有明确的GD甲亢表现的患者可行以下形式的治疗： 131I治疗（RAI），抗甲状腺药物（ATD），甲状腺手术切除. 1/+0美国（%） 欧洲（%） 日本（%）ATD317788131I692211手术少少少RAI 治疗使用较少的原因（日本为例）u缺乏相关核

9、治疗设备u广岛、长崎受原子弹爆炸的精神创伤引起的长期负面影响u切尔诺贝利核事故导致儿童甲状腺癌发生增加u近期地震及海啸所致福岛核电站泄漏加剧了核恐惧u药物治疗的花费与RAI治疗相近u药物治疗疗效可接受，长期ATD治疗安全，并可提高缓解率u不能接受RAI治疗后终身甲减的结果（中国？）抗甲状腺药物（ATD）的选择及注意事项uATD的选择：首选甲巯咪唑（MMI），妊娠开始3个月者除外（推荐13，51，1/+0，）PTU：偶可引起ANCA阳性的小血管炎，致死性肝坏死等(1/2000-4000)，作为二线ATD使用u应告知患者ATD的副作用及当患者发现服药后出现诸如皮疹、黄疸、血尿、关节痛、腹痛、恶心、

10、乏力、发热、咽炎等症状时应即刻通知医生。在开始应用ATD之前及每次随访中，当出现粒细胞缺乏及肝损伤时患者应及时停药或通知医生（推荐14，1/+0）u在应用ATD治疗GD之前，建议患者查全血细胞计数、分类和胆红素及转氨酶等肝功能情况。（推荐15，1/+0）服用ATD者不推荐常规监测白细胞计数，如有发热性疾病和咽炎早期应检查白细胞计数和分类。（推荐 16，1/+00）u服PTU的患者如出现搔痒、皮疹、黄疸、深色尿、关节痛腹痛或腹胀、厌食、恶心及乏力时应检查肝功能.（推荐 17：1/+00 ）u过敏反应的处理u轻度：见于5%服用MMI或PTU者，表现局限性、轻微搔痒，加用抗组胺药物，无需停ATDu持

11、续轻度：停用ATD，采用RAI、手术或其它ATDu严重过敏反应：停用ATD且不主张换用另一种ATD抗甲状腺药物的选择及注意事项抗甲状腺药物的选择及注意事项u如采用MMI治疗GD，疗程应持续 1218 个月（儿童1-2年），如此时TSH正常，药物可逐渐减量或停用.（推荐 19，58， 1/+）u停用抗甲状腺药物前应测定TRAb 水平, 有助于预测该患者是否能停药, TRAb水平正常预示更大的缓解可能.（推荐 20，2/+00 ）u推荐 21：如GD患者完成MMI疗程后又出现甲亢状态，应考虑采用RAI 或甲状腺手术治疗。如经1218个月以上药物治疗仍未缓解，如患者愿意也可考虑小剂量MMI维持治疗.

12、 2/+00u推荐59：儿童患者经1-2年MMI治疗病情无缓解，应考虑采用RAI 或甲状腺切除手术治疗。 1/+00The previous AACE guidelines did not comment on the duration of ATD therapy or on differences between PTU and MMI关于放射性碘治疗：RAI前ATD预治疗是否有必要？u推荐 5： GD患者因甲亢的恶化更易发生并发症危险的患者，（如症状严重或FT4水平高于正常高限的2-3倍者），在RAI治疗前应该予受体阻滞剂。1/+00u推荐 6* ：对易发生甲亢并发症的高危的GD患者，R

13、AI治疗前应考虑给予甲巯咪唑治疗（如;甲亢症状严重或游离T4高于正常高限2-3倍）2/+00* Task force opinion was not unanimous; one person held the opinion that pretreatment with methimazole is not necessary in this setting关于放射性碘治疗的几个问题u推荐8：应该给予单剂足量的RAI治疗（通常需要10-15 mCi)，以使GD 患者达到甲减。1/+0u推荐9: 对于任何有妊娠可能的患者应用RAI 治疗时，应在治疗前48小时行妊娠试验。确认试验阴性后再予以放射

14、性碘治疗。 1/+0u推荐11：GD患者行RAI治疗后的1-2个月内应随访FT4及总T3情况，如果仍显示是甲亢，应每2-4周一次监测生化指标。 1/+0u推荐12：GD甲亢患者若在RAI治疗后持续6个月仍不缓解，或治疗后3个月反应甚微，建议再次行RAI治疗。2/+0131I 治疗甲亢与年龄相关的癌症发病率及死亡率的理论预测儿童GD的RAI治疗u5岁以下的幼儿避免131I 治疗. 5 到 10岁儿童如计算所需的 131I 剂量150 Ci，可接受 131I 治疗u推荐 60：拟行RAI治疗的儿童GD患者 总T4 200 nmol/L或FT4 60 pmol/L应在治疗前预先以MMI及B阻滞剂治疗

15、使T4 和FT4 正常. 2/+00u推荐 61：如选用RAI治疗，应该给予单剂足量的131I治疗，以使GD 患者达到甲减。1/+04510 例中国儿童甲亢的治疗131IATD手术例数（n=4510）1874（41.5%） 1279（28.4%） 1362（30.4%）治愈率（%）49.8甲减发生率37.8复发率6.348.410不良反应1.559.313.9Ma C. et al. Radioiodine treatment for pediatric hyperthyroid Graves disease. Eur J Pediatr 2009; 168:11651169.合并有Grave

16、s眼病的甲亢患者的治疗u推荐80 合并Graves眼病或有发展为此病风险的甲亢患者应使其甲状腺功能快速降至正常并且稳定 1/+0u推荐81 对于非吸烟的且无明显甲亢症状的Graves甲亢患者， 131I治疗而不同步应用类固醇、甲硫咪唑或甲状腺切除可以同等视为可接受的治疗1/+0u推荐82 劝患者戒烟，参加戒烟项目，告知二手烟的风险u推荐83 对于有轻度活动性眼病且没有恶化风险的Graves甲亢患者，131I治疗，甲硫咪唑和甲状腺切除疗效相当1/+0RAI治疗时为预防Graves眼病加重何时使用糖皮质激素？u推荐 84 GD患者有甲亢和轻度活动性眼病而无眼病加重的危险因素者，选择RAI治疗时，应

17、考虑同时加用糖皮质激素. 2/+0u推荐 85 GD甲亢并有轻度活动性眼病的吸烟者或有其他眼病加重危险因素者，选择RAI治疗时应同时加用糖皮质激素. 1/+0u推荐 86 GD甲亢有活动性中度到严重或威胁视力的眼病者，应选择MMI或手术治疗. 1/+00The previous ATA guidelines recommended corticosteroids with I-131 treatment in all patients with established ophthalmopathy, regardless of severity or activity. RAI治疗Graves

18、甲亢时为预防眼病的进展糖皮质激素的应用RAI，不用糖皮质激素RAI+口服糖皮质激素无GO（非吸烟）推荐无GO（吸烟）证据不充分GO非活动期（吸烟或不吸）推荐GO活动期轻度（非吸烟）可接受可接受GO活动期轻度（吸烟）推荐GO活动期中重度或视力受损（吸烟或不吸）*证据不充分（*不建议采用131I治疗）Graves眼病的评估：临床活动评分 要素 a本次 与先前对比分数超过4周眼球后的疼痛X1近4周眼球活动时伴疼痛X1眼睑发红 X1结膜发红 X1眼睑肿胀 X1球结膜水肿（结膜红肿） X1肉阜肿胀X1眼球突出增加大于2mm X1眼球运动减少大于5（在任何方向上） X1视力下降 1行(斯耐伦视觉图片） X

19、1Adapted from Mourits et al., 1989 (310); and Mourits et al., 1997 (311). a A 7-point scale (excluding the last three elements) is used when no previous assessment is available. GO is considered active in patients with a CAS 3.Graves 眼病程度分级程度分级上睑挛缩软组织突眼度复视角膜暴露视神经 轻2mm轻度受累3mm一过性或无 无正常 中2mm中度受累3mm间断 轻

20、正常 重2mm重度受累3mm持续 轻正常视力受损 重受压迫正常上限非洲美国人 F/M=23/24mm白种人 F/M =19/27mm亚洲人 F/M=16/17mm (Thai) or 18.6 mm (Chinese) 关于GD患者手术前准备及术后管理u推荐 23在特殊情况下，如不能在术前使GD患者甲状腺功能正常而又需要紧急手术，或患者对ATD过敏，可在术前短期应采用阻滞剂和碘化钾准备，外科和麻醉科医生应对这种情况有一定经验. 1/+00u推荐 25：如选择手术治疗GD，应介绍给有经验的甲状腺外科医生（high-volume thyroid surgeon）进行. 1/+0 u推荐 26：GD

21、患者甲状腺切除后的随访，建议测定血钙或PTH，基于上述结果可口服补充钙剂及骨化三醇. 2/+00u推荐 28：GD患者甲状腺切除后，应开始每日1次左甲状腺素治疗 (1.7 g/kg), 术后6-8周测定血清TSH. 1/+00关于妊娠合并D患者的建议总结诊断时间 特殊时段 建议妊娠期诊断 的GD妊娠最初3个月诊断的1 开始PTU治疗2 测定TRAb ,如果升高，孕22-26周时再次测定3 如果需行甲状腺切除术，最好应在孕4-6月。妊娠3个月后诊断的1 开始给予甲巯咪唑。2 测定TRAb，如果升高，孕22-26周时再次测定3 若需甲状腺切除术，最好应在孕4-6个月。妊娠前诊断并治疗的GD目前服用

22、甲巯咪唑1 早期检查一旦证实怀孕即改为PTU2 测定TRAb，在孕3个月开始时复查，若升高，则孕22-26周时再次测定。停用ATD后缓解；先前治疗为RAI及手术者1 监测TRAb，不是必须的2 孕22-26周或孕头3个月监测TRAb，若升高，于孕22-26周时再次复查previously, PTU had been preferred throughout gestation关于妊娠合并D患者的治疗uATD 使用最低有效剂量（ATD可通过胎盘）u不采用阻滞-替代疗法（可能增加ATD剂量）u产后哺乳期服用ATD药物是安全的（MMI30mg/d，PTU65岁治疗考虑治疗Age65岁,有合并症者 心

23、脏病治疗考虑治疗 骨质疏松治疗不治疗 绝经期考虑治疗考虑治疗 甲亢症状治疗考虑治疗Age1 yearSupportive careCorticosteroids，SurgeryInterferon aPainless thyroiditis; GDMonthsSupportive carea，ATD and/or RAI (GD only)Interleukin-2Painless thyroiditis; GDMonthsSupportive carea，ATD and/or RAI (GD only)Iodinated contrast Underlying thyroidautonomyWeeks to months ATDRAI, earlyDestruction14 weeks Observation; if severe, administer corticosteroidsRAI for TMNG, lateGD36 months ATD，Repeat RAI，Surgery几种少见原因所致的甲状腺毒