外科 肺部疾病_课件

1、12n肺外科手术历经七十余年，比较成熟肺外科手术历经七十余年，比较成熟n可以完成各类肺手术和移植可以完成各类肺手术和移植n手术病种：涵盖各种肺部疾病手术病种：涵盖各种肺部疾病n手术风险大，对医师要求较高手术风险大，对医师要求较高3肺气肿与肺大疱肺气肿与肺大疱n肺气肿肺气肿(pulmonary emphysema)：慢性：慢性阻塞性肺部疾病（阻塞性肺部疾病（COPD）n肺大疱肺大疱(pulmonary bulla)：肺泡内压力：肺泡内压力升高，肺泡壁相互融合，形成囊泡状改变升高，肺泡壁相互融合，形成囊泡状改变4n病因：感染、哮喘、吸烟、粉尘及有害气体、遗传、病因：感染、哮喘、吸烟、粉尘及有害气体

2、、遗传、1抗胰蛋白酶缺乏症等抗胰蛋白酶缺乏症等n病理：小气道狭窄，活瓣样气道梗阻病理：小气道狭窄，活瓣样气道梗阻肺泡过度充气、肺泡过度充气、膨胀，气道压力升高膨胀，气道压力升高气道壁血供减少，营养不良气道壁血供减少，营养不良气道壁弹性降低、塌陷，肺泡壁破坏、融合，形成充气道壁弹性降低、塌陷，肺泡壁破坏、融合，形成充气空腔，即肺大疱气空腔，即肺大疱n分型：代偿性肺气肿、弥漫性肺气肿、大疱性肺气肿分型：代偿性肺气肿、弥漫性肺气肿、大疱性肺气肿5临床表现临床表现n呼吸困难、低氧血症、呼吸困难、低氧血症、CO2潴留、肺心潴留、肺心病、呼吸衰竭病、呼吸衰竭n肺大疱：多无症状、气胸时可有呼吸困肺大疱：多无

3、症状、气胸时可有呼吸困难，胸痛难，胸痛6诊断n胸部胸部X线正侧位片线正侧位片 胸部胸部CTn肺功能检查肺功能检查n动脉血气分析动脉血气分析n核素扫描核素扫描9n病因：感染与阻塞互为因果病因：感染与阻塞互为因果n病理：支气管壁破坏、纤维化、扩张、阻病理：支气管壁破坏、纤维化、扩张、阻塞、毁损肺塞、毁损肺n临床表现：咳脓痰、咯血、反复发作、伴临床表现：咳脓痰、咯血、反复发作、伴贫血、营养不良、杵状指贫血、营养不良、杵状指n检查检查: 支气管造影支气管造影 胸部胸部CTn治疗：手术治疗治疗：手术治疗10手术适应证手术适应证n病变局限于一段、一叶或多段者，可作肺段或肺病变局限于一段、一叶或多段者，可作

4、肺段或肺叶切除术叶切除术n病变若侵犯一侧多叶甚至全肺，而对侧肺的功能病变若侵犯一侧多叶甚至全肺，而对侧肺的功能良好，可作多叶甚至一侧全肺切除术良好，可作多叶甚至一侧全肺切除术n双肺病变，若一侧肺的肺段或肺叶病变显著，而双肺病变，若一侧肺的肺段或肺叶病变显著，而另侧病变轻微，估计咳痰或咯血主要来自病重的另侧病变轻微，估计咳痰或咯血主要来自病重的一侧，可作单侧肺段或肺叶切除术一侧，可作单侧肺段或肺叶切除术n双侧病变，若病变范围占总肺容量不超过双侧病变，若病变范围占总肺容量不超过50%，切除后不致严重影响呼吸功能，可根据情况行一切除后不致严重影响呼吸功能，可根据情况行一期或分期手术期或分期手术n双侧

5、病变范围广泛，一般不宜行手术治疗双侧病变范围广泛，一般不宜行手术治疗11手术禁忌证手术禁忌证n一般情况差，心、肺、肝、肾功能不全，一般情况差，心、肺、肝、肾功能不全，不能耐受手术者不能耐受手术者n病变范围广泛，切除病肺后可能严重影病变范围广泛，切除病肺后可能严重影响呼吸功能者响呼吸功能者n合并肺气肿、哮喘或肺源性心脏病者合并肺气肿、哮喘或肺源性心脏病者12术前准备术前准备n术前检查术前检查: 痰培养、肺功能、纤支镜痰培养、肺功能、纤支镜n控制感染，减少痰量控制感染，减少痰量 有效抗生素、体位引流有效抗生素、体位引流(痰量痰量50ml/d)n支持疗法支持疗法13手术及术后处理手术及术后处理n必须

6、双腔插管麻醉下手术必须双腔插管麻醉下手术n粘连较重，渗血较多粘连较重，渗血较多n术后加强呼吸道管理术后加强呼吸道管理14肺脓肿肺脓肿(pulmonary abscess)n肺组织感染化脓，形成含有脓液的空腔肺组织感染化脓，形成含有脓液的空腔n原发性肺脓肿继发性肺脓肿原发性肺脓肿继发性肺脓肿n致病菌：金葡菌、铜绿假单胞菌、肺炎致病菌：金葡菌、铜绿假单胞菌、肺炎球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌等球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌等n病理过程：感染、化脓、坏死、液化、病理过程：感染、化脓、坏死、液化、含气空腔含气空腔15临床表现与诊断临床表现与诊断n急性期：高烧、寒颤、咳嗽、咳脓痰、咯血急性期：高烧、寒颤、咳

7、嗽、咳脓痰、咯血n慢性期：上述症状伴消瘦、贫血、营养不良、慢性期：上述症状伴消瘦、贫血、营养不良、杵状指杵状指n胸部胸部X线片、胸部线片、胸部CT、支气管镜、支气管造影、支气管镜、支气管造影16治疗治疗n急性肺脓肿：急性肺脓肿： 敏感抗生素敏感抗生素 体位引流或经皮穿刺引流体位引流或经皮穿刺引流 纤支镜吸痰纤支镜吸痰 支持治疗支持治疗n慢性肺脓肿：肺叶切除慢性肺脓肿：肺叶切除17肺脓肿手术适应证肺脓肿手术适应证n慢性肺脓肿经内科治疗超过慢性肺脓肿经内科治疗超过3个月，症状个月，症状或或X线表现未见改善线表现未见改善n不能排除癌肿形成肺脓肿不能排除癌肿形成肺脓肿n有大咯血史，为防止再次咯血窒息者

8、有大咯血史，为防止再次咯血窒息者18肺结核的外科治疗肺结核的外科治疗(pulmonary tuberculosis)19n定义：结核杆菌引起的肺部感染定义：结核杆菌引起的肺部感染n传播途径：飞沫吸入呼吸道传播途径：飞沫吸入呼吸道n内科治疗为主内科治疗为主n外科治疗取决于病变性质和病人具体情况外科治疗取决于病变性质和病人具体情况20外科治疗措施外科治疗措施n肺切除术肺切除术 ：切除肺结核病灶：切除肺结核病灶n胸廓成形术：胸廓成形术： 将不同数目的肋骨节段行骨膜下切将不同数目的肋骨节段行骨膜下切除，使该部分胸壁下陷后靠近纵隔，并除，使该部分胸壁下陷后靠近纵隔，并使其下面的肺得到萎陷使其下面的肺得到

9、萎陷21胸廓成形术的作用胸廓成形术的作用n使病肺松弛和压缩，减少该部分呼吸运动幅度，使病肺松弛和压缩，减少该部分呼吸运动幅度，从而使病肺得到休息从而使病肺得到休息n萎陷使空洞壁靠拢，消灭空腔，促进愈合萎陷使空洞壁靠拢，消灭空腔，促进愈合n压缩减缓该部分的血液和淋巴回流，减少毒素压缩减缓该部分的血液和淋巴回流，减少毒素吸收，同时使局部缺氧，不利于结核菌繁殖吸收，同时使局部缺氧，不利于结核菌繁殖22肺切除术适应症：适应症：n肺结核空洞肺结核空洞 n结核球结核球 n毁损肺毁损肺 n结核性支气管狭窄或结核性支气管狭窄或支气管扩张支气管扩张 n反复或持续咯血反复或持续咯血禁忌症禁忌症n肺结核正在扩展或处

10、肺结核正在扩展或处于活动期于活动期n一般情况和心肺代偿一般情况和心肺代偿能力差能力差n合并肺外其他气管结合并肺外其他气管结核病，经过系统的抗核病，经过系统的抗结核治疗，病情仍在结核治疗，病情仍在进展或恶化进展或恶化23术前准备与术后处理n根据病情定出初步手术时机和方案根据病情定出初步手术时机和方案n痰菌阳性者应作支气管镜检，观察有无痰菌阳性者应作支气管镜检，观察有无支气管内膜结核支气管内膜结核n术后继续抗痨治疗至少术后继续抗痨治疗至少612个月个月24术后并发症术后并发症n支气管胸膜瘘支气管胸膜瘘n顽固性含气残腔顽固性含气残腔n脓胸脓胸n结核播散结核播散25n支气管残端有内膜结核，致愈合不良支

11、气管残端有内膜结核，致愈合不良n残端或胸膜腔感染侵蚀支气管残端，引残端或胸膜腔感染侵蚀支气管残端，引起炎性水肿或缝线脱落致残端裂开起炎性水肿或缝线脱落致残端裂开n支气管残端处理不当支气管残端处理不当26胸廓成形术胸廓成形术适应证适应证n上叶空洞，病人不能上叶空洞，病人不能耐受肺叶切除者耐受肺叶切除者n上叶空洞，但中、下上叶空洞，但中、下叶亦有结核病灶叶亦有结核病灶n一侧广泛肺结核灶，一侧广泛肺结核灶，痰菌阳性痰菌阳性禁忌证禁忌证n张力空洞、厚壁空洞张力空洞、厚壁空洞以及位于中下叶或靠以及位于中下叶或靠近纵隔的空洞近纵隔的空洞n结核球形病灶或结核结核球形病灶或结核性支气管扩张性支气管扩张n青少年

12、病人青少年病人27肺肺 肿肿 瘤瘤28肺癌(lung cancer)n大多数起源于支气管粘膜上皮大多数起源于支气管粘膜上皮支气管肺癌支气管肺癌（broncho-pulmonary carcinoma）n发病率居男性各种肿瘤的首位发病率居男性各种肿瘤的首位29病因n长期大量吸烟长期大量吸烟n长期接触石棉、铬、镍、铜、锡、砷等放射性长期接触石棉、铬、镍、铜、锡、砷等放射性致癌物质有关致癌物质有关n人体内在因素人体内在因素n癌基因及其他基因等表达的变化与基因突变癌基因及其他基因等表达的变化与基因突变30病理n起源于支气管粘膜上皮起源于支气管粘膜上皮n肿瘤向支气管腔内或肿瘤向支气管腔内或/和邻近肺组织

13、生长，和邻近肺组织生长，可通过淋巴、血行或经支气管转移扩散可通过淋巴、血行或经支气管转移扩散31分类n非小细胞肺癌非小细胞肺癌 鳞状细胞癌鳞状细胞癌 腺癌腺癌 大细胞癌大细胞癌n小细胞肺癌小细胞肺癌32转移n直接转移直接转移n淋巴转移淋巴转移n血行转移血行转移33临床表现n与肿瘤的部位、大小、是否压迫或侵犯邻近器官与肿瘤的部位、大小、是否压迫或侵犯邻近器官以及有无转移有关以及有无转移有关n可无任何症状可无任何症状n刺激性咳嗽刺激性咳嗽 血痰血痰 n阻塞性肺炎或肺不张（胸闷、哮喘、气促、发热、阻塞性肺炎或肺不张（胸闷、哮喘、气促、发热、胸痛）胸痛）34肺癌压迫、侵犯邻近器官和组织n压迫或侵犯膈神

14、经压迫或侵犯膈神经 同侧膈肌麻痹同侧膈肌麻痹n压迫或侵犯喉返神经压迫或侵犯喉返神经 声带麻痹、声嘶声带麻痹、声嘶n压迫或侵犯上腔静脉压迫或侵犯上腔静脉 面、颈部、上肢和上胸部面、颈部、上肢和上胸部静脉怒张、皮下组织水肿静脉怒张、皮下组织水肿n侵入纵隔，压迫食管侵入纵隔，压迫食管 吞咽困难吞咽困难n上叶顶肺癌（上叶顶肺癌（Pancoast肿瘤）肿瘤） Horner综合征综合征35非转移性全身症状非转移性全身症状(肺外症状肺外症状)n骨关节病综合征骨关节病综合征(杵状指、骨关节痛等杵状指、骨关节痛等)nCushing综合征综合征n重症肌无力重症肌无力n男性乳腺增大男性乳腺增大n多发性肌肉神经痛多发

15、性肌肉神经痛36诊断nX线胸片线胸片(正侧位正侧位)和断层摄片和断层摄片 肿块、空洞、肺不张、炎症肿块、空洞、肺不张、炎症n胸部胸部CT和和MRI 肿块、空洞、肺不张、炎症、纵隔淋肿块、空洞、肺不张、炎症、纵隔淋巴结以及肿块和大血管的关系巴结以及肿块和大血管的关系n经胸壁穿刺活检或转移病灶活检经胸壁穿刺活检或转移病灶活检37n支气管镜检查支气管镜检查 中央性肺癌中央性肺癌 活检或刷片活检或刷片n纵隔镜检查纵隔镜检查(肺癌分期肺癌分期)n痰和胸水细胞学检查痰和胸水细胞学检查n转移病灶活组织检查转移病灶活组织检查nPET和放射性核素肺扫描和放射性核素肺扫描n开胸探查开胸探查38肺癌的分期TNM分期

16、方法分期方法 T: 肿瘤的大小肿瘤的大小 N:淋巴结转移情况淋巴结转移情况 M:有无远处转移有无远处转移39鉴别诊断n肺结核肺结核n肺部炎症：支气管肺炎肺部炎症：支气管肺炎 肺脓肿肺脓肿n肺部其他肿瘤：良性肿瘤肺部其他肿瘤：良性肿瘤 支气管腺瘤支气管腺瘤n纵隔淋巴肉瘤纵隔淋巴肉瘤40肺癌与肺结核球41癌性空洞42结核空洞43治疗n以手术为主的综合治疗以手术为主的综合治疗n根据肺癌的根据肺癌的TNM分期、病理类型、病人分期、病理类型、病人 的情况，制定个体化治疗方案的情况，制定个体化治疗方案 44治疗n非小细胞肺癌：非小细胞肺癌： T1或或T2N0M0病例以根治性手术治疗为主；病例以根治性手术治

17、疗为主； 和和期病人加做术前后化疗、放疗等综期病人加做术前后化疗、放疗等综合治疗合治疗n小细胞肺癌：化疗小细胞肺癌：化疗手术手术化疗化疗 化疗化疗放疗放疗手术手术化疗化疗 化疗化疗放疗放疗化疗化疗45手术治疗n彻底切除肺部原发癌肿病灶和局部及纵彻底切除肺部原发癌肿病灶和局部及纵隔淋巴结，并尽可能保留健康肺组织隔淋巴结，并尽可能保留健康肺组织n肺叶切除、全肺切除肺叶切除、全肺切除n支气管袖状肺叶切除或支气管肺动脉双支气管袖状肺叶切除或支气管肺动脉双袖状肺叶切除术袖状肺叶切除术46手术禁忌症手术禁忌症n远处转移远处转移n心、肺、肝、肾功能不全，全身情况差心、肺、肝、肾功能不全，全身情况差n广泛肺门

18、、纵隔淋巴结转移广泛肺门、纵隔淋巴结转移n严重侵犯周围器官及组织严重侵犯周围器官及组织n胸外淋巴结转移胸外淋巴结转移47放射治疗n局部消灭肺癌病灶局部消灭肺癌病灶n小细胞肺癌最敏感，鳞癌次之，腺癌和小细胞肺癌最敏感，鳞癌次之，腺癌和细支气管肺泡癌最低细支气管肺泡癌最低n晚期肺癌行姑息性放疗晚期肺癌行姑息性放疗48n化学治疗化学治疗n中医中药治疗中医中药治疗n免疫治疗免疫治疗49支气管腺体肿瘤n起源于支气管或气管粘膜腺体起源于支气管或气管粘膜腺体n可发生淋巴结或血行转移可发生淋巴结或血行转移n低度恶性肿瘤低度恶性肿瘤50分类n支气管类癌支气管类癌n支气管囊性腺样癌支气管囊性腺样癌n支气管粘液表皮

19、样癌支气管粘液表皮样癌n支气管粘膜腺腺瘤支气管粘膜腺腺瘤n多形性混合瘤多形性混合瘤51临床表现n咳嗽、咯血、哮鸣、呼吸困难、反复呼咳嗽、咯血、哮鸣、呼吸困难、反复呼吸道感染或肺不张吸道感染或肺不张n类癌综合征：阵发性面色潮红、腹泻、类癌综合征：阵发性面色潮红、腹泻、心悸、皮肤发痒等心悸、皮肤发痒等52诊断n胸部胸部X线平片或断层摄片线平片或断层摄片n胸部胸部CT或或MRIn支气管镜检支气管镜检53治疗n手术治疗，彻底切除肿瘤手术治疗，彻底切除肿瘤 肺叶切除、气管或支气管袖状切除术、肿肺叶切除、气管或支气管袖状切除术、肿瘤摘除术瘤摘除术n全身情况禁忌手术或已有转移全身情况禁忌手术或已有转移 放射

20、治疗或药物治疗放射治疗或药物治疗54肺或支气管良性肿瘤n错构瘤错构瘤n软骨瘤软骨瘤n纤维瘤纤维瘤n平滑肌瘤平滑肌瘤n血管瘤血管瘤n脂肪瘤脂肪瘤55错构瘤n由支气管壁各种正常组织错乱组合而成，由支气管壁各种正常组织错乱组合而成，一般以软骨为主一般以软骨为主n包膜完整，生长缓慢包膜完整，生长缓慢n胸部胸部X线检查线检查n治疗：肺楔形切除术或肿瘤摘除术治疗：肺楔形切除术或肿瘤摘除术56肺转移性肿瘤n临床表现：咳嗽、血痰、发热和呼吸困难临床表现：咳嗽、血痰、发热和呼吸困难n诊断：胸部诊断：胸部X线和病史线和病史n一般是恶性肿瘤的晚期表现，多为双侧多一般是恶性肿瘤的晚期表现，多为双侧多发病变，无外科手术适应证发病变，无外科手术适应证 57下列情况可考虑手术：下列