左心室射血分数保留的心衰--舒张性心力衰竭

1、左心室射血分数保留的心衰左心室射血分数保留的心衰（HF-PEF)HF-PEF)舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭2015.12015.1心力衰竭的定义心力衰竭的定义n心力衰竭简称心衰，是各种原因造成心脏结构心力衰竭简称心衰，是各种原因造成心脏结构和功能的异常改变，使心室收缩射血和（或）和功能的异常改变，使心室收缩射血和（或）舒张充盈功能发生障碍，从而引起的一组复杂舒张充盈功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合症，主要表现是活动耐量的下降（呼临床综合症，主要表现是活动耐量的下降（呼吸困难、疲乏）和液体潴留（肺淤血、体循环吸困难、疲乏）和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）。淤血及外周水肿）。心力

2、衰竭的分类心力衰竭的分类n依据左心室射血分数（依据左心室射血分数（LVEF）值可分为射血）值可分为射血分数降低性心衰分数降低性心衰(HF-REF）和射血分数保留性）和射血分数保留性心衰（心衰（HF-PEF）；）；n依据心脏收缩与舒张功能的障碍分为收缩性心依据心脏收缩与舒张功能的障碍分为收缩性心衰和舒张性心衰；衰和舒张性心衰；n依据心衰病程的缓急可分为慢性心衰和急性心依据心衰病程的缓急可分为慢性心衰和急性心衰；衰；n依据心室功能障碍发生的部位分为左侧心力衰依据心室功能障碍发生的部位分为左侧心力衰竭、右侧心力衰竭和全心衰竭。竭、右侧心力衰竭和全心衰竭。HF-PEF的定义的定义nHF-PEFHF-P

3、EF指舒张性，即左心室舒张期主动松弛指舒张性，即左心室舒张期主动松弛能力受损和心肌顺应性降低，导致左心室在舒能力受损和心肌顺应性降低，导致左心室在舒张期充盈受损，左心室舒张末期压增高而发生张期充盈受损，左心室舒张末期压增高而发生的心衰。的心衰。n流行病学研究已经表明，心衰患者中约流行病学研究已经表明，心衰患者中约50%50%为为HF-PEFHF-PEF（LVEFLVEF0.40，不同研究中，不同研究中LVEFLVEF的的界限规定有差异）。界限规定有差异）。n中国心力衰竭诊断和治疗指南（中国心力衰竭诊断和治疗指南（20142014）中）中HF-HF-PEFPEF诊断标准中规定的诊断标准中规定的L

4、VEFLVEF0.45。HF-PEF的概述的概述n约占全部心力衰竭（心衰）病例的约占全部心力衰竭（心衰）病例的50%；预后；预后与与HF-REF相仿或稍好；相仿或稍好；n多见于老年人、高血压、糖尿病、缺血性心脏多见于老年人、高血压、糖尿病、缺血性心脏病、慢性心功能不全患者；病、慢性心功能不全患者；n大部分（大部分（50%70%）患者为女性和合并有高）患者为女性和合并有高血压病；血压病；n水钠潴留、突发心动过速、高血压急症、急性水钠潴留、突发心动过速、高血压急症、急性心肌缺血是诱发心衰急性加重的常见原因；心肌缺血是诱发心衰急性加重的常见原因；n多见于器质性心肌损伤的早期，较年轻患者的多见于器质性

5、心肌损伤的早期，较年轻患者的预后优于收缩性心衰。预后优于收缩性心衰。HF-PEF的主病因和诱发因素的主病因和诱发因素n老年人老年人 心房颤动心房颤动 n高血压半心室肥厚高血压半心室肥厚 肺部感染肺部感染 n糖尿病糖尿病 肾功能不全肾功能不全n冠心病心肌缺血冠心病心肌缺血 贫血贫血 甲亢甲亢n肥胖肥胖 血压控制差血压控制差n限制性和浸润性心肌病限制性和浸润性心肌病 高容量负荷高容量负荷 容量负荷增加容量负荷增加 高血压高血压 心动过速心动过速HF-PEF的诊断标准的诊断标准n典型左心衰症状和体征典型左心衰症状和体征nLVEF正常（正常（ LVEF45%） 左心室扩大不太明显左心室扩大不太明显nU

6、CG;左室舒张功能异常的证据左室舒张功能异常的证据nBUN水平达到左心衰标准水平达到左心衰标准n排除心瓣膜病、心包疾病排除心瓣膜病、心包疾病 -北京协和医院心内科严晓伟北京协和医院心内科严晓伟 HF-PEF的诊断标准的诊断标准n对本病的诊断应充分考虑下列两方面的情况对本病的诊断应充分考虑下列两方面的情况q主要临床表现：有典型心衰的症状和体征；主要临床表现：有典型心衰的症状和体征；LVEFLVEF正常或轻度下降（正常或轻度下降（0.45），且左心室不大；有相），且左心室不大；有相关结构性心脏病存在的证据（如左心室肥厚、左心关结构性心脏病存在的证据（如左心室肥厚、左心房扩大）和（或）舒张功能不全；

7、超声心动图检查房扩大）和（或）舒张功能不全；超声心动图检查无心瓣膜病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、无心瓣膜病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制型（浸润性）心肌病等。将限制型（浸润性）心肌病等。将LVEF0.50作为作为临床诊断标准较好。临床诊断标准较好。q其他需要考虑的因素：应符合本病的流行病学特征：其他需要考虑的因素：应符合本病的流行病学特征：大多为老年患者、女性，心衰的病因为高血压或既大多为老年患者、女性，心衰的病因为高血压或既往有长期高血压史，部分患者可伴糖尿病、肥胖、往有长期高血压史，部分患者可伴糖尿病、肥胖、心房颤动等。心房颤动等。BNPBNP和（或和（或 ）NT-BNPNT

8、-BNP测定有参考价测定有参考价值，如测定值呈轻至中度升高，或至少在灰区值之值，如测定值呈轻至中度升高，或至少在灰区值之间，有助于诊断。间，有助于诊断。HF-PEF 推荐的治疗方法推荐的治疗方法n防止急性发作（控制诱因）防止急性发作（控制诱因）q控制高血压急症（硝普钠）；控制高血压急症（硝普钠）； q减轻肺循环淤血和水钠潴留（利尿剂、血透）；减轻肺循环淤血和水钠潴留（利尿剂、血透）；q防治发作性快速心律失常（房颤、室上速）；防治发作性快速心律失常（房颤、室上速）；q明确的心肌缺血者行冠脉血运重建；明确的心肌缺血者行冠脉血运重建；q控制合并的感染控制合并的感染 ；q地高辛不能增加心急的松弛性，不

9、推荐使用；地高辛不能增加心急的松弛性，不推荐使用；q如同时有如同时有HF-REFHF-REF，以治疗后者为主。，以治疗后者为主。HF-PEF 推荐的治疗方法推荐的治疗方法n长期治疗长期治疗q缺乏改善预后的治疗方法；缺乏改善预后的治疗方法；q积极控制引起心肌损伤的致病因素（上游治积极控制引起心肌损伤的致病因素（上游治疗）；高血压、糖尿病、心肌缺血、贫血、肾疗）；高血压、糖尿病、心肌缺血、贫血、肾脏替代治疗脏替代治疗 总结总结nHF-PEF是心力衰竭常见的表现形式；是心力衰竭常见的表现形式；n典型心力衰竭症状典型心力衰竭症状LVEF正常（或轻度减低）正常（或轻度减低）BNP升高为升高为HF-PEF最主要的临床特点；最主要的临床特点；n急性期治疗主要针对引起心衰急性加重的诱因；急性期治疗主要针对引起心衰急性加重的诱因；n缺乏改善长