心肌梗死的急救护理

1、心肌梗死的急救护理心肌梗死的急救护理定义定义 心肌梗死（myocardial infarction）是心肌的缺血性坏死。系在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。 病因与发病机制病因与发病机制临床表现临床表现实验室及其他检查实验室及其他检查诊断要点诊断要点治疗要点治疗要点护理评估护理评估常用护理诊断常用护理诊断/问题问题目标目标护理措施及依据护理措施及依据评价评价其他护理诊断其他护理诊断/问题问题健康指导健康指导主要内容主要内容本病的基本病因是冠状动脉粥样硬化（偶为动脉栓塞、炎本病的基本病因是冠状动脉粥样硬化（偶为动脉栓塞、炎症、先天

2、性畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞所致症、先天性畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞所致)造成一支造成一支或多支血管官腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未充或多支血管官腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未充分建立。一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久的分建立。一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久的急性缺血达急性缺血达1h以上，即可发生心肌梗死。心肌梗死的原因以上，即可发生心肌梗死。心肌梗死的原因多数是不稳定粥样斑块破溃，继而出血或管腔内血栓形成，多数是不稳定粥样斑块破溃，继而出血或管腔内血栓形成，使管腔完全闭塞，少数情况下是粥样斑块内或其下发生出使管腔完全闭塞，少数情况下是粥样斑块内或其下发生出血或血

3、管持续痉挛，也可以使冠状动脉完全闭塞。血或血管持续痉挛，也可以使冠状动脉完全闭塞。 基本病因基本病因冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化 诱因诱因主要主要诱因诱因外科手术外科手术严重心律失常严重心律失常重体力活动重体力活动饱餐饱餐情绪过分激动情绪过分激动机体应激机体应激反应增强反应增强休克、脱水、休克、脱水、出血出血斑块内出血 不不稳稳定定粥粥样样斑斑块块 斑块纤维帽破裂 血小板在局部激活聚集 红色血栓血管痉挛供求之间矛盾加深导致心绞痛供求之间矛盾加深导致心绞痛 心肌血液的心肌血液的“求求”增加增加 心肌血液的心肌血液的“供供”减少减少 病因与发病机制病因与发病机制先兆先兆发病前数日有乏力，胸部不

4、适，活动时心悸、发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。 症状症状体征体征疼痛疼痛全身症状全身症状胃肠道症状胃肠道症状心律失常心律失常低血压和休克低血压和休克心力衰竭心力衰竭以室性心律失常最多，室颤是急性以室性心律失常最多，室颤是急性心肌梗死早期，特别是入院前主要的死心肌梗死早期，特别是入院前主要的死因。前壁心肌梗死易发生室性心律失常，因。前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易

5、发生房室传导阻滞及窦下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓。性心动过缓。 如疼痛缓解而收缩压仍低于如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmhg80mmhg，且病人表现为烦躁不安、面，且病人表现为烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿少、神志迟钝，甚至晕厥者淋漓、尿少、神志迟钝，甚至晕厥者则为休克表现则为休克表现。主要为急性左心衰竭，为心肌梗死后心脏主要为急性左心衰竭，为心肌梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致。舒缩力显著减弱或不协调所致。表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，重者可发生肺水肿，随后可发生颈静状，重

6、者可发生肺水肿，随后可发生颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰表现。脉怒张、肝大、水肿等右心衰表现。右心室心肌梗死者可一开始就出现右心衰右心室心肌梗死者可一开始就出现右心衰竭表现，伴血压下降。竭表现，伴血压下降。并发症并发症 乳头肌功能失调或断裂乳头肌功能失调或断裂 心脏破裂心脏破裂 栓塞栓塞 心室壁瘤心室壁瘤 心肌梗死后综合征心肌梗死后综合征实验室及其他检查实验室及其他检查心电图心电图 特征性改特征性改变变stst段抬高性段抬高性amiami面向透壁心肌坏死区面向透壁心肌坏死区 背向心肌坏死区背向心肌坏死区 stst段明显抬段明显抬高呈弓背向高呈弓背向上型宽而深上型宽而深的的q q波（病理波（病理

7、性性q q波），波），t t波倒置波倒置 r r波增高，波增高，stst段压段压低和低和t t波波直立并直立并增高增高无病理性无病理性q波，有普遍性波，有普遍性st段压低段压低0.1mv，但，但avr导联导联st段抬高，或有对称段抬高，或有对称性性t波倒置波倒置无病理性无病理性q波，也无波，也无st段变化，仅有段变化，仅有t波波倒置变化倒置变化非非st段抬高段抬高ami在起病数小在起病数小时内可无异时内可无异常或出现异常或出现异常高大两肢常高大两肢不对称的不对称的t t波波st段抬高段抬高 amil数小时后，数小时后，st段明显段明显抬高，弓背向上，与直抬高，弓背向上，与直立的立的t波连接，形

8、成单波连接，形成单相曲线；数小时相曲线；数小时2天天内出现病理性内出现病理性q波，同波，同时时r波减低，为急性期波减低，为急性期改变。改变。q波在波在34天天内稳定不变，此后大多内稳定不变，此后大多永久存在永久存在 st段抬高段抬高 ami如果急性心肌梗死如果急性心肌梗死早期不进行治疗干早期不进行治疗干预，抬高的预，抬高的st段可段可在数日至在数日至2周内逐渐周内逐渐回到基线水平，回到基线水平，t波波逐渐平坦或倒置，逐渐平坦或倒置，为亚急性期改变。为亚急性期改变。 st段抬高段抬高 amist段抬高段抬高 ami数周至数月后，数周至数月后，t波呈波呈v形倒置，两支对称，形倒置，两支对称，为慢性

9、期改变。非为慢性期改变。非st段抬高的心肌梗死则段抬高的心肌梗死则表现为普遍压低的表现为普遍压低的st段（除段（除avr，有时，有时v1外）和对称倒置加深的外）和对称倒置加深的t波逐渐恢复，但始波逐渐恢复，但始终不出现终不出现q波。波。 st段抬高性段抬高性ami的的定位诊断定位诊断、 avf下壁下壁、avl高侧壁高侧壁前前间间壁壁v1 v2 v3 v4 v5 v6 v7 v8局局限限前前壁壁广泛前壁广泛前壁正正后后壁壁v v1 1、v v2 2、v v3 3导联导联 前间壁心肌梗死前间壁心肌梗死v1v5导联 广泛前壁心肌梗死超声心动图超声心动图 放放射射性性核核素素检检查查 实验室检查实验室

10、检查 血液检查血液检查血清心肌坏死标记物增高血清心肌坏死标记物增高 血清心肌坏死标记物血清心肌坏死标记物 心肌酶心肌酶 起病起病 高峰高峰 恢复恢复 ck-mb 4h1624h 34d ck 6h 24h 34d ast 612h 2448h 36dctni或或 34h 1124h 710dctnt 34h 2448h 1014d肌红蛋白肌红蛋白 2h 12h 2448h 诊断要点诊断要点 急性心肌梗死的诊断标准必须至急性心肌梗死的诊断标准必须至少具备下列少具备下列3条标准中的条标准中的2条：条：缺血性胸痛的临床病史；缺血性胸痛的临床病史；心电图的动态演变；心电图的动态演变；心肌坏死的血清心肌

11、标记物浓心肌坏死的血清心肌标记物浓 度的动态改变。度的动态改变。一般治疗一般治疗休息休息吸氧吸氧监测监测阿司匹林阿司匹林解除疼痛解除疼痛 治疗要点治疗要点再灌注心肌再灌注心肌冠脉介入治疗冠脉介入治疗溶栓治疗溶栓治疗起病起病3 36h6h最多在最多在12h12h内内 闭塞的冠状动脉再通闭塞的冠状动脉再通 心肌再灌注心肌再灌注溶栓疗法溶栓疗法n适应证适应证n禁忌禁忌证证n药物应用药物应用两个或两个以上相邻导联两个或两个以上相邻导联stst段抬高（胸导联段抬高（胸导联0.2mv0.2mv，肢导联，肢导联0.1mv0.1mv），或病史提示急性心），或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，起病时间肌梗死

12、伴左束支传导阻滞，起病时间12h12h，病人，病人年龄年龄7575岁。岁。stst段显著抬高的心肌梗死病人年龄段显著抬高的心肌梗死病人年龄7575岁，经慎岁，经慎重权衡利弊仍可考虑。重权衡利弊仍可考虑。stst段抬高的心肌梗死发病时间已达段抬高的心肌梗死发病时间已达121224h24h，但如，但如有进行性缺血性胸痛，广泛有进行性缺血性胸痛，广泛stst段抬高者可考虑。段抬高者可考虑。 既往任何时间发生过出血性脑卒中，既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；颅内肿瘤；颅内肿瘤；近期（近期（24周）活动性内脏出血（月经周）活动性内脏

13、出血（月经除外）；除外）；可疑主动脉夹层；可疑主动脉夹层；入院时严重而未控制的高血压（入院时严重而未控制的高血压（180/110mmhg180/110mmhg）或慢性严重高血压病史；）或慢性严重高血压病史；近期（近期（3 3周）外科大手术；周）外科大手术；妊娠；妊娠；活动性消化性溃疡；活动性消化性溃疡； 近期（近期（2 24 4周）创伤史，包括头部外周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（伤、创伤性心肺复苏或较长时间（10min10min）的心肺复苏；）的心肺复苏；近期（近期（2 2周）在不能压迫部位的大周）在不能压迫部位的大血管穿刺。血管穿刺。 代表药物：代表药物： 第一代：尿激

14、酶、链激酶第一代：尿激酶、链激酶第二代：组织型纤溶酶原激活剂第二代：组织型纤溶酶原激活剂 第三代：重组组织型纤溶酶原激活剂第三代：重组组织型纤溶酶原激活剂 作用机制作用机制血栓中纤维血栓中纤维蛋白溶酶原蛋白溶酶原 激活激活纤纤维维蛋蛋白白溶溶酶酶纤维蛋白纤维蛋白溶酶原激溶酶原激活剂活剂溶解冠脉内血栓溶解冠脉内血栓 紧急主动脉紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术消除心律失常消除心律失常控制休克控制休克治疗心力衰竭治疗心力衰竭其他治疗其他治疗抗凝疗法抗凝疗法 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂极化液疗法极化液疗法 护理评估

15、护理评估病史病史 患病及治疗经过患病及治疗经过目前病情与一般状况目前病情与一般状况心理心理- -社会资料社会资料 身体评估身体评估意识状态意识状态生命体征生命体征心脏听诊心脏听诊 实验室及其他检查实验室及其他检查常用护理诊断常用护理诊断/ /问题问题疼痛：胸痛疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关；与心肌缺血坏死有关；自理能力缺陷自理能力缺陷 与急性期医疗限制活动有关；与急性期医疗限制活动有关；活动无耐力活动无耐力 与心肌氧的供需失调、卧床时间与心肌氧的供需失调、卧床时间 长，虚弱、疲乏有关；长，虚弱、疲乏有关；有便秘的危险有便秘的危险 与进食少、活动少、不习惯床与进食少、活动少、不习惯床 上排便有关

16、；上排便有关；潜在并发症：心力衰竭、心律失常。潜在并发症：心力衰竭、心律失常。护理措施及依据护理措施及依据疼痛：胸痛疼痛：胸痛休息休息给氧给氧维持静脉通路维持静脉通路监测监测 饮食护理饮食护理心理护理心理护理止痛治疗的护理止痛治疗的护理溶栓治疗的护理溶栓治疗的护理p药物不良反应药物不良反应过敏反应：寒战、发热、皮疹等；过敏反应：寒战、发热、皮疹等；低血压（收缩压低于低血压（收缩压低于90mmhg90mmhg）；）；出血，包括皮肤粘膜出血、尿血、便出血，包括皮肤粘膜出血、尿血、便 血、咯血、颅内出血等血、咯血、颅内出血等 胸痛胸痛2h2h内基本消失内基本消失；心电图心电图stst段于段于2h2h

17、内回降内回降50%50%；2h2h内出现再灌注性心律失常内出现再灌注性心律失常；血清血清ck-mbck-mb酶峰值提前出现（酶峰值提前出现（14h14h以内以内）。）。根据冠状动脉造影直接判断根据冠状动脉造影直接判断。p疗效观察疗效观察自理能力缺陷自理能力缺陷加强宣教加强宣教生活护理生活护理心理支持心理支持活动无耐力活动无耐力制定合理的活动计划制定合理的活动计划解释合理活动的重要性解释合理活动的重要性 指导病人进行康复训练指导病人进行康复训练活动时的监测活动时的监测急性期急性期24小时内小时内绝对卧床休息绝对卧床休息 无并发症，无并发症，24h后后床上腹式呼吸床上腹式呼吸协助床上洗漱协助床上洗

18、漱床上坐起进餐床上坐起进餐关节被动运动关节被动运动若无低血压若无低血压坐椅上活动坐椅上活动 床边活动床边活动第4天5到7天逐步增加活动逐步增加活动 若有并发症若有并发症适当延长卧床时间适当延长卧床时间运动时心率增加小于运动时心率增加小于1010次次/ /分可加分可加大运动量，进入高一阶段的训练。大运动量，进入高一阶段的训练。若运动时心率增加超过若运动时心率增加超过2020次次/ /分，分，收缩压降低超过收缩压降低超过15mmhg, 15mmhg, 出现心律出现心律失常或心电图失常或心电图stst段缺血型下降段缺血型下降0.1mv0.1mv或上升或上升0.2mv0.2mv，则应退回，则应退回到前一个运动水平。到前一个运动水平。 出现下列情况时应减缓运动进程或停止运动：出现下列情况时应减缓运动进程或停止运动：胸痛、心悸、气喘、头晕、恶心、呕吐等；胸痛、心悸、气喘、头晕、恶心、呕吐等；心肌梗死心肌梗死3 3周内活动时，心率变化超过周内活动时，心率变化超过2020次次/ /分或血压变化超过分或血压变化超过20mmhg20mmhg；心肌梗死心肌梗死6 6周内活动时，心率变化超过周