诊断学-心脏检查-听诊

1、2021/3/171心脏检查听诊2021/3/172听 诊o听诊体位n平卧位n左侧卧位n坐位前倾听诊体位听诊体位:平卧位平卧位2021/3/173听诊体位听诊体位: 左侧卧位左侧卧位听听 诊诊2021/3/174听诊体位听诊体位: 坐位前倾坐位前倾听听 诊诊2021/3/175o心脏瓣膜听诊区o听诊内容n心率n心律:早搏、心房纤颤n心音o心音改变o额外心音n杂音n心包摩擦音听 诊2021/3/176心瓣膜听诊区心脏各瓣膜在胸壁上的投影点心脏各瓣膜在胸壁上的投影点及其听诊部位及其听诊部位2021/3/177心 音oS1与S2的鉴别oS3:健康儿童及青少年可及oS4:病理性,高血压、肥厚性心肌病o

2、心音的鉴别见下表2021/3/178标志机制:瓣膜起源学说特 点音调强度性质历时心尖搏动最响部位S1心室收缩开始二、三尖瓣关闭较低较响较钝较长0.1s同时心尖部S2心室舒张开始主、肺动脉瓣关闭较高较S1低较S1清脆较短0.08s之后心底部S3心室舒张早期S2之后0.12-0.18s血流冲击心室壁（心室充盈音）低弱重浊而低钝短0.04s心尖部及内上方,仰卧或左侧卧,呼气末S4S1之前（收缩期前）心房收缩震动 低很弱沉浊心尖部及内侧2021/3/179心音改变o心音强度改变o心音性质改变n钟摆律或胎心律o心音分裂nS1分裂o生理 儿童与青少年o病理 完全性右束支阻滞、右心衰竭等nS2分裂o生理 儿

3、童与青少年o病理 任何原因引起一侧心室排血量过多或排 血时间延长2021/3/1710心音强度改变1oS1增强:n二尖瓣狭窄n高热、贫血、甲亢n完全性房室传导阻滞（大炮音）1.S1减弱n二尖瓣关闭不全n主动脉瓣关闭不全、P-R间期延长n心肌炎、心肌梗塞、心肌病、心力衰竭2.S1强弱不等n房颤n完全性房室传导阻滞（大炮音）2021/3/1711心音强度改变2oS2 = A2 + P2oS2增强n原理:源于循环阻力增加或血流量增加nA2增强:高血压、动脉粥样硬化nP2增强:肺心病、左向右分流的先心病oS2减弱n原理:源于循环阻力减少或血流量减少 瓣膜关闭不全、低血压nA2减弱:主动脉瓣狭窄或关闭不

4、全nP2减弱:肺动脉瓣狭窄或关闭不全2021/3/1712额外心音舒张期额外心音n奔马律n开瓣音n心包扣击音n肿瘤扑落音收缩期额外心音n收缩早期喷射音n收缩中、晚期喀喇音医源性额外心音医源性额外心音 人工起搏音人工起搏音 人工瓣膜音人工瓣膜音2021/3/1713收缩期额外心音o收缩早期喷射音n收缩早期紧随第一心音之后,音调高而锐清脆呈爆裂样声音n机制o收缩中、晚期喀喇音n非喷射性,性质与前相同n常见于二尖瓣脱垂n收缩中、晚期喀喇音 + 收缩晚期杂音 = 二尖瓣脱垂综合征2021/3/1714舒张期额外心音 o奔马律n在每一心动周期中出现一响亮的额外心音,心率常增快,每分钟在100次以上。与S

5、1、S2所组成的韵律如奔弛的马蹄声n舒张期奔马律 实为病理性S3,出现在舒张中期,短促而低调n收缩期前奔马律 S1之前出现一附加的声音与S1、S2组成奔马律。此音较低钝,为病理性S4n重叠型奔马律 舒张早期奔马律与收缩期前奔马律在心率相当快时互相重叠所引起2021/3/1715舒张期额外心音 21.二尖瓣开放拍击音（开瓣音）n二尖瓣狭窄nS2后,音调高、响度强、时限短促的尖锐拍击性附加音2.心包叩击音舒张早期附加音nS2后0.1sn心尖区和胸骨下段左缘n见于缩窄性心包炎3.肿瘤扑落音 性质类似开瓣音,但出现时间较晚,音调较低,且随体位改变,心尖内侧2021/3/1716钟摆律或/和胎心律o钟摆

6、律（Pendular rhythm）:心尖部第一心音性质改变,音调类似第二心音,心率快,心室收缩与舒张时间几乎相等,两个心音强弱相等,间隔均匀,有如钟摆的嗒声音,故称钟摆律。o若同时有心动过速,心率120次min以上,酷似胎儿心音称为胎心律（embryocardia）o临床意义n主要由于心肌有严重病变o心肌收缩无力,第一心音的低钝性音调改变而似第二心音,常见于心肌炎、急性心肌梗塞2021/3/1717S2分裂o生理性分裂o通常分裂（P2落后于A2）n右室射血延长o完右o肺动脉瓣狭窄o二尖瓣狭窄n左室射血缩短o二尖瓣关闭不全o室间隔缺损2021/3/17181.固定分裂n房间隔缺损2.反常分裂（

7、逆分裂 即A2落后于P2）n完左n主动脉瓣狭窄n重度高血压S2分裂2021/3/17192021/3/1720杂 音o正常心音以外在收缩期和或舒张期出现的一种持续时间较长的异常声音o可与心音分开或相连续,甚至遮盖心音2021/3/1721杂 音1.机理 血流加速或血流紊乱产生湍流,使心室壁、瓣膜、腱索或血管壁发生振动所致n血液流速增快n瓣膜口狭窄或大血管通道狭窄n瓣膜关闭不全n心腔或大血管间有异常的通道n心腔内有漂浮物n血管腔扩大2021/3/1722杂音产生机理1o血液流速增快n血流速度越快,杂音也越响亮o剧烈运动o严重贫血o发热甲亢o瓣膜口狭窄或大血管通道狭窄n血流通过狭窄处产生湍流而形成

8、杂音o二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄o肺动脉瓣狭窄、主动脉缩窄o肾动脉狭窄n瓣口相对狭窄也可形成杂音2021/3/1723杂音产生机理21.瓣膜关闭不全n器质性病变（畸形、粘连、穿孔）所致n心腔扩大引起的相对关闭不全,如扩张型心肌病2.心腔或大血管间有异常的通道nVSD（室间隔缺损）nPDA（动脉导管未闭）n动静脉瘘nASD（房间隔缺损）2021/3/1724杂音产生机理31.心腔内有漂浮物n心室内假腱索n乳头肌、腱索断裂的残端2.血管腔扩大n动脉瘤n动脉夹层2021/3/1725杂音产生机理o 2021/3/1726听诊杂音应全神贯注、仔细分辨、分析有序2021/3/1727杂音的特性与听诊要点o

9、最响的部位o传导方向o杂音发生的时间o杂音的性质o强度与形态o杂音与呼吸、运动及体位的关系 2021/3/1728杂音的特性与听诊要点1o最响的部位n往往就是杂音发生的部位o心尖区二尖瓣病变o主动脉瓣区主动脉瓣病变o肺动脉瓣区肺动脉瓣病变o胸骨左缘3、4肋间的粗糙收缩期杂音VSD2021/3/1729杂音的特性与听诊要点21.传导方向nMR-左腋下nAS-颈部nMS-无传导2021/3/1730杂音的特性与听诊要点31.杂音发生的时间n首先识别S1与S2此点对判断瓣膜病变的性质有重要意义n收缩期杂音:器质性、功能性n舒张期杂音:器质性n连续性杂音:器质性n双期杂音:n早期、中期、晚期、全期:M

10、S:舒张中晚期 MR:全收缩期2021/3/1731杂音的特性与听诊要点41.杂音的性质n主要决定于心脏杂音的音色和音调（声波的频率）n音调（柔和粗糙）o功能性杂音往往柔和o器质性杂音往往粗糙n音色o吹风样、隆隆样、雷鸣样、机器样o喷射样、叹气样、乐音样、鸟鸣样等2021/3/1732杂音的特性与听诊要点511.强度与形态n杂音的强度 即杂音的响度与其在心动周期中的变化n强度:Levine 6级分级法用于收缩期n舒张期不分级,也可分为轻、中、重2021/3/1733杂音的特性与听诊要点512021/3/1734杂音的特性与听诊要点52n杂音的形态o是指在心动周期中杂音强度的变化规律o用心音图记

11、录n类型:o递增型:MSo递减型:ARo递增递减型:菱形 ASo连续型:高峰在S2处,下一个S1前消失o一贯型:MR2021/3/1735杂音的特性与听诊要点52杂音的形杂音的形态态2021/3/1736杂音的特性与听诊要点61.杂音与呼吸、运动及体位的关系n体位o左侧卧位-MS o坐位前倾-AR o由卧位或下蹲改为站立（回心血量减少）: MR、TR、AR、PS、PR、HOCMn呼吸o深吸气（回心血量增加）:TS、TR、PS、PRoValsava 动作:HOCMn运动 使杂音增强2021/3/1737杂音的临床意义o有重要价值,但并非必备条件o功能性杂音与器质性杂音n功能性杂音o生理性杂音o无

12、害性杂音o相对性杂音:有临床意义（与器质性杂音可合称病理性杂音）n器质性杂音o收缩期杂音与舒张期杂音2021/3/1738收缩期杂音的临床意义1o二尖瓣区n功能性:运动、发热、贫血、妊娠、甲亢o特点:柔和、吹风样、短促、2/6级、局限n相对性:左室扩大引起相对关闭不全o高心病o冠心病o贫血性心脏病o扩心病n器质性:o风湿性二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂o特点:粗糙、吹风样、高调o全收缩期、3/6级以上、向腋下传导2021/3/1739收缩期杂音的临床意义21.主动脉瓣区n器质性:主动脉瓣狭窄o特点:A2减弱、喷射性、响亮、粗糙o常有震颤、向颈部传导n相对性:o升主动脉扩张n高血压n动脉粥样硬化o特

13、点:A2增强、杂音柔和2021/3/1740收缩期杂音的临床意义31.肺动脉瓣区n生理性:尤多见于儿童及青少年o特点:柔和、吹风样、短促、2/6级以下n相对性:肺血增多或肺动脉高压 引起肺动脉扩张 产生肺动脉瓣相对性狭窄o见于:ASD、二尖瓣狭窄n器质性:肺动脉瓣狭窄o特点:P2减弱、喷射性 响亮、粗糙、常有震颤2021/3/1741收缩期杂音的临床意义41.三尖瓣区n相对性:右室扩大引起三尖瓣相对关闭不全o柔和、吹风样、短促、3/6级以下o吸气增强 右室扩大时杂音可移向心尖n器质性:极少见 可伴有颈静脉及肝脏的收缩期博动2.胸骨左缘3、4肋间n室间隔缺损（VSD）n肥厚型梗阻性心肌病（HOC

14、M）2021/3/1742舒张期杂音的临床意义1o二尖瓣区n器质性:二尖瓣狭窄oS1亢进、心尖区舒张中晚期隆隆样杂音o递增型、震颤n相对性:o重度主动脉瓣关闭不全,Austin Flint 杂音2021/3/1743舒张期杂音的临床意义1.主动脉瓣区n各种原因的主动脉瓣关闭不全o风湿性主动脉瓣关闭不全o先天性主动脉瓣关闭不全o特发性主动脉瓣脱垂o梅毒性、Marfan 综合征n坐位前倾、主动脉瓣第二听诊区n舒张早期、叹气样、向胸骨左缘及心尖传导2021/3/1744舒张期杂音的临床意义1.肺动脉瓣区n相对性:肺动脉扩张oP2亢进、递减性、吹风样、柔和oGraham Steell 杂音o见于二尖瓣狭窄伴肺动脉高压n器质性:极少2.三尖瓣区n胸骨左缘、肋间隆隆样n三尖瓣狭窄2021/3/1745连续性杂音的临床意义o动脉导管未闭n胸骨左缘第肋间n机器样伴震颤,试听2021/3/1746收缩期生理性与器质性杂音的鉴别要点鉴别点