口服代头孢菌素的临床应用

1、口服口服代头孢菌素代头孢菌素的临床应用的临床应用复旦大学附属中山医院复旦大学附属中山医院 2提纲提纲v口服口服代头孢菌素（代头孢菌素（cs）概述）概述v头孢特仑新戊酯头孢特仑新戊酯(富山龙富山龙)的特点及其临床应用评价的特点及其临床应用评价v头孢特仑新戊酯在社区获得性呼吸道感染中的地位头孢特仑新戊酯在社区获得性呼吸道感染中的地位3一一.口服口服代头孢菌素概述代头孢菌素概述v共同特点共同特点谱广，对谱广，对g g+ +和和g g- -菌均有较强的抗菌活性，部分对厌氧菌有活性。菌均有较强的抗菌活性，部分对厌氧菌有活性。对对bushbush型酶（除型酶（除esblsesbls外）大多比较稳定。外）大

2、多比较稳定。对肠球菌、对肠球菌、mrsamrsa和绿脓杆菌无抗菌作用。和绿脓杆菌无抗菌作用。不少为酯化物，与食物同时服用生物利用度改善。不少为酯化物，与食物同时服用生物利用度改善。4代头孢菌素开发与应用争论代头孢菌素开发与应用争论v赞同赞同代头孢菌素耐药率增加，代头孢菌素耐药率增加，代头孢除对代头孢除对esblsesbls以外的多数以外的多数bushbush型酶稳定，适应临床需要。型酶稳定，适应临床需要。口服给药经济，方便。口服给药经济，方便。v反对反对口服口服代头孢菌素上市容易造成代头孢菌素上市容易造成代头孢菌素滥用，增加代头孢菌素滥用，增加耐药。耐药。5事实和趋势事实和趋势v优势：抗菌活性

3、优于优势：抗菌活性优于代头孢，部分品种抗代头孢，部分品种抗g g- -球菌活性明显增球菌活性明显增强，对强，对-内酰胺酶稳定。内酰胺酶稳定。v耐药：不能单咎于口服耐药：不能单咎于口服代头孢菌素，虽然一般以为耐药与用代头孢菌素，虽然一般以为耐药与用量有关，但不一定是普遍规律。量有关，但不一定是普遍规律。cunhacunha认为耐药是药物认为耐药是药物“品种品种”的属性而不是的属性而不是“类类”的属性，如的属性，如代头孢菌素中头孢曲松不易代头孢菌素中头孢曲松不易耐药，而头孢他啶则属于耐药，而头孢他啶则属于“高耐药潜能高耐药潜能”的品种。的品种。v临床接受，有市场临床接受，有市场v强调合理用药。强调

4、合理用药。6头孢克肟头孢克肟头孢布烯头孢布烯头孢泊肟酯头孢泊肟酯头孢地尼头孢地尼头孢他美酯头孢他美酯头孢特仑新戊酯头孢特仑新戊酯头孢妥仑匹酯头孢妥仑匹酯cefiximeceftibutencefpodoxime proxetilcefdinircefetamet proxetilcefteram pivoxilcefditoren pivoxil世福素世福素先力腾先力腾搏拿搏拿世富盛世富盛安塞他美安塞他美富山龙富山龙美爱克美爱克藤泽藤泽 日本日本 19871987盐野羲盐野羲 日日本本 1993 1993三共三共 日本日本 1990 1990 藤泽藤泽 日本日本 1991 1991武田武田 墨

5、西哥墨西哥 19921992富山富山 日本日本 1987 1987 明治制果日明治制果日本本 1994 1994 国内上市口服第三代头孢菌素国内上市口服第三代头孢菌素代头孢菌素不同品种抗菌谱的差别代头孢菌素不同品种抗菌谱的差别头孢克肟头孢克肟头孢布烯头孢布烯头孢泊肟酯头孢泊肟酯头孢他美酯头孢他美酯头孢地尼头孢地尼头孢特仑新戊酯头孢特仑新戊酯头孢妥仑匹酯头孢妥仑匹酯肺炎链球菌肺炎链球菌pssppssp+pisppisp- - -+- -+prspprsp- - - - - - -+金葡菌金葡菌mssamssa+ + +流感杆菌流感杆菌+卡他莫卡他莫拉菌拉菌+肠杆菌肠杆菌+ + +厌氧菌厌氧菌-

6、- - - - -+8二二. .头孢特仑新戊酯的特点及其临床应用头孢特仑新戊酯的特点及其临床应用v对对g g球菌活性强球菌活性强v对流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌也有极强的抗菌活性对流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌也有极强的抗菌活性v对肠杆菌科细菌也有很好的抗菌活性对肠杆菌科细菌也有很好的抗菌活性v血浓度与剂量呈线性关系，餐后服用生物利用度提高血浓度与剂量呈线性关系，餐后服用生物利用度提高v临床疗效良好，不良反应发生率低临床疗效良好，不良反应发生率低头孢特仑新戊酯在下呼吸道头孢特仑新戊酯在下呼吸道感染治疗中的地位感染治疗中的地位10社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（cap）病原菌）病原菌s. pneumoni

7、aeh. infl enzaeinfluenzalegionellachlamydiagnebp. aeruginosamycoplasmacoxiella27%27%11%11%22%22%10%10%8%8%6%6%5%5%6%6%5%5%ruiz,ajrccm 1999; 160:397u11aecbaecb病原菌病原菌报告者报告者bachand(1991)bachand(1991)chodoshchodosh(19921992)lindsaylindsay(19921992)anzuetoanzueto(19931993)ballball(19951995)deabatedeabate

8、(19981998)菌株菌株( (株株) )84842142143983981241248484647647流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌( () )* *303038385050484832324747莫拉卡他菌莫拉卡他菌( () )111122221919131313131010肺炎链球菌肺炎链球菌( () )212122221717161617177 712aecb痰培养分离的病原菌痰培养分离的病原菌50%50%19%17%14%h. influenzaes. pneumoniam. catarrhalisother13copdcopd不同病期病原体的分布不同病期病原体的分布474723233

9、0302727333340402323131363630 01010202030304040505060607070i期f ev1 5 0 %i期f ev1 5 0 %2期3 5%-50%2期3 5%-50%3期3 5 %3期3 5 %肺炎链球菌/ 革兰阳性球 菌肺炎链球菌/ 革兰阳性球 菌流感嗜血杆菌/ 莫拉卡他菌流感嗜血杆菌/ 莫拉卡他菌肠杆菌/ 假单胞 菌肠杆菌/ 假单胞 菌eller,chest 113(1998)154214世界范围的肺炎链球菌耐青霉素世界范围的肺炎链球菌耐青霉素巴西 31%墨西哥53%美国41%南非80%沙特 62%香港80%以色列54%日本64%新加坡53%肯尼亚

10、49%俄罗斯7%加拿大14%15英国英国6% 8%比利时比利时6% 13%西班牙西班牙10% 37%法国法国17% 45%德国德国1% 4%波兰波兰5% 17%瑞士瑞士3% 11%意大利意大利7% 6%葡萄牙葡萄牙 13% 10%捷克捷克1% 2%斯洛伐克斯洛伐克15% 15%欧洲的肺炎链球菌对青霉素耐药欧洲的肺炎链球菌对青霉素耐药青霉素中敏青霉素中敏 (青霉素青霉素 mic 0.121 g/ml)青霉素耐药青霉素耐药 (青霉素青霉素 mic 2 g/ml)the alexander project 1999, smithkline beecham data on file16欧洲的肺炎链球菌

11、对大环内酯类耐药欧洲的肺炎链球菌对大环内酯类耐药英国英国9%比利时比利时26%西班牙西班牙35%法国法国58%德国德国8%波兰波兰6%瑞士瑞士9%意大利意大利31%葡萄牙葡萄牙 12%捷克捷克1%斯洛伐克斯洛伐克11%大环内酯类耐药定义大环内酯类耐药定义红霉素红霉素 mic 1 g/mlthe alexander project 1999, smithkline beecham data on file17对氟喹诺酮耐药的肺炎链球菌对氟喹诺酮耐药的肺炎链球菌v7,551 7,551 株来自加拿大的肺炎链球菌株来自加拿大的肺炎链球菌 1988 (19931998)1988 (19931998)v

12、对喹诺酮耐药随着氟喹诺酮应用增加耐药率也随着增加对喹诺酮耐药随着氟喹诺酮应用增加耐药率也随着增加 ( (环丙沙环丙沙星星mic 4 mg/l) (1988mic 4 mg/l) (1988无耐药无耐药, 1998 , 1998 为为1.8% )1.8% )v环丙沙星、左氧氟沙星、斯氟沙星、曲伐沙星、加替沙星、莫西环丙沙星、左氧氟沙星、斯氟沙星、曲伐沙星、加替沙星、莫西沙星存在交叉耐药，沙星存在交叉耐药，v在在 6565以上的老年人青霉素耐药与氟喹诺酮耐药存在相关性以上的老年人青霉素耐药与氟喹诺酮耐药存在相关性: : 青青霉素敏感霉素敏感= 0.9%= 0.9%氟喹诺酮耐药氟喹诺酮耐药; ; 青

13、霉素中度耐药青霉素中度耐药 = 1.1% = 1.1% 氟喹诺氟喹诺酮耐药酮耐药; ; 青霉素高度耐药青霉素高度耐药 = 4% = 4% 氟喹诺酮耐药氟喹诺酮耐药18肺炎链球菌对左氧氟沙星的耐药率变化肺炎链球菌对左氧氟沙星的耐药率变化 加拿大的研究加拿大的研究0.0%0.0%0.1%0.1%0.2%0.2%0.3%0.3%0.4%0.4%0.5%0.5%0.6%0.6%0.7%0.7%0.8%0.8%0.9%0.9%1997199719981998199919992000200019流感嗜血杆菌的产酶率流感嗜血杆菌的产酶率20capcap及及aecbaecb抗菌药物治疗指南抗菌药物治疗指南v美

14、国胸科学会美国胸科学会 ats 1993ats 1993、20012001v美国感染和化疗学会美国感染和化疗学会 idsa 1998idsa 1998、20002000v美国疾病控制中心美国疾病控制中心 cdc 2000cdc 2000v欧洲呼吸病学会欧洲呼吸病学会 ers 1998ers 1998v加拿大胸科协会和化疗协会加拿大胸科协会和化疗协会 cids/cts 1993 2000cids/cts 1993 2000v英国胸科学会英国胸科学会 bts 2001bts 2001v美国急诊学会美国急诊学会 2002 cap2002 cap治疗共识治疗共识caltiscaltis抗菌治疗推荐方案

15、抗菌治疗推荐方案capcap抗生素选择与处理最新治疗抗生素选择与处理最新治疗（20032003年年ascapascap共识报告）共识报告）22capcap经验性抗菌治疗（经验性抗菌治疗（1 1）病人病人/ /病原体病原体年龄年龄60y60y60y，其它状态，其它状态健康（同上）健康（同上）首首 选选阿奇霉素阿奇霉素popo阿奇霉素阿奇霉素 popo莫西沙星莫西沙星 popo备备 选选莫西沙星（优选）莫西沙星（优选）popo左氧氟沙星左氧氟沙星popo，或，或克拉霉素克拉霉素popo，或，或加替沙星加替沙星popo同上同上( (左氧、克拉、加替左氧、克拉、加替) )23capcap经验性抗菌治疗

16、（经验性抗菌治疗（2 2）病人病人/ /病原体病原体住院（非住院（非icuicu）伴危）伴危重因素或合并症重因素或合并症（copdcopd，肺炎史，糖，肺炎史，糖尿病等）尿病等）护理院获得性护理院获得性capcap（gnbgnb如大肠杆菌、如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌可能肺炎克雷伯杆菌可能性增加）性增加）首首 选选头孢曲松头孢曲松 阿奇霉素阿奇霉素 ivgttivgtt头孢曲松头孢曲松 阿奇霉素阿奇霉素 ivgttivgtt备备 选选莫西沙星莫西沙星( (优先优先) )或或左氧氟沙星左氧氟沙星ivgttivgtt，或加，或加替沙星替沙星 ivgttivgtt莫西沙星莫西沙星( (优先优先) )，

17、或，或左氧氟沙星左氧氟沙星ivgttivgtt，或，或加替沙星加替沙星 ivgttivgtt24capcap经验性抗菌治疗（经验性抗菌治疗（3 3）病人病人/ /病原体病原体老年伴慢性酒精中毒者老年伴慢性酒精中毒者capcap（肺炎克雷伯杆菌可能性增（肺炎克雷伯杆菌可能性增加）加）重症肺炎伴菌血症，并表明重症肺炎伴菌血症，并表明肺炎链球菌高水平耐药完全肺炎链球菌高水平耐药完全耐药耐药( (对大环内酯类和对大环内酯类和/ /或青或青霉素耐药，对广谱喹诺酮和霉素耐药，对广谱喹诺酮和头孢类仍然高度敏感头孢类仍然高度敏感) )首首 选选头孢曲松头孢曲松 阿奇霉素阿奇霉素 ivgttivgtt头孢曲松头

18、孢曲松 莫西沙星，或莫西沙星，或备备 选选左氧氟沙星左氧氟沙星ivgttivgtt，或，或头孢吡肟阿奇霉素头孢吡肟阿奇霉素ivgttivgtt万古霉素万古霉素阿奇霉素阿奇霉素 ivgttivgtt或或头孢曲松头孢曲松 左氟沙星左氟沙星 ivgttivgtt25capcap经验性抗菌治疗（经验性抗菌治疗（4 4）病人病人/ /病原体病原体重症肺炎并发于结构性重症肺炎并发于结构性肺病（支扩）（假单胞肺病（支扩）（假单胞菌和复合感染可能性增菌和复合感染可能性增加）加）可疑吸入者的可疑吸入者的capcap（gnbgnb和厌氧菌可能性增加）和厌氧菌可能性增加）首首 选选头孢吡肟头孢吡肟左氟沙星左氟沙星

19、ivgttivgtt氨基糖苷类；或氨基糖苷类；或环丙沙星环丙沙星ivgttivgtt氨基糖苷类氨基糖苷类ivgtt ivgtt 阿奇霉素阿奇霉素ivgttivgtt头孢曲松头孢曲松阿奇霉素阿奇霉素ivgttivgtt，克林霉素克林霉素ivgttivgtt备备 选选环丙沙星环丙沙星ivgttivgtt 头孢吡肟头孢吡肟 ivgtt ivgtt 阿奇霉素阿奇霉素ivgttivgtt，或，或碳青霉烯类碳青霉烯类ivgtt ivgtt 阿奇霉素阿奇霉素ivgtt ivgtt 氨基糖苷类氨基糖苷类左氧氟沙星克林霉素左氧氟沙星克林霉素ivgttivgtt或或左氧氟沙星左氧氟沙星+ +甲硝唑甲硝唑 ivgt

20、tivgtt或或加替沙星加替沙星+ +克林霉素克林霉素ivgttivgtt26capcap经验性抗菌治疗（经验性抗菌治疗（5 5）病人病人/ /病原体病原体ichichcapcap，原住院，原住院，或者在高或者在高mrsamrsa社区社区或机构居住或机构居住需要住需要住icuicu重症肺炎重症肺炎首首 选选莫西沙星莫西沙星 ivgttivgtt万古霉素；万古霉素；头孢曲松头孢曲松ivgttivgtt左氟沙星左氟沙星氨基糖苷类（氨基糖苷类（高度怀高度怀疑假单胞菌疑假单胞菌），或），或头孢曲松头孢曲松ivgttivgtt莫西沙星莫西沙星抗假单胞菌抗生素抗假单胞菌抗生素备备 选选左氧氟沙星左氧氟沙星

21、ivgtt ivgtt 万古霉素万古霉素 ivgttivgtt头孢曲松头孢曲松+ +阿奇霉素阿奇霉素抗假单胞菌药物抗假单胞菌药物ivgttivgtt或或头孢吡肟氨基糖苷类头孢吡肟氨基糖苷类阿奇霉素阿奇霉素ivgttivgtt27aecopdaecopd抗菌药物选择抗菌药物选择单纯型单纯型复杂型复杂型化脓型化脓型临床特征临床特征痰量痰量，脓性，脓性，fev1fev150%50%，无附加危险因素，无附加危险因素痰量痰量，脓性，脓性，fev1fev150%50%，老年人，每年恶化，老年人，每年恶化44次，有重要合并症，次，有重要合并症，营养不良，长期口服激营养不良，长期口服激素素多数为合并支扩，持续多数为合并支扩，持续咳嗽咳嗽病原菌病原菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌副流感嗜血杆菌副流感嗜血杆菌莫拉卡他菌莫拉卡他菌肺炎链球菌肺炎链球菌同上同上gnbgnb，并耐药，并耐药同复杂型同复杂型肠杆菌科肠杆菌科绿脓杆菌绿脓杆菌抗菌药物抗菌药物阿莫西林阿莫西林多西环素多西环素smzcosmzco呼吸氟喹诺酮呼吸氟喹诺酮复方酶抑制剂复