事故树分析方法

1、why tree 分析法分析法a rootcausefailureanalysisapproach一種根本原因的分析方法2事故原因分类事故原因分类物理物理 物料、机器物料、机器 物理的原因通常可通过观察发现物理的原因通常可通过观察发现人人 人员的原因通常由于失误或背离人员的原因通常由于失误或背离操作标准而导致操作标准而导致系统系统 系统的原因通常由于管理系统中系统的原因通常由于管理系统中某环节的故障导致某环节的故障导致3什麼是根本原因什麼是根本原因系統就像一棵樹，看得見系統就像一棵樹，看得見的故障的根本原因存在於的故障的根本原因存在於它的根部它的根部-管理體系管理體系人和物的問題只是外在的人和

2、物的問題只是外在的表像。表像。故障根本原因也像草的根故障根本原因也像草的根一樣。只有除根，才能徹一樣。只有除根，才能徹底解決問題。底解決問題。why tree實施步驟實施步驟5why-tree的九個步骤的九個步骤1. 搜集故障信息：搜集故障信息：提供尽可能多的信息包括故障的照片、图纸和样品到第一次提供尽可能多的信息包括故障的照片、图纸和样品到第一次why tree会议来。会议来。2. 描述、定义故障：描述、定义故障：3. 介绍介绍why tree的方法的方法4. 筛选：筛选：按照现象发生频率或对事件发生的可能性筛选出优先分析的现按照现象发生频率或对事件发生的可能性筛选出优先分析的现象和信息。象

3、和信息。从最优先的现象开始从最优先的现象开始 why tree。5. 假设：假设：通过问通过问“为什么，如何能为什么，如何能”寻找现象的假设原因，也可以通过寻找现象的假设原因，也可以通过问问“由于由于 导致的导致的”将一个原因延伸到另一个原因。将一个原因延伸到另一个原因。6why-tree的九個步驟的九個步驟6. 核实：核实：核实假设的真假。通过对频率和可能性的判断，对假设评分核实假设的真假。通过对频率和可能性的判断，对假设评分选出最优先的假设，使用正确的选出最优先的假设，使用正确的(and, or)的符号。的符号。继续进行假设的选定，核实，评分。继续进行假设的选定，核实，评分。7. 确定根本

4、原因：确定根本原因：只有在找到系统的根本原因后才可停止。只有在找到系统的根本原因后才可停止。8. 整理整理 why tree（原因树）并用（事故树）重（原因树）并用（事故树）重新确认分析的正确性新确认分析的正确性9. 事故的改正和预防措施事故的改正和预防措施7一、收集证据一、收集证据在事故调查的培训课程中对事故信息的收集会有详细的介在事故调查的培训课程中对事故信息的收集会有详细的介绍。工程标准绍。工程标准a2v2也提供也提供p.r.o.b.e方法来收集事故的信方法来收集事故的信息。息。什么是观察现象？什么是观察现象？观察现象是故障发生时人的感官所收集的现象和调查的资观察现象是故障发生时人的感官

5、所收集的现象和调查的资料和事实。如：料和事实。如： 故障发生时你所看到的，听到的，感觉到和闻到的是什么？故障发生时你所看到的，听到的，感觉到和闻到的是什么？ 调查发现的失效的部件。调查发现的失效的部件。 观察数据应事无巨细，但要和故障有合理联系。观察数据应事无巨细，但要和故障有合理联系。8二、二、描述、定义故障描述、定义故障和一般的和一般的rcfa和和6 sigma项目不同，安全、健康和环项目不同，安全、健康和环境的事故的调查由事故本身触发。故障的定义也比较清境的事故的调查由事故本身触发。故障的定义也比较清楚。但先花多一些时间讨论故障，有共同的理解。楚。但先花多一些时间讨论故障，有共同的理解。

6、故障可以定义为（例）：故障可以定义为（例）： 某设备损坏造成紧急停车某设备损坏造成紧急停车 承包人工人从高处跌落受伤承包人工人从高处跌落受伤 某成品仓库着火某成品仓库着火 某化学品泄漏某化学品泄漏 failure9三、介绍三、介绍 why tree 的方法的方法向小组展示一个向小组展示一个why tree 的例子并介绍这是怎样建立的例子并介绍这是怎样建立的。的。也有助于也有助于 why tree 领导人复习一下该方法。领导人复习一下该方法。why treewhy tree10四、筛选四、筛选从哪个现象开始呢？从哪个现象开始呢？可采用可采用 15 评分的衡量方法评分的衡量方法5 =高频率或可能性

7、高频率或可能性3 =中等频率或可能性中等频率或可能性1 =低频率或或可能性低频率或或可能性0 =极低频率或可能性极低频率或可能性对延续性故障而言，对延续性故障而言，5，3，1，0 分值指现象发生的频率分值指现象发生的频率对突发性故障而言，对突发性故障而言，5，3，1，0分值指现象发生的可能性分值指现象发生的可能性如果如果why tree 小组对分值的确定不能达成一致，可以使用投小组对分值的确定不能达成一致，可以使用投票表决的方法。票表决的方法。11五、假设五、假设什么是假设什么是假设? 假设是造成故障的可能原因，经过核实的假设就是中间原因假设是造成故障的可能原因，经过核实的假设就是中间原因或根

8、本原因。或根本原因。针对每个针对每个”观察现象观察现象“和和“中间原因中间原因”使用使用 “脑力风脑力风暴暴”。 在进行逻辑推理时一步步来；当从中间原因向下一组假设移在进行逻辑推理时一步步来；当从中间原因向下一组假设移动时避免一次跳得太远。动时避免一次跳得太远。假设应该是广泛意义上的，确保不会有因素被忽略。应该假设应该是广泛意义上的，确保不会有因素被忽略。应该考虑所有可能的原因。考虑所有可能的原因。12五、假设问题的思考五、假设问题的思考:变化变化 (change) 一种改变行为或改变环境因素。可以用动词来引导。举例如下：一种改变行为或改变环境因素。可以用动词来引导。举例如下： 为什么？因为操

9、作员启动了送料泵为什么？因为操作员启动了送料泵 为什么？因为原料从阀门泄漏为什么？因为原料从阀门泄漏条件条件 (condition) 条件是一种被动的因素，事物的状态或持续的过程。条件是一种被动的因素，事物的状态或持续的过程。 为什么？因为门开着为什么？因为门开着 为什么？因为泵停着为什么？因为泵停着遗误遗误 (fault) 遗误是指如果该行为发生的话，就可以防止事件的发生。遗误是指如果该行为发生的话，就可以防止事件的发生。 为什么？因为安全阀没有打开为什么？因为安全阀没有打开 为什么？因为操作员及时报告为什么？因为操作员及时报告13五、假设问题的思考五、假设问题的思考(续续) ：贴士：贴士：

10、 需要需要 why tree 小组的每个人参与小组的每个人参与 尽可能长的时间停留在尽可能长的时间停留在“物理原因物理原因”并在每一步都询问并在每一步都询问“如果如果可能发生以上的事件，还有甚么可能的可能发生以上的事件，还有甚么可能的”物理原因物理原因“。 没有没有“愚蠢的愚蠢的”问题。问题。 可使用纸条来代替发言。可使用纸条来代替发言。 借助检查表借助检查表 （如如bp的事故原因表的事故原因表， pha的检查表，同类事故的检查表，同类事故或工厂自制的检查表），或工厂自制的检查表），注意：只在完成一个循环的注意：只在完成一个循环的“脑力风暴脑力风暴”后使用。后使用。14六、六、核实核实每一项假

11、设都应核实。在没有核实前，应用虚线框起。每一项假设都应核实。在没有核实前，应用虚线框起。核实的方法核实的方法 测试测试- 油样分析，发动机动力测试油样分析，发动机动力测试 测量测量- 振动，超音波，红外线振动，超音波，红外线 观察观察 - 摄像，照相摄像，照相 实验、试验实验、试验 - 统计分析统计分析 (six sigma methodologies)15假设核实查表假设核实查表使用下面的检查表並保留作为调查记录用使用下面的检查表並保留作为调查记录用序號序號假設假設核實的方法核實的方法責任人責任人時間時間結論結論16当假设很困难的时候当假设很困难的时候当你不能在会议上核实假设时可以试用以下的

12、方法：当你不能在会议上核实假设时可以试用以下的方法： 转向转向why tree的另一个分支的另一个分支 将假设细化，使其更容易分析核实将假设细化，使其更容易分析核实 创造创造“如果如果就就”模式分析假设，直到假设可以核实模式分析假设，直到假设可以核实 建立假设核实任务计划并且将责任落实到人建立假设核实任务计划并且将责任落实到人17核实假设的技巧核实假设的技巧故障事件故障事件觀察現象 #1觀察現象 #2觀察現象 #3觀察現象 #4中間原因中間原因中間原因中間原因中間原因引擎有問題細化成若干個問題細化成若干個問題( (例例) )：引擎卡死了沒有點火壓縮不充分空氣燃料混合不充分中間原因如果該假設是真

13、，那麼原因是什麼？如果下一層的原因中的一個是真，那麼上面的假設也是真。18七、确定根本原因七、确定根本原因故障的根本原因有物理的、人的和系统的原因。在找到系故障的根本原因有物理的、人的和系统的原因。在找到系统的原因才住手。统的原因才住手。必須理解现象和故障的因果关系。必須理解现象和故障的因果关系。系統的根本原因系統的根本原因人的原因人的原因物理的原因物理的原因中間原因中間原因中間原因中間原因19八、整理八、整理why tree完成完成 why tree 的分析后，要重新检查一遍，确认没有的分析后，要重新检查一遍，确认没有遗漏的现象和中间原因未分析。遗漏的现象和中间原因未分析。对对 why tr

14、ee 进行整理：进行整理： 去掉重复的枝去掉重复的枝 必要时要移动一整个分枝必要时要移动一整个分枝20九、选择事故的改正和预防措施九、选择事故的改正和预防措施提出针对事故的物理的、人的和系统的根本原因的改正措施和预防措提出针对事故的物理的、人的和系统的根本原因的改正措施和预防措施。施。纠正措施：消除实际的不一致和不符合因素的行动。纠正措施：消除实际的不一致和不符合因素的行动。纠正措施往往只针对物理的和人相关的事故原因。纠正措施往往只针对物理的和人相关的事故原因。预防措施：消除潜在的不一致和不符合因素的行动。预防措施：消除潜在的不一致和不符合因素的行动。预防措施往往针对事故的根本原因预防措施往往

15、针对事故的根本原因- 系统原因着手来防止同类事故的系统原因着手来防止同类事故的发生。发生。工厂在实施纠正措施的同时更要注重预防措施。工厂在实施纠正措施的同时更要注重预防措施。沿着沿着 why tree 的每个枝向上验证逻辑关系，确认改正和预防措施的每个枝向上验证逻辑关系，确认改正和预防措施能防止事故和同类事故的发生。能防止事故和同类事故的发生。如果需要逻辑运算和定量分析，宜改成故障树（如果需要逻辑运算和定量分析，宜改成故障树（fta）后进行。）后进行。21要避免的思維方式是什麼？要避免的思維方式是什麼？“這個和那個看上去很像，所這個和那個看上去很像，所以它們肯定是一樣的。以它們肯定是一樣的。”

16、“我不能證明，但一定是這樣我不能證明，但一定是這樣的的”“這個問題我們看到過，發生這個問題我們看到過，發生的肯定是同樣原因造成的的肯定是同樣原因造成的”總之：不要把個人的信念當做總之：不要把個人的信念當做客觀的事實客觀的事實22你要问几次你要问几次why?经验证明你要找到营运系统的根本原因的话，最起码你要经验证明你要找到营运系统的根本原因的话，最起码你要问五次。问五次。故障事件故障事件為什麼？為什麼？為什麼？為什麼？為什麼？根本原因系統的根本原因系統的根本原因人的原因人的原因物理的原因物理的原因23什么时候停止问什么时候停止问why？当你在营运系统的层面上发现当你在营运系统的层面上发现根本原因时根本原因时(解决方案常常显而解决方案常常显而易见易见)。当你无法控制或影响解决方案当你无法控制或影响解决方案时：面对你无法控制也无法影时：面对你无法控制也无法影响的问题时，忘了它，或找合响的问题时，忘了