碘对比剂肾病指南及中国专家共识

1、对比剂肾病contrast medium-induced nephropathy(cin)内容2 对比剂及碘对比剂 碘对比剂肾病 碘对比剂肾病指南（esur) 碘对比剂肾病中国专家共识对比剂（ contrast media, 造影剂）3 定义 以医学成像为目的将某种特定物质引入人体内，以改变机体局部组织的影像对比度，这种被引入的物质被称为“对比剂” 种类 x线对比剂 钡类对比剂、碘类对比剂、二氧化碳对比剂 mri对比剂 钆对比剂 超声对比剂碘对比剂（ iodine-based cm ）4 理化性质 电离度 渗透压 分类 药动学特点碘对比剂（ iodine-based cm)5 电离度 离子型

2、非离子型碘对比剂（ iodine-based cm) 渗透压 高渗对比剂（hocm） 1500 2000mosm/kgh2o i:粒子数=3:2 低渗对比剂（locm）600 1000mosm/kgh2o i:粒子数=3:1 等渗对比剂（iocm） 290320mosm/kgh2o i:粒子数=6:16分 类通用名含碘量（mg/ml）渗量(mosm/kgh2o)高渗性单聚体离子型泛影酸钠3001515低渗性二聚体离子型碘克酸钠320600单聚体非离子型碘帕醇（碘必乐）300616碘海醇（欧乃派克）300（350）640（844）碘佛醇300（350）645（792）碘普罗胺（优维显）300（3

3、70）607等渗性二聚体非离子型碘曲仑300320碘克沙醇（威视派克）320290碘对比剂分类7通用名分子量（d）泛影酸钠635磺克酸钠1290碘帕醇（碘必乐）777碘海醇（欧乃派克）821碘佛醇807碘普罗胺（优维显）791碘曲仑1626碘克沙醇（威视派克）1550碘对比剂药动学特点8二室模型间质 血管内 不进入细胞内分布 血浆蛋白结合率73岁的患者中，对比剂肾皮质滞留比率和cin发生都更高;在22-26小时进行ct扫描显示肾皮质平均衰减时间与bun和scr水平密切相关 另一项研究显示，重度肾皮质滞留者发生cin的可能更高，但是肾皮质滞留并非与cin的发生率相平行cin 的危险因素 (esu

4、r)15 患者相关的 药物相关的16cin 的危险因素 (esur) 患者相关的 慢性肾脏病*（mdrd公式 egfr70岁） 并用肾毒性药物（nsaids） 其他 血流动力学不稳定(主动脉内球囊反搏术,iabp) 贫血 低血压 急性肾损伤易感者 多发性骨髓瘤（除外）*独立危险因素cin 的危险因素 (esur)17 药物相关的 药物品种 药物剂量 给药途径 用药次数cin 的危险因素 (esur)18 药物品种 有危险因素的患者建议应用低渗或等渗对比剂trialcontrastpatientsdiseaseresultauthornephric(intra-arterial)iohexol

5、vs iodixanol 129ckd dmcin:26% vs 3%aspelin et alrecover(intra-arterial)ioxaglate vs iodixanol275ckdless nephrotoxic in dn foriodixanoljo et al(intra-arterial)iopromide vs iodixanol208ckdcin:16.7% vs 5.7%nie et alvalor(intra-arterial)ioversol vs iodixanol299no significant differencerudnick et alcare(

6、intra-arterial)iopromide vs iodixanol414no significant differencesolomon et alcontrast(intra-arterial)iomeprol vs iodixanol324no significant differencewessely et al(intra-arterial)iopamidol vs iodixanol418ckd dmno significant differencelaskey et al(enhanced ct) i iopromide vs iodixanol117lower nephr

7、otoxic foriodixanolnguyen et alactive(enhanced ct)iomeprol vs iodixanol148lower nephrotoxic foriomeprolthomsen et al19trialsroutinecontrastresultauthormeta-analyses25intravenousnon-ioniciodixanol is not associatedwith cinheinrich etalmeta-analysesintra-arterialiodixanol vsother non-ioniciohexol is a

8、ssociated withcin, no significantdifferencereed et almeta-analyses16(up to2003)intra-arterialiodixanol vsother locmless nephrotoxic foriodixanolmccullough et al20cin 的危险因素（ esur)21 药物剂量 cin的发生率与cm剂量相关 建议cm剂量（以碘含量计）数量上与其egfr相等或(cm容积/clcr)3.7 不存在安全剂量 对于高危患者低剂量也可引起cin 应用临床诊断所需的最小剂量cin 的危险因素 (esur)22 给药

9、途径 动脉应用的风险高于静脉给药 剂量相关，如增强ct 排除肾脏的胆固醇栓塞 egfr 45-59、30-44和30ml/min/1.73m2行ct后cin发生率分别为0%、2.9%和12.1%cin 的危险因素（ esur)23 用药次数 有危险因素的患者避免短期内多次应用cm 两次用药间隔时间为2周（aki后的恢复时间）cin 的危险因素（中国专家共识）24 主要危险标志：基础肾脏滤过功能 egfr60 ml/min /1.73 m2是发生cin危险的充分必要条件 肾功能损害 egfr60 ml/min（相当于男性血清肌酐1.0mgdl或88.4 umol/l）的患者发生cin的危险显著升

10、高 高龄 糖尿病 糖尿病是在肾功能损害的基础上导致cin危险倍增 心力衰竭 围手术期血流动力学不稳定 肾毒性药物 贫血 肝硬化 累加危险cin 的预防 (esur) 水化（容量扩张）（esurc） 改善肾血流，通过肾小管内cm的稀释引起利尿，降低ras的激活，抑制抗利尿激素的分泌，使肾脏产生的内源性扩血管物质如no、前列环素的下降降至最小 方案 生理盐水1.0-1.5ml/kg/h ivd 用药前6h开始至结束后6h口服水化也有效，效果可能较静脉差 0.9%的ns优于0.45%nacl 碳酸氢钠3ml/kg/h ivd 用药前1h开始，用药结束后改为1.0ml/kg/h 持续6h 尿液碱化降低

11、自由基的产生 重碳酸盐能清除活性氧，增加尿流 大量的氯可引起肾血管收缩25cin 的预防 (esur)26 药物(esurb a) 没有药物可预防cin 不推荐使用药物 证据有限、冲突、阴性 非洛多泮、多巴胺、ccb、心房钠尿肽、l-精氨酸、前列腺素e1、呋塞米、甘露醇、内皮素受体拮抗剂 有潜在益处，需要更多证据 nac(n-acetylcysteine)、茶碱/氨茶碱、他汀类、抗坏血酸、依洛前列素cin 的预防 (esur) 血液透析（esur a） 可清除cm，但不能预防cin 不推荐预防性血液透析 血液滤过(esurb b) 高危病人（ckd5期，icu）应用27cin 的预防 (esu

12、r)28 停用肾毒性药物（esura c) 联用肾毒性药物增加cin的发生率 袢利尿剂、nsaids、昔布类、氨基糖苷类、两性霉素b、顺铂 acei（结论有冲突） 对有cin风险患者停药时需权衡利弊cin 的预防（中国专家共识） 水化 口服液体可能有某些益处，取决于手术时间和预期出院的时间 合理方案：造影前12小时和术后6-24小时给予等渗晶体液（1-1.5ml/kg/h），这一方案对住院病人是可行的，对非住院病人，则至少术前3小时，术后12小时输液 血滤 需要在研究中进一步证明 药物 目前没有任何一种药物经过权威机构验证可以降低cin 为了便于应用，依据药物对对比肾病效应，将降低cin风险的

13、药物分为3类 阳性结果：有潜在益处，需进一步评估可能有用茶碱/氨茶碱，他汀类，维生素c，前列腺素e1 中间结果：在减少对比肾病的风险上，药物并没有显示出持续有效 nac，非诺多泮/多巴胺，ccb，心房利钠肽，l-精氨酸 阴性结果：可能有害 呋塞米，甘露醇，双重内皮素受体拮抗剂29内容30 对比剂及碘对比剂 碘对比剂肾病 碘对比剂肾病指南（esur) 碘对比剂肾病中国专家共识对比剂肾病：最新 esur 对比剂安全委员会指南31 定义 危险因素 对比剂应用程序 转诊时间 检查前 检查时 检查后 服用二甲双胍的患者对比剂肾病：最新 esur 对比剂安全委员会指南32 定义 血管内注射碘对比剂后3天内

14、，在排除其它病因的前提下，肾功能发生损害，scr水平升高0.5mg/dl（44.2umol/l）或比基础值升高25%33对比剂肾病：最新 esur 对比剂安全委员会指南 危险因素 动脉应用前egfr 60ml/min/1.73m2 静脉应用前egfr 45ml/min/1.73m2 尤其是联合下列情况 糖尿病肾病 脱水 充血性心衰（nyha 3-4级）和lvef低 近期心梗（ 24h） 主动脉内球囊反搏（iabp） 围手术期低血压 红细胞压积（hct）低 年龄大于70 同时应用肾毒性药物 已知或怀疑急性肾衰竭 动脉内应用对比剂 高渗透对比剂 大剂量对比剂 几天内多次应用对比剂34对比剂肾病：最

15、新 esur 对比剂安全委员会指南 转诊时间 择期检查 鉴别需要测定肾功能的患者 已知egfr60ml/min/1.73m2者 需要动脉内应用cm者 年龄大于70 有下列病史者o 肾脏病o 肾脏手术o 蛋白尿o 糖尿病o 高血压o 痛风o 近期应用肾毒性药物 急诊检查 如果可能，鉴别高危患者如果推迟操作且不会对患者造成伤害，则等待结果，测定egfr如果情况紧急得不到egfr结果，尽可能在临床情况允许范围内按照协议进行操作（egfr 60ml/min/1.73m2者行动脉造影和egfr45ml/min/1.73m2者行静脉造影）对比剂肾病：最新 esur 对比剂安全委员会指南35 检查前 择期检

16、查（有危险因素的患者） 考虑采用不使用碘对比剂的替代成像方法 与转诊医师讨论是否需停用肾毒性药物 开始水化，采用生理盐水或碳酸氢钠静脉应用（方法同前述） 急诊检查（有危险因素的患者） 考虑采用不使用碘对比剂的替代成像方法 在应用cm前尽可能早地开始水化对比剂肾病：最新 esur 对比剂安全委员会指南36 检查时 有危险因素的患者 使用低渗或等渗cm 使用最低剂量的cm 没有危险因素的患者 使用最低剂量的cm 检查后（有危险因素的患者） 持续水化 应用cm后48-72h测定egfr 注意：预防性用药仍未显示出可预防cin的持续性保护作用对比剂肾病：最新 esur 对比剂安全委员会指南 服用二甲双

17、胍的患者 egfr60ml/min/1.73m2 继续服用二甲双胍 egfr 30-59ml/min/1.73m2 静脉应用cmegfr 45ml/min/1.73m2，继续服用egfr 30-44ml/min/1.73m2，应用cm前48h停二甲双胍，应用cm后48h如果肾功能无恶化重新开始服用二甲双胍 动脉应用cm应用cm前48h停二甲双胍，应用cm后48h如果肾功能无恶化重新开始服用二甲双胍 egfr 30ml/min/1.73m2或伴发肝功能降低或组织缺氧疾病 二甲双胍禁用，含碘对比剂避免应用 急诊病人 应用cm时停用二甲双胍，造影结束后监测乳酸酸中毒症状，若血肌酐/egfr未改变于造

18、影后48h重新开始服用37二甲双胍38 药动学特点 以原形经肾脏排泄：肾小球滤过和肾小管分泌 半衰期1.7-4.5h 12h内排泄90% 致乳酸酸中毒的风险很低 文献报告发生率4.3/100,000和9/100,000 比苯乙双胍的发生率低10-20倍 egfr 60ml/min/1.73m2患者禁忌 造影前停用二甲双胍的应用（ nice ，uk nationalinstitute for clinical excellence2009 ）39 egfr 45ml/min/1.73m2 (scr130umol/l)，可以应用二甲双胍 egfr 45ml/min/1.73m2 ，二甲双胍剂量需调

19、整 egfr 150umol/l)停用二甲双胍内容40 对比剂及碘对比剂 碘对比剂肾病 碘对比剂肾病指南（esur) 碘对比剂肾病中国专家共识造影剂肾病的中国专家共识（草案） 200741 1在有急性肾功能衰竭危险的患者中，cin 是造影剂应用后常见、严重的并发症。 2在慢性肾脏疾病的患者中（尤其合并糖尿病时），cin 的危险性和临床重要性增加，可通过估算的肾小球滤过率（egfr） 60ml/min/1.73m 2进行识别。 3在不知道血清肌酐或估算的肾小球滤过率的情况下，应进行调查以识别 cin 高危的患者。 4急诊手术时，尽早造影可能获益超过等待，因此手术可在无血清肌酐或egfr的情况下进行。造影剂肾病的中国专家共识（草案） 200742 5同一患者如果有多种 cin 的危险因素，或高危的临床情况，在应用造影剂后， cin 的危险性极度升高(50%)，患者较易发生急性肾功能衰竭，从而需要透析治疗（ 15%）。 6在 cin 高危的患者中，动脉内给予造影剂时离子型高渗造影剂导致 cin 的危险性要比低渗造影剂高。目前的证据提示，对于慢性肾脏疾病的高危患者，尤其是糖尿病患者，动脉内给予非离子型