洋地黄类药物的临床应用y

1、洋地黄类药物的临床应用 作者 :王风芝 山西医科大学第二医院心内科 洋地黄治疗心力衰竭已有 200 余年的历史， 现常用制剂是地高辛， 其是惟一经安慰剂对照临 床试验证明不增加死亡率的正性肌力药物， 也是惟一被美国 FDA 批准有效治疗 CHF 的洋地 黄制剂。 洋地黄不仅有增强心肌收缩力、 扩张外周血管降低心脏前后负荷， 改善血流动力学 的作用；而且兼有增加压力感受器敏感性、抗交感活性及拟迷走神经作用；减少肾素分泌， 抑制肾素 -血管紧张素 -醛固酮系统，使心衰患者神经内分泌功能得以改善。迄今，洋地黄仍 是价廉、有效、较安全的治疗心衰不可缺少的常用药物，现讨论临床应用中的一些问题。一、洋地黄

2、主要适应证（一）心室扩大、 NYHA II - W级的收缩功能障碍的心衰，无论是缺血性或非缺血性心脏病，包括窦性心律的心衰均为适应证， 尤其对心衰合并快速心房扑动和颤动更适宜。应强调，治疗剂量的洋地黄对窦房结的直接影响很小， 长期使用随心衰好转窦性心率可减慢，但减慢窦性心率的急性作用并不显著。 因此， 针对心衰时的窦性心动过速盲目增加洋地黄剂量， 不 但疗效不佳，反易致洋地黄中毒。（二）洋地黄不改善舒张功能，单纯舒张功能不全并不是洋地黄的适应证。当舒张功能不全合并快速房扑或房颤， 或舒张功能不全与收缩功能不全并存时适宜使用洋地黄，并应与改善舒张功能的药物合用， 且应注重病因治疗。 如高血压左室

3、肥厚的舒张性心衰应以降压为 主、最好使用减轻左室肥厚的降压药物。（三）右心衰竭可使用洋地黄、但疗效不佳。少数右心衰竭是原发的，如慢性肺心病、急性肺栓塞、某些先天性心脏病、原发性肺高压等，应以治疗原发病为主。大多数心脏病右心衰继发于左心衰致肺动脉高压后，应用洋地黄增加右室收缩力、使进入肺循环血量增加， 反会进一步加重肺淤血和肺高压，应酌情使用。（四）病窦综合征合并室上性心动过速不宜使用其他转复药物，如常用的胺碘酮、普罗帕酮、 维拉帕米等均对窦房结有明显抑制作用， 又造成转复后窦停搏之虞。 此时选用对窦房 结无明显抑制作用的洋地黄相对适宜，并应使用快速制剂。（五）房颤伴快速心室率、特别是伴心衰时适

4、宜用洋地黄控制心室率，使休息状态下70+-80+次/min，一般活动最好不超过 100次/min，中度运动时100-130次/min以下。洋地黄 减慢静息心室率较好， 加用3阻滞剂控制运动时心室率更好。因严重心衰不宜加用 3阻滞剂时，胺碘酮无负性肌力作用可作为控制心室率的二线用药； 此时我们也常用口服地尔硫卓控 制心室率， 其负性肌力作用较 3阻滞剂及维拉帕米弱，疗效尚可、 使用方便， 当心衰好转后 再换用 3 阻滞剂。（六）房扑伴快速室率应用洋地黄可使心室率减慢或转为房颤，但往往疗效欠佳。对适 宜转复为窦性心律的病人可用电复律或转复药物。 电复律前停用洋地黄 12 天；若伴有心衰 应先用洋地

5、黄，再用转复药物。二、洋地黄禁忌证及慎用情况（一）洋地黄中毒及过敏为绝对禁忌证。（二）单纯二尖瓣狭窄窦性心律忌用洋地黄。二狭时，左室负荷并不重，只有减慢心率、 延长舒张期， 方能增加左房对左室的充盈以减轻肺淤血， 增加心排血量。 洋地黄减慢窦性心 率作用不明显，反会因右室收缩加强、进入肺循环血量增加而加重肺淤血。（三）肥厚型心肌病无论有无流出道梗阻均为舒张功能障碍，梗阻型者单独使用包括洋 地黄在内的正性肌力药物又会加重流出道梗阻。因此，无心衰时仅用改善舒张功能的药物、 忌用洋地黄等正性肌力药； 晚期心脏扩大合并收缩性心衰或合并室上速、 快速房扑及房颤时， 应在改善舒张功能药物基础上合用洋地黄。

6、（四）预激综合证合并旁道前传的房扑和房颤禁用洋地黄，因其缩短旁道不应期，同时 延长正道不应期， 用后会使旁道下传的心室率进一步加快、 有诱发室速和室颤的危险。 预激 综合证合并逆向型室上性心动过速也应慎用洋地黄。（五）低钾、低镁血症是洋地黄中毒的主要诱因，应避免使用洋地黄。（六）治疗剂量的洋地黄用于一般窦缓、无症状短暂窦停搏很少使病情加重，也不至延长心动过速后窦停搏时间；但在病窦综合症时可能会使病情恶化。因此，病窦综合征及n度以上房室传导阻滞（AVB ）禁用洋地黄。I度AVB慎用洋地黄。（七）急性心肌梗死（ AMI ）、尤其是头 24h 内尽量不用洋地黄。此时心衰主要由心肌坏死和缺血引起， 洋

7、地黄仅增加正常心肌收缩力， 对坏死心肌并无作用； 还会增加心脏收缩的 不协调性及心肌耗氧量； 加之此时交感神经过度兴奋及缺血心肌对洋地黄的敏感性增加，又会诱发心律失常。若 AMI 心衰合并房扑、房颤或房速时可使用洋地黄以减慢心室率，但应 酌情减量，且宜用快速制剂。（八）地高辛可减少冠心病患者心衰恶化、死亡和再住院的人数。但AMI 后患者、特别是有进行性心肌缺血者应慎用或不用洋地黄，有谓可增加死亡率。（九）地高辛与增加其血药浓度的药物合用应减少地高辛用量。许多抗心律失常药如奎 尼丁、胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米和地尔硫卓，某些抗生素如红霉素，钙拮抗剂如硝苯地 平及螺内酯等， 通过减少地高辛经肾脏排

8、泄和非肾的清除， 或从组织中置换出地高辛， 使其 血浓度增加、易致中毒。三、洋地黄用法及用量常用口服制剂地高辛采用维持量疗法，即0.125-0.25mg、每日一次，约一周达稳态血药浓度。70岁以上或肾功能减退者宜用0.125 mg、一日或隔日一次。静脉使用的快速制剂毛花甙丙用于急性心衰，常用量 0.2-0.4 mg/日。原则上同一天尽量使用同一种制剂。一般心衰无需先用快速制剂， 开始就用地高辛。紧急时先用毛花甙丙， 后换用地高辛，衔接的快慢依 心衰程度和心率而定。 在使用地高辛期间加用毛花甙丙不受地高辛用药时间的限制，但易致洋地黄中毒，只有急性或严重左心衰伴房扑和房颤且室率快时方适合，最好临时

9、加用一次， 且尽量使用小剂量。勿连续数日快速与缓慢洋地黄合用。四、洋地黄中毒（一）洋地黄中毒的易患因素 目前绝大多数洋地黄中毒不是由于药物过量，而是存在 许多中毒的易患因素，使心肌对洋地黄的敏感性增加和（或）对地高辛的清除减少。其中， 最主要的有电解质紊乱、 特别是低血钾和心肌细胞内低钾、 尤其是后者， 因此不能根据化验 血钾不低而排除心肌细胞内低钾。 低钾又常常与低镁并存。 另外，老年人、 甲状腺功能减退、 严重心肌病变、肾功能减退、应用与洋地黄有相互作用药物以及高钙也易引起洋地黄中毒。（二）洋地黄中毒的临床表现 包括心脏外表现和心脏表现。前者主要有厌食、恶心、呕 吐等胃肠症状；黄视、绿视和

10、蓝视为特异症状、现已罕见。后者可有心衰加重；但主要表现 为心律失常，且常常是最早、甚至是惟一的表现， 乃至危及生命。 洋地黄中毒既可引起异位 节律点兴奋性增高， 又可产生传导抑制， 几乎可以发生各种类型的心律失常， 常见而特异的 心律失常如下：1、室性早搏是洋地黄中毒最早和最常见的心律失常，可呈单源、多源、成对和联律性早 搏。在房颤基础上出现的室早二、三联律为特征性洋地黄中毒表现，室速、双向性室速是洋 地黄中毒的严重表现，可发展为室颤，其中双向性室速更具特异性。另外， 还可有加速的室 性逸搏心律。2、阵发性房性心动过速伴房室传导阻滞为洋地黄中毒的典型表现，但用洋地黄治疗室上 性心动过速时发生的

11、房室传导阻滞并非洋地黄中毒。3、加速的交界性逸搏心律是洋地黄中毒常见而特异表现，尤其在房颤基础上发生时更常 见。4、洋地黄阻滞部位多在房室结、而非希氏束。因此，n度文氏型AVB是洋地黄中毒的典型而常见表现，n度莫氏n型及川度AVB少见。另外，窦缓、窦停、窦房阻滞可由洋地黄中毒引起，但较为少见。洋地黄中毒罕见房早、房 扑和房颤；尚未见束支传导阻滞的报道。（三）洋地黄中毒的预防和治疗1、应用洋地黄应个体化调整剂量。2、在用洋地黄期间避免静脉补钙；必须合用增加地高辛血药浓度的药物时适当减少地高 辛用量。3、 预防低钾较洋地黄中毒后补钾更重要，心衰患者平素应将血钾保持在 45mmol/l 为宜， 因为

12、洋地黄与心肌细胞结合牢固，洋地黄中毒后补充钾盐并不能从心肌中将洋地黄置换出 来，仅能阻止其与心肌的进一步结合。4、可疑洋地黄中毒时应按中毒处理。5、 确定洋地黄中毒后应立即停用洋地黄，至少停23 天，最好停 1周；并尽量停用排钾 利尿剂。6、 洋地黄中毒后，除高血钾、窦性停搏及窦房阻滞或n度以上AVB夕卜，均应静脉补充 钾盐和镁盐， 且应连补数日。 当心衰患者静脉补液量受限时， 输注氯化钾的浓度不一定遵循 传统的3%0,可以是6%0。在肾功能不全及少尿患者补钾时又应注意高钾血症。当血钾正常时，宜在葡萄糖氯化钾溶液中加入胰岛素，以促进钾向细胞内转移。 Mg2+与K+有协同作用，能预防和对抗洋地黄

13、中毒引起的心律失常；低钾时常伴低镁，单独补K+不补Mg2+又难以纠正低钾，因此洋地黄中毒时补Mg2+也很重要。紧急补镁时可用10%硫酸镁1020ml缓慢静脉注射，一般用 1%2%的硫酸镁静脉滴注，也可与氯化钾配伍。门冬氨酸钾镁虽含量 小，但纠正细胞内低钾低镁较好， 可配合使用。 轻症或预防低钾和低镁可口服钾盐和门冬氨 酸钾镁，但住院患者最好静脉给药，以防口服钾盐加重严重心衰患者胃肠不良反应。7、心律失常的对症处理（1） 洋地黄中毒引起的房速伴AVB 及加速的交界性逸搏心律的室率往往并不过快，无 需特殊处理。（2）洋地黄中毒所致的频发、多源、成对室早，短阵及阵发性室速都应积极处理，且应 首选利多卡因， 因其不仅抑制浦氏纤维和心室肌的自律性和兴奋性、 提高室颤阈， 还可缩短 受损浦氏纤维传导， 清除单向阻滞引起的折返激动； 而且， 治疗剂量对心肌收缩力及传导系 统也少抑制，最适宜用于洋地黄中毒所致的室性快速心律失常的紧急处理。（3） 洋地黄中毒时的快速心律失常尽量不采用电复律，因其可能引起更严重的心律失常。胺碘酮无负性肌力作用， 临床广泛用于心衰合并的室性及室上性快速心律失常，但其不仅增加地高辛血浓度， 且在治疗快速心律失常的同时又可能引发缓慢心律失常，而洋地黄中毒所致的快速心律失常往往合并或潜在缓慢心律失常， 并不适宜首选胺碘酮； 尤其在心动过缓基 础上的