冠心病社区管理密云

1、 密云县太师屯社区卫生服务中心 赵强什么么是冠心病首都医科大学密云教学医院首都医科大学密云教学医院 5050岁的迈克尔岁的迈克尔杰克逊心脏病猝死杰克逊心脏病猝死 4646岁的高秀敏心脏病去世岁的高秀敏心脏病去世 3939岁的原凤凰网总编辑、现百视通首席运岁的原凤凰网总编辑、现百视通首席运营官吴征因心脏病发作不幸去世营官吴征因心脏病发作不幸去世 5959岁的侯耀文心脏病猝死岁的侯耀文心脏病猝死 3939岁的同仁堂股份董事长张生瑜因心脏病岁的同仁堂股份董事长张生瑜因心脏病去世去世首都医科大学密云教学医院首都医科大学密云教学医院 一、冠心病概述一、冠心病概述 二、冠心病的三级预防及康复治疗二、冠心病

2、的三级预防及康复治疗 三、冠心病患者社区管理内容三、冠心病患者社区管理内容和管理效果评估和管理效果评估一、冠心病的概述一、冠心病的概述首都医科大学密云教学医院首都医科大学密云教学医院 冠心病定义冠心病定义 冠心病是冠心病是指冠状使血管官腔狭窄或阻指冠状使血管官腔狭窄或阻塞，和（或）因冠状动脉功塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。临床分型为急性冠脉脏病。临床分型为急性冠脉综合征和慢性缺血综合征综合征和慢性缺血综合征 （一）、冠心病的定（一）、冠心病的定义义首都医科大学密云教学医院首都医科大学密云教学医院（二

3、）心（二）心绞绞痛痛首都医科大学密云教学医院首都医科大学密云教学医院1.1.心心绞绞痛的痛的临临床分型：床分型：稳稳定型心定型心绞绞痛：痛：亦称稳定型劳力性心绞痛，是在冠状动脉固定性严重狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。不不稳稳定型心定型心绞绞痛：痛：变异型心绞痛、恶化型心绞痛、卧位型心绞痛、静息心绞痛、梗死后心绞痛、混合性心绞痛等的统称。首都医科大学密云教学医院首都医科大学密云教学医院 1 1）症）症状状：以：以发发作性胸痛作性胸痛为为主要主要临临床表床表现现 （1 1）部位）部位-胸骨体中段或上段之后，可波及胸骨体中段或上段之后，可波及心前区，手

4、掌大小范围甚至横贯前胸，界限不清心前区，手掌大小范围甚至横贯前胸，界限不清楚，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，楚，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈咽或下颌部。或至颈咽或下颌部。2. 2. 心心绞绞痛的痛的诊断诊断诊断诊断 首都医科大学密云教学医院首都医科大学密云教学医院（2 2）性质）性质-压迫、发闷或紧缩感，也可有烧灼压迫、发闷或紧缩感，也可有烧灼感，不尖锐，不像针刺或刀扎样痛，偶伴濒死的感，不尖锐，不像针刺或刀扎样痛，偶伴濒死的恐惧感。恐惧感。（3 3）诱因）诱因-体力劳动、或情绪激动（愤怒、焦体力劳动、或情绪激动（愤怒、焦急、过度兴奋）所激发，饱食、寒冷、吸烟、心急、过

5、度兴奋）所激发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。发生于劳动或激动当动过速、休克等亦可诱发。发生于劳动或激动当时。时。首都医科大学密云教学医院首都医科大学密云教学医院（4 4）持续时间）持续时间-疼痛出现后逐步加重，疼痛出现后逐步加重，然后在然后在3-53-5分钟内消失，可数天或数星期分钟内消失，可数天或数星期发作一次，也可以一日内多次发作。发作一次，也可以一日内多次发作。（5 5）缓解方式）缓解方式-停止原来诱发症状的活停止原来诱发症状的活动后即可缓解；舌下含用硝酸甘油也能在动后即可缓解；舌下含用硝酸甘油也能在几分钟内使之缓解。几分钟内使之缓解。首都医科大学密云教学医院首都医科大学

6、密云教学医院2 2）体征：平）体征：平时时一般无一般无异异常体征。常体征。发发作作时时常常见见心率增快、血心率增快、血压压增高、表情焦增高、表情焦虑虑、皮、皮肤肤冷或出汗，有冷或出汗，有时时可出可出现现第四或第三心音奔第四或第三心音奔马马律，可有律，可有暂时暂时性心尖部收性心尖部收缩缩期期杂杂音，是音，是乳乳头头肌缺血以致功能失肌缺血以致功能失调调引起二尖瓣引起二尖瓣关闭关闭不全所致。不全所致。首都医科大学密云教学医院首都医科大学密云教学医院心心绞绞痛的痛的鉴别诊断鉴别诊断非冠心病的心脏性疾病非冠心病的心脏性疾病非心脏性疾病非心脏性疾病消化系统消化系统胸壁疾病肺部疾病胸壁疾病肺部疾病肺部疾病肺

7、部疾病精神性疾病精神性疾病其他：心肌需氧量增加，高温、甲亢、其他：心肌需氧量增加，高温、甲亢、拟交感毒性药物可卡因的应用、高血压拟交感毒性药物可卡因的应用、高血压、重度贫血、低氧血症等、重度贫血、低氧血症等首都医科大学密云教学医院首都医科大学密云教学医院 3. 3. 心心绞绞痛的社痛的社区处区处理、理、转诊转诊原原则则 1)慢性稳定性心绞痛 药物治疗 行为干预 2)不稳定性心绞痛 院前处理，等待转诊首都医科大学密云教学医院首都医科大学密云教学医院休息；休息；药药物：硝酸物：硝酸酯酯制制剂剂（硝酸甘油、硝酸（硝酸甘油、硝酸异异山梨山梨酯酯）；）； 镇静剂镇静剂； 中成中成药药（速效救心丸、麝香保

8、心丸）。（速效救心丸、麝香保心丸）。稳定性心绞痛急性发作的治疗稳定性心绞痛急性发作的治疗首都医科大学密云教学医院首都医科大学密云教学医院稳定型心绞痛缓解期的治疗：稳定型心绞痛缓解期的治疗：避免避免诱发诱发因素、因素、调节饮调节饮食、禁烟酒、食、禁烟酒、减轻减轻精神精神负负担、适担、适当运动当运动；药药物治物治疗疗： 受体阻受体阻滞剂滞剂、硝酸、硝酸酯酯制制剂剂、钙钙通道通道阻阻滞剂滞剂、曲美他、曲美他嗪嗪、中成、中成药药；适度适度运动锻炼运动锻炼；转转至上至上级医级医院做介入或者外科治院做介入或者外科治疗疗首都医科大学密云教学医院首都医科大学密云教学医院不稳定型心绞痛：紧急处理同时及时转诊；一

9、般处理：休息、心电监测、吸氧、镇静、查心肌坏死标记物，他汀类药物；缓解疼痛：硝酸酯类制剂、钙通道阻滞剂、受体阻滞剂；抗凝（抗栓）：阿司匹林、氯吡格雷、肝素（低分子肝素）；首都医科大学密云教学医院首都医科大学密云教学医院首次发生心绞痛；无典型胸痛发作，但心电图ST-T有动态异常改变；不稳定心绞痛；需要调整治疗方案者；需要作进一步检查者；病情稳定的患者，定期 到专科的常规随访；病人要求转诊。心绞痛的转诊原则心绞痛的转诊原则首都医科大学密云教学医院首都医科大学密云教学医院 李*，男，62岁。劳累后心前区疼痛5年，每次持续几十秒至几分钟，休息后缓解。近2个月心前区疼痛发作较前频繁，每次持续约10分钟，

10、经休息或含服“速效救心丸”或“消心痛片”几分钟方可缓解。 既往：否认高血压、糖尿病史，吸烟史10余年，1包/天，少量饮酒。病例分析病例分析首都医科大学密云教学医院首都医科大学密云教学医院【体格检查】T36.2 P72次/分 Rl8次/分 Bpl26/76mmHg 神清，眼睑无苍白，口唇无紫绀。 双肺叩诊清音，呼吸音清晰 ，未闻及干湿性啰音。心界不扩大，心率72次/分，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及。颈、脊柱、四肢活动自如。神经系统查体未见异常首都医科大学密云教学医院首都医科大学密云教学医院【辅助检查】心电图：窦性心律，V5、V6 ST段近似水平下移0.05-0.075

11、mV，T波低平。实验室检查： 总胆固醇6.86mmolL，甘油三酯2.26mmolL，肌酸激酶同工酶(CKMB)11UL，肌钙蛋白I(cTnI)001ngL。首都医科大学密云教学医院首都医科大学密云教学医院诊断： 冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 原发性高血压病2级首都医科大学密云教学医院首都医科大学密云教学医院 1.急性心肌梗死的定义 (1).定义：是心肌缺血性坏死。为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。（三）急性心肌梗死（三）急性心肌梗死 首都医科大学密云教学医院首都医科大学密云教学医院(2)诊断依据1)症状：疼痛、

12、胃肠道症状、全身症状、心律失常、低血压休克、心力衰竭等2)体征：心率多增快，少数可减慢、奔马律、血压降低、心衰休克等体征3)辅助检查：心电图表现、心肌酶学检查、超声心动图等首都医科大学密云教学医院首都医科大学密云教学医院ST段抬高性：ST段抬高呈弓背向上型（面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现）；宽而深的Q波（面向透壁心肌坏死区的导联上出现）T波倒置（面向损伤去周围心肌缺血区的导联上出现在背向梗死区的导联则出现相反的改变2.2.急性心肌梗死的心电图特征急性心肌梗死的心电图特征首都医科大学密云教学医院首都医科大学密云教学医院2.2.急性心肌梗死的心电图特征急性心肌梗死的心电图特征首都医科大学密云

13、教学医院首都医科大学密云教学医院2.2.急性心肌梗死的心电图特征急性心肌梗死的心电图特征首都医科大学密云教学医院首都医科大学密云教学医院非ST段抬高性：无病理性Q波，有普遍性ST段压低0.1mV,但aVR导联（有时还有A1导联）ST段抬高，或有对称性T波倒置；无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T波倒置改变。2.2.急性心肌梗死的心电图特征急性心肌梗死的心电图特征首都医科大学密云教学医院首都医科大学密云教学医院2.2.急性心肌梗死的心电图特征急性心肌梗死的心电图特征心电图动态演变首都医科大学密云教学医院首都医科大学密云教学医院 无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭； 疼痛部位不典型：上腹部、

14、下颌、颈部、背部上方、左上肢。容易误诊，需警惕！3.3.不典型心肌梗死的临床表现不典型心肌梗死的临床表现首都医科大学密云教学医院首都医科大学密云教学医院4.4.心绞痛和心肌梗死的鉴别诊断要点心绞痛和心肌梗死的鉴别诊断要点首都医科大学密云教学医院首都医科大学密云教学医院 主动脉夹层； 急性肺动脉栓塞； 急腹症； 急性心包炎 4.4.急性心肌梗死的鉴别诊断急性心肌梗死的鉴别诊断首都医科大学密云教学医院首都医科大学密云教学医院 处理原则：尽快恢复心肌的血液灌注以挽救濒死的心肌、防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围；保护和维持心脏功能；及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死。 5.5.急性心肌梗

15、死的处理原则及院前急救急性心肌梗死的处理原则及院前急救首都医科大学密云教学医院首都医科大学密云教学医院院前急救：一般治疗：休息、监测、吸氧、护理、建立静脉通道、阿司匹林；解除疼痛：杜冷丁、吗啡、可待因、罂粟碱、硝酸酯制剂；消除心律失常；控制休克：补充血容量、升压、扩血管等； 及时转诊！首都医科大学密云教学医院首都医科大学密云教学医院u 转诊指征：所有可疑心肌梗死均要及时转诊；无典型胸痛发作，但心电图ST-T有动态异常改变；有新近发生的心力衰竭。u 转诊注意事项：转诊同时应进行适当处理。首都医科大学密云教学医院首都医科大学密云教学医院 男性，60岁，于2小时前搬重物时突感胸骨后压榨性疼痛，有濒死

16、感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐胃内容物两次，二便正常。 既往无高血压和心绞痛病史，吸烟20余年，每天1包。9.9.病例分析病例分析首都医科大学密云教学医院首都医科大学密云教学医院 查体：T36.8, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺呼吸音清无啰音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。心电图示：ST段V1-5升高，QRS V1-V5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。诊断？进一步检查？治疗？首都医科大学密云教学医

17、院首都医科大学密云教学医院 诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性前壁心肌梗死 室性期前收缩 心功能级首都医科大学密云教学医院首都医科大学密云教学医院 进一步检查：1. 继续心电图检查，观察其动态变化；2. 心肌酶谱、心肌坏死标记物；3. 凝血功能检查；4. 血脂、血糖、肾功；5. 冠状动脉造影与介入性治疗。首都医科大学密云教学医院首都医科大学密云教学医院 治疗原则：1. 一般治疗：休息，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅；2 吸氧，解除疼痛、消除心律失常； 3.上级医院：溶栓治疗、抗凝治疗、 介入治疗。对于社区：紧急处理的同时及时转诊！首都医科大学密云教学医院首都医科大学密云教学医院二、冠

18、心病三级预防二、冠心病三级预防首都医科大学密云教学医院首都医科大学密云教学医院一级预防一级预防 针对一般人群和高危人群，以健康教育为针对一般人群和高危人群，以健康教育为主，建议健康的生活方式（合理膳食、不吸烟、主，建议健康的生活方式（合理膳食、不吸烟、经常运动、控制体重等），对可以控制的危险经常运动、控制体重等），对可以控制的危险因素（如高血压、血脂异常、糖尿病等）采取因素（如高血压、血脂异常、糖尿病等）采取积极措施，定期监测，预防动脉粥样硬化和冠积极措施，定期监测，预防动脉粥样硬化和冠心病的发生。心病的发生。首都医科大学密云教学医院首都医科大学密云教学医院二级预防二级预防对冠心病患者早发现、

19、早诊断、早治疗，采用非药对冠心病患者早发现、早诊断、早治疗，采用非药物和药物等手段预防病情发展、并发症的发生。具物和药物等手段预防病情发展、并发症的发生。具体措施：体措施：抗血小板聚集抗血小板聚集预防心律失常；预防心律失常；控制血压；控制血压；控制饮食；戒烟；控制饮食；戒烟；健康教育；健康教育；抗心绞痛治疗；抗心绞痛治疗；减轻心脏负荷等；减轻心脏负荷等；控制血脂；控制血脂；控制血糖；控制血糖；适当运动锻炼适当运动锻炼。首都医科大学密云教学医院首都医科大学密云教学医院三级预防三级预防积极治疗并发症，积极治疗并发症，防止病情进一步恶防止病情进一步恶化，延长患者寿命，化，延长患者寿命，降低致残率和死

20、亡降低致残率和死亡率率。首都医科大学密云教学医院首都医科大学密云教学医院 三、冠心病患者社区管理内三、冠心病患者社区管理内容和管理效果评估容和管理效果评估首都医科大学密云教学医院首都医科大学密云教学医院 1.1.管理对象（辖区内）：管理对象（辖区内）： 慢性稳定型心绞痛；慢性稳定型心绞痛； 经皮冠状动脉介入治疗术后；经皮冠状动脉介入治疗术后； 冠状动脉旁路移植术后患者冠状动脉旁路移植术后患者（一）冠心病患者社区管理内容（一）冠心病患者社区管理内容首都医科大学密云教学医院首都医科大学密云教学医院主观资料：主诉、现病史、既往史、个人史、生活方主观资料：主诉、现病史、既往史、个人史、生活方式、家族史

21、；式、家族史；客观资料：体格检查、实验室检查、心理行为测量表；客观资料：体格检查、实验室检查、心理行为测量表；评估：疾病状况评估、健康问题评估；评估：疾病状况评估、健康问题评估；处理计划。处理计划。2.2.建立健康档案：建立健康档案：首都医科大学密云教学医院首都医科大学密云教学医院 3.3.非药物治疗：非药物治疗： 健康教育；健康教育； 合理饮食；合理饮食； 戒烟；戒烟； 保持大便通畅保持大便通畅 生活规律；生活规律； 心理调节心理调节健康饮食注意体重定期运动减轻生活压力戒烟限酒首都医科大学密云教学医院首都医科大学密云教学医院 4.4.药物治疗：药物治疗：抗心绞痛药物：硝酸酯制剂、抗心绞痛药物：硝酸酯制剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂；钙通道阻滞剂；抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷；抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷；他汀类；他汀类；其他：控制血糖、血压、血脂等。其他：控制血糖、血压、血脂等。首都医科大学密云教学医