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文档简介

1、病历质量检查单项否决项目2010四川省病历质量检查委员会发布，对以前的标准有较大的修改，现将单项否 决公布如下：一、16项单项否决丙级病历（重度缺陷1、首页空白2、无入院记录3、无手术同意书或无患方签字4、无麻醉同意书或无患方签字5、无麻醉记录6、无手术记录7、出院病人无出院记录8、死亡病人无死亡记录9、患者入院不足24小时的无24小时内入出院记录（按常规病历书写者除 外10、患者入院不足24小时死亡的无24小时内入院死亡记录（按常规病历书 写 者除外11、新生儿性别错误12、输血缺血型鉴定或合血结果报告13、篡改、伪造病历14、无长期医嘱单15、因病历书写错误错误有医疗事故隐患16、打印病历

2、模糊不清二、43项单项否决乙级病历（严重缺陷1、出院主要中西医诊断填写错误或漏填主要诊断2、血型漏填3、传染病漏报4、入院记录、再入院记录、多次入院记录未在 24小时内完成5、无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者（特殊情况者必须说明原因6、入院记录不是由具备执业医师资格的本院医师书写 ，（入院记录必须由具 备 执业医师资格的本院医师书写7、无体格检查8、无专科体格检查9、首次病程记录无主要诊断的诊断依据（包括中医辨病辨证依据及西医诊断 依据10、首次病程记录无诊疗计划（包括中医理、法、方、药及调护11、入院48小时内无主治医师或以上职称首次查房记录12、无病危通知书13、病危、病重、疑难病

3、人无主（副主任医师或科主任查房记录，（特殊情况酌 情处理14未能在抢救结束后规定时间内（6小时及时完成抢救病人抢救记录15、死亡 病人无死亡病例讨论记录16、无交（接班记录或交（接班记录未在规定时间内完成17、转科病人24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录18、会诊病人无会诊记录（会诊单19、输血病人无输血治疗知情同意书或医患双方签名20、无特殊检查、特殊治疗同意书及医患双方签名21、无临床试验、药品试验、医疗器械试验的知情同意书及医患双方签名22、病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论23、手术同意书无医方签名24、改变术式无注明无医患双方签字25、麻醉同意书无医方签字26、24小时内未按规定书写手术记录27、无手术安全核查记录28、无术后首次病程记录29、无按规定手术应经过审批或授权的记录（即手术审批单】30、无新生儿出院记录31、出院记录未在患者出院后 24小时内完成32、死亡记录未在患者死亡后24小时内完成33、死亡记录中的死亡时间与病历中其他医疗文件不吻合34、死亡讨论记录未在1周内进行35、死亡讨论主持人不具备副高以上职称或科主任职务36、无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告37、在病历中摹仿或替代他人签名38、违规涂改病历（用褪字、涂黑、粘贴、刀刮等方法39、医嘱无执业医师

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