断肢再植演示

1、 断肢再植成功，是我国医学科学的一项重大成就。自从一九六三年一月上海市第六人民医院首次断肢再植成功以后，相继在全国各地陆续开展，挽救了不少过去被认为无法保留的肢体，不断地提高断肢再植的技术水平，为社会主义建设事业作出了贡献。 一、根据肢体断离的程度，可分为完全性断肢和非完全性断肢两种： （一）完全性断肢 （二）非完全性断肢 二、根据创伤的性质，可分为： （一）切割性断肢 （二）碾轧性断肢 （三）撕裂性断肢 （四）挤压性断肢 （五）炸伤性断肢 （一）完全性断肢: 受伤肢体完全与机体离断，远近二段间没有丝毫组织上的联系，称为完全性断肢。 （二）非完全性断肢: 与开放性骨折合并血管损伤有所区别，即受

2、伤的肢体大部分离断，仅有部分皮肤或软组织相连，其中主要血管断裂，如上肢的肱动、静脉，前臂的尺，桡动、静脉，下肢的股动、静脉，小腿的胫前、胫后动、静脉，以及神经、肌肉，肌腱等软组织离断超过横断面三分之二，同时合并骨折或脱位，称为非完全性断肢。 （一）切割性断肢（一）切割性断肢 : 由于锐器切伤所造成，如铣床、冲床、切削机、锐刀等。损伤部分大都是上肢，尤以前臂及手指为多。断肢的骨胳、神经、血管、肌肉等均在同一平面被切断，切断面比较整齐，而断面周围的组织挫伤较轻。因此，这类病例的再植手术易于成功。 （二）碾轧性断肢（二）碾轧性断肢 :系由于肢体被车轮碾轧所致，可发生于上肢或下肢。由于损伤性质不同，表

3、现的病理改变亦不同。 如为火车车轮轧伤：如为火车车轮轧伤： 有的肢体离断，其断面皮肤边缘参差不齐，骨胳呈粉碎性骨折，神经、血管、肌肉挫灭严重，且有回缩。有的肢体虽未完全离断，尚以皮肤相连，但骨胳、神经、血管、肌肉完全断裂，亦向两侧退缩。此种断肢在施行清创术时必须彻底切除灭组织，方能保持肢体成活。 如为汽车车轮碾轧伤：如为汽车车轮碾轧伤：由于车轮较宽，肢体挫灭也很严重。多为撕脱性损伤，骨折粉碎型，其皮肤呈瓣样撕裂，神经、血管、肌肉、肌腱，亦一并撕脱断裂，伤口污染较为严重，有时尚有部分皮肤或肌腱相连，此种断肢再植成功率较差。 （三）撕裂性断肢（三）撕裂性断肢 :系肢体被急速旋转的机器如轮轴滚筒、皮

4、带卷入，而造成肢体撕脱性离断，多见于上肢。皮肤多有严重性撕脱，肌肉、神经、血管常不在同一平面断裂： 肌肉肌肉多在肌腱与肌肉连接处撕断； 神经神经多自近端或在进入肌肉处拔出； 血管血管损伤可为多发性破裂，因此在血管破裂的周围出现大小不等的血肿， 有时血管表面光滑，但其内膜严重受损，这两种情况均为造成再植失败的原因，必须及时发现并在健康部位进行吻合。 （四）挤压性断肢（四）挤压性断肢 : 系由于压型机、搅拌机或不规则齿轮将肢体挤压造成的断肢。断端平面参差不齐，软组织损 伤比较严重，肢体因受挤压而外形改变，断肢远段伴有骨折和血管破裂，浅部静脉严重挫伤，或有血栓形成，为阻碍静脉回流的原因。 （五）炸伤

5、性断肢（五）炸伤性断肢 : 系火器性、爆炸性损伤，其断面不但极不规则，且有时组织缺损，断端内往往含有金属异物，断肢残缺不齐，往往难进行再植。 断肢再植在我国已有40余年历史，积累了许多宝贵经验，但对于适应症的选择尚无统一意见。作为选择病例的依据，应从以下三个方面综合分析： 一、局部与整体的关系 二、断肢缺血与循环恢复时间 三、离断肢体的血管神经必须保持一定的完整性 一、局部与整体的关系一、局部与整体的关系 患者在发生创伤性断肢的同时，身体其它部位也可能遭受严重损伤，所以在断肢再植时，绝不能只顾局部不顾整体，只管再植不考虑生命，尤其是合并颅脑损伤重要内脏损伤并有重度休克时，必须全力以赴，以抢救生

6、命为主。将离断的肢休经初步清创后，用无菌巾包裹，放置冰箱或用碎冰块冷藏，待全身情况允许时，再考虑再植手术。另外，对体力条件很差的患者，能否经受失血量较多、手术时间长的再植手术，也必须慎重考虑。 二、断肢缺血与循环恢复时间二、断肢缺血与循环恢复时间 从离断时间到手术时间一般不超过一般不超过8小时小时，应该争取在这个时间范围内恢复肢体的血循环，特别是在炎热的气候下，对于时间要求更需严格。在寒冷的气候下其时间可以适当放宽，如离断肢体经过降温处理，其时间可延长到24小时小时。 断肢缺血时间较长时，离断肢体的肌纤维即发生变性，肌细胞的糖原消失，肌细胞几乎全部分解。一旦重新建立血循环，由于蛋白分解所产生的

7、毒素即被吸收，会给机体带来极其严重的危害。此时，再植肢体显示严重肿胀，由于血浆的丢失，血压下降，血浆蛋白减低，循环衰竭，尿少或尿闭，如不加以妥善治疗，严重者可危及生命。即使断肢血循环畅通，而肢体软组织大部分坏死，且全身症状继续恶化时，应当机立断截除再植肢体，以挽救患者生命，不宜继续拖延等待。 三、离断肢体的血管神经必须保持一定的完整性三、离断肢体的血管神经必须保持一定的完整性 一般地说，比较整齐的切割伤，无严重组织挫灭、破碎等情况下，再植的成功率较高。反之，离断肢体受碾轧、挤压、撕脱伤者，其挫灭部分必须完全切除至露出正常组织，再施行再植。但肢体不能过于短缩，短缩过多则必影响功能。 手部手部对上

8、肢功能非常重要，应争取再植，恢复它的功能。 下肢下肢功能主要是负重，再植时必须考虑它的长度。 没有血管的完整性没有血管的完整性就不能保证肢体的成活。 没有神经的完整性没有神经的完整性就不能保证肢体功能的恢复。所以对严重性神经损伤的肢体，断肢再植后修补神经的问题是目前继续努力的一个重要方面。 （一）接诊病人后：（一）接诊病人后： 值班医生应首先了解受伤时间，损伤性质，处理经过和检查伤部情况，同时进行全身状况检查，有无严重休克或危及生命的合并症，充分估计伤情，并用无菌敷料加压包扎伤肢。（二）迅速输液、输血、治疗休克，安置保留尿管，同时通知化验室验血、尿常规，并配血15002500毫升，备作手术时应

9、用。（三）通知放射科拍摄X线片。如有可移动的X线机，应立刻去手术室拍片。（四）通知手术室作好断肢再植的一切准备。（五）组织会诊： 由手术医生、麻醉医生、护士共同研究病人的全身和局部伤情，制定手术方案及步骤。 再植手术是比较复杂细致的手术，它是外科学中技术操作的综合。因此，手术者必须熟练地掌握骨科、血管外科、整形外科等基本知识。再植术主要涉及以下五个方面的操作处理： （一）清创的处理 （二）骨骼的处理 （三）血管的处理 （四）神经的处理 （五）软组织处理1. 彻底清创是防止感染的重要措施，也是再彻底清创是防止感染的重要措施，也是再植手术成败的关键。植手术成败的关键。因此，必须做到完全彻底，认真细

10、致。为了争取时间，清创可分二组进行，一组处理断肢近端，一组处理断肢远段。2、： 应先彻底切除无活力及污染的组织。具体操作方法原则为由外而里，由浅及深由外而里，由浅及深的进行，以免在清创时有所遗漏和在修复深部组织时加重污染。在决定切除挫灭组织之前要先找出血管、神经、用黑丝线结扎其断端作为标志，并仔细剥去血管外膜，必要时沿肢体纵轴切开皮肤与筋膜，适当扩大创面，以便充分暴露血管为吻合创造条件。对其它出血的小血管应一一结扎、止血。在充分估计修复血管、神经、肌肉、肌腱和消除死腔等问题后，相应地缩短骨长度。 对于断肢远段创面清创对于断肢远段创面清创: 因没有血循环，切除范围有时比较难以估计。对损伤严重，破

11、碎不堪的组织应认为失去活力，可加以切除。 对于自近端抽出的肌腹，应观察是否失去血管联系。估计血循环重建后，也无法恢复其活力的肌腹，应加以切除。 清创时应按解剖位置寻找主要血管、神经并作细致的分离，细心地剥去血管外膜。然后用平头针置入动脉管腔，以肝素溶液（肝素肝素125毫克溶于生理盐水毫克溶于生理盐水500毫升毫升）加压冲洗，清除断肢血管内残余血块，防止形成血栓。开始冲洗灌注时可见静脉回流出粉红色液体，肝素溶液用量的标准以冲洗至无色透明液体为止。 对于撕脱性断肢的皮瓣对于撕脱性断肢的皮瓣: 如皮肤无广泛挫灭，不可轻易切除，尤其是浅静脉更需保护，留作吻合应用。 在清创时将皮瓣皮肤边缘切除少许，待血

12、循环建立后，观察皮瓣血运动恢复情况，再作二期清创，适当修整。如血运良好，可利用此皮瓣遮盖伤口，予以缝合。如血运较差，应切除皮瓣的皮下脂肪，修剪成中厚层皮片以作植皮之用。 1.冲洗时一般阻力不大，断肢的皮下组织应无肿胀膨大，且静脉排出之冲洗液与注入量相等。说明远侧血管完整通畅。 2.冲洗时血管壁层如出现膨胀，说明血管内膜破裂。 3.用塑料管插入动脉管冲洗时，要轻柔仔细，不可用力过猛，以免损伤血管内膜。 4.断肢存有二条动脉者断肢存有二条动脉者: 如前臂的尺、桡动脉， 小腿的胫前、胫后动脉， 因二动脉间有吻合相连，在冲洗时势必由另一条动脉回流，而静脉回流则相应减少，不易识别静脉通畅情况。因此冲洗时

13、可暂时夹住一条动脉，由另一条动脉冲洗，观察静脉回流情况。其后再夹住另一条动脉反复冲洗直至回流通畅为止。 5.冲洗时肝素溶液自静脉回流不畅，同时发现肢体某部肿胀明显，该处动静脉可能损伤，有必要在肢体远段肿胀处进行探查，作断肢内血管结扎或血管修补。 6.避免将深静脉误认为动脉，冲洗时阻力甚大，而导致意外的血管损伤。 骨胳连续性的重建是断肢再植的首要步骤。由于软组织的切除和回缩，骨胳相应地增长，因此有必要切除外露骨端，既可适应软组织的短缩，又可减少污染机会，防止发生骨髓炎。 切除骨胳的范围以二断端的软组织相接触为标准，保证血管、神经，在无张力的情况下吻合。既不能只顾血管的长度进行吻合，而忽略了软组织

14、的缺损，形成死腔导致失败，同时也不能因为二断端的软组织（肌肉）能够相互接触，而不顾血管长度的不足，勉强在张力下吻合造成失败，因此必须将骨胳缩短至适当长度。如二断端肌肉组织能相互缝合时，而血管的长度缺损在45厘米以上时，应采用血管移植，因此在处理骨胳的同时必须考虑血管、神经、肢在处理骨胳的同时必须考虑血管、神经、肢体长短三者的关系。体长短三者的关系。 1.血管吻合前的处理： 在骨胳连续性建立后，先找出远端血管远端血管，仔细地剥离外膜。在切除血管损伤部分时，决不应姑息其长度，不要勉强地在已有损伤的血管上进行吻合。在切除血管残端时，用眼科镊子交血管壁夹平整，然后用锐利的眼科直剪在血管的健康部分剪断，

15、注意血管端前后平面一致而光滑，并用镊子扩张其管腔。在吻合前再用肝素液冲洗断肢血管。 同样方法处理断肢近端动脉断肢近端动脉，剥去其外漠，取出血栓，至动脉血呈喷射样流出为止。再用无损伤性血管夹在吻合口上方23厘米处阻断血流，并用肝素液冲洗。 处理近端静脉近端静脉时，其静脉常是在空虚管腔呈闭塞样或偶有血栓阻塞，有血栓时需取出血栓，扩张管腔，并用肝素溶液冲洗。 2.动、静脉的吻合顺序问题：原则上首先吻合动脉，理由是使断肢较早地恢复血循环，且可将断肢组织内缺氧代谢的毒性状物排出体外，以减少手术后的全身性反应。 总之，需根据具体伤情，灵活运用，争取在67小时内建立血循环。 3.动、静脉吻合数目的比例问题：

16、 一般主张动静脉吻合数目的比例，即使在口径相近似的条件下，也不应低于1：2，若情况允许时，应尽可能地多吻合静脉，以避免再植肢体发生肿胀。 4.血管的吻合方法：分为缝合法与套接法二类。 间断法间断法：适用于前臂及小腿的血管缝合法 连续法连续法：适用于上臂及大腿的血管血管吻合术的方法 外套管法外套管法：适用于较大静脉与动脉 套接法内套管法套接法内套管法：临时供血，现多不用 5.血管移植问题：在肢体不能再短缩的情况下，一般认为血管缺损在一般认为血管缺损在2厘米以上厘米以上，常需用血管移植补偿缺损。原则上采用大隐静脉作材料。根据动脉管腔大小，可分别在大腿或小腿切取， 在切取静脉时，必须将其分支分别结扎

17、，长度应略长于缺损的距离。先剥去两端外膜，然后切下。将一端结扎，作为远近端标志。平头针置入管腔内，用肝素液加压灌注，扩张其管腔。 如用于代替动脉时需将其静脉倒置移植吻合。 血管周围利用软组织加以遮盖，必要时可利用附近肌瓣保护，不仅对防止血肿，消除死腔，预防感染有积极作用，也是保障血管能在较好的条件下尽快愈合，保障血流通畅的必要措施。因此在血管吻合前，应先将血管深部的软组织缝合，给血管以良好的血管床，避免血管吻合架空，而造成失败。 6.血栓形成与血管痉挛： 在再植术中，血栓形成常是血管痉挛其主要原因。血栓不摘除，血管痉挛的原因不能解除，而痉挛现象必将持续不懈，这种现象又反过来加速了血栓形成，二者

18、互为因果，形成了恶性循环，最终可导致再植肢体困血循环障碍而失败。 在吻合前在吻合前对痉挛的血管处理，除剥去血管外膜外可用蚊式钳或无牙镊置入管腔内，先取出附着在管腔内的血栓，然后对管腔进行轻柔地物理性扩张，或用等渗盐水注入管腔作闭合性扩张，常可得到较为满意的效果。 血管吻合后血管吻合后，如发现暴露部分的管壁明显变细，搏动微弱，颜色苍白，肢体远端皮湿下降等血管痉挛现象，可局部应用普鲁卡因，罂粟碱，冬眠灵等热敷，解除痉挛，有时在肢体的近端放置热水袋，亦能取得良好效果。 手术后血管痉挛手术后血管痉挛，常由于疼痛，寒冷刺激或病人情绪过度紧张而引起。因此，出现血流缓慢现象时，应立即保温，止痛与镇静，同时给以血管扩张药，如罂粟碱30豪克每日三次口服或肌注