赵晓燕-顽固性高血压的治疗ppt课件

1、什么是顽固性高血压？ 在生活方式治疗根底上，经至少三种降压药物包括一种利尿剂足量治疗在生活方式治疗根底上，经至少三种降压药物包括一种利尿剂足量治疗后，血压仍不能达标者，称为难治性高血压或顽固性高血压。后，血压仍不能达标者，称为难治性高血压或顽固性高血压。在运用改善生活方式和包括利尿剂在内的合理搭配足量在运用改善生活方式和包括利尿剂在内的合理搭配足量的至少的至少3 种抗高血压药治疗的措施，仍不能将收缩压和舒张种抗高血压药治疗的措施，仍不能将收缩压和舒张压控制在目的程度时，称为难治性高血压或顽固性高血压控制在目的程度时，称为难治性高血压或顽固性高血压。压。 顽固性高血压指经适当的三药结合、足量治疗

2、包括一顽固性高血压指经适当的三药结合、足量治疗包括一种利尿剂后，血压不能达标者。种利尿剂后，血压不能达标者。 JNC 7 美国心脏协会高血压研讨专业教育委员会于美国心脏协会高血压研讨专业教育委员会于20212021年年4 4月发布：美国顽固性高血压：诊断、评价和治疗建议月发布：美国顽固性高血压：诊断、评价和治疗建议 顽固性高血压顽固性高血压Resistant HypertensionResistant Hypertension，也称为，也称为难治性高血压。是高血压领域常见的重要问题。难治性高血压。是高血压领域常见的重要问题。 定义：运用包括一种利尿剂在内的定义：运用包括一种利尿剂在内的3 3种

3、不同种类抗高种不同种类抗高血压药治疗，血压仍未达标的称为顽固性高血压。血压药治疗，血压仍未达标的称为顽固性高血压。顽固性高血压顽固性高血压经综合治疗：经综合治疗：改善生活方式改善生活方式至少至少3 种抗高血压药种抗高血压药包括利尿剂在内包括利尿剂在内合理搭配合理搭配足量足量仍不能将收缩压和舒张压控制在目的程度时，称为难治性高仍不能将收缩压和舒张压控制在目的程度时，称为难治性高血压或顽固性高血压。血压或顽固性高血压。 顽固性高血压确实切患病率尚不知晓顽固性高血压确实切患病率尚不知晓 部分临床实验提示顽固性高血压患病率约部分临床实验提示顽固性高血压患病率约20%20%30%30%患者特征：收缩压继

4、续升高血压控制不达标常见于收缩压继续升高Framingham研讨提示高血压治疗舒张压达标的90%，但收缩压达标仅49%。ALLHAT研讨：舒张压达标92%，收缩压达标为67%。顽固性高血压常伴有的特征是：顽固性高血压常伴有的特征是：老年人老年人较高的基线血压较高的基线血压肥胖肥胖高盐饮食高盐饮食顽固性高血压常伴有的特征是：常合并：慢性肾脏病糖尿病左室肥厚顽固性高血压常见于：黑人女性美国东南部人群 治疗依从性差 调整生活方式失败 体重添加 重度饮酒 继续运用升压药物：甘草,可卡因，糖皮质激素，NSAIDS等 阻塞性睡眠呼吸暂停 未发现的继发性缘由 不可逆转或难以逆转的器官损害容量负荷过重容量负荷

5、过重:利尿剂治疗缺乏利尿剂治疗缺乏进展性肾功能不全进展性肾功能不全钠盐摄入过多钠盐摄入过多醛固酮增多醛固酮增多 假性顽固性高血压假性顽固性高血压: 单纯诊室性单纯诊室性 (白大衣白大衣)高血压高血压 病人上臂较粗时，袖带不适宜病人上臂较粗时，袖带不适宜 假性高血压假性高血压顽固性高血压的缘由顽固性高血压的缘由遗传性遗传性顽固性高血压存在多态性，遗传要素能够发扬顽固性高血压存在多态性，遗传要素能够发扬作用，但其作用是有限的。作用，但其作用是有限的。假性高血压测血压技术差：常见的不规范血压丈量技术问题是患者没有休憩、测压时患者讲话、运用较小袖带患者治疗依从性差：有前瞻性研讨阐明，新诊断的高血压51

6、0年随访的治疗依从性仅有40%白大衣高血压诊室血压升高，但家庭血压或动态血压不高。其检出率约20%30%。 生活方式要素：生活方式要素：肥胖；肥胖；高盐饮食；高盐饮食；长期饮酒过量：调查阐明每周饮酒长期饮酒过量：调查阐明每周饮酒3030个规个规范酒单位，高血压危险添加范酒单位，高血压危险添加1%1%14%14%；药物相关缘由：运用了升高血压的药物：药物相关缘由：运用了升高血压的药物：非甾体抗炎药，如阿司匹林；非甾体抗炎药，如阿司匹林；交感神经兴奋剂，如可卡因；交感神经兴奋剂，如可卡因；酒精，口服避孕药，红细胞生成素，草药酒精，口服避孕药，红细胞生成素，草药甘草等。甘草等。高血压患者中，高血压患

7、者中，95%是原发性高血压是原发性高血压5%是继发性高血压是继发性高血压在这在这5%的继发性高血压患者中：的继发性高血压患者中：95%的病因位于：肾脏、肾上腺和肾动脉的病因位于：肾脏、肾上腺和肾动脉原发性醛固酮增多症原醛原发性醛固酮增多症原醛近来研讨提示原醛是高血压的常见缘由。近来研讨提示原醛是高血压的常见缘由。有研讨提示高血压人群原醛占有研讨提示高血压人群原醛占6.1%，在顽，在顽固性高血压中原醛约占固性高血压中原醛约占20%。嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤占高血压人群的嗜铬细胞瘤占高血压人群的0.1%0.6%。 阵发性血压升高是典型的临床表现。阵发性血压升高是典型的临床表现。 库欣综合征库

8、欣综合征 库欣综合征中库欣综合征中70%90%患者有高血压。患者有高血压。肾动脉狭窄肾动脉狭窄心导管检查，心导管检查，20%的高血压患者有单侧或双侧肾动的高血压患者有单侧或双侧肾动脉狭窄阻塞脉狭窄阻塞70%。顽固性高血压常见于未认识的肾动脉狭窄，尤其老顽固性高血压常见于未认识的肾动脉狭窄，尤其老年人如此。年人如此。50岁的继发性高血压中，岁的继发性高血压中，12.7%为肾动脉狭窄。为肾动脉狭窄。肾动脉狭窄的缘由：肾动脉狭窄的缘由：动脉粥样硬化动脉粥样硬化多发性大动脉炎多发性大动脉炎肾动脉肌纤维增生症肾动脉肌纤维增生症 前者多见于老年人，后二者常见于青年人，前者多见于老年人，后二者常见于青年人，

9、尤其是女性。尤其是女性。 美国人90%的肾动脉狭窄是由动脉粥样硬化引起但中国人肾动脉狭窄与西方不同，年轻人肾动脉狭窄多由大动脉炎引起，老年人多由动脉粥样硬化引起。动脉造影：正常左肾动脉动脉造影：正常左肾动脉动脉造影：正常右肾动脉动脉造影：正常右肾动脉男性，男性，70岁，动脉造影：右肾动脉狭窄岁，动脉造影：右肾动脉狭窄动脉造影：左肾动脉狭窄动脉造影：左肾动脉狭窄肾动脉狭窄支架植入后男性，36岁肾脏病肾脏病 美国美国NHANESNHANES分析分析16 58916 589人资料中，血人资料中，血肌酐高于肌酐高于1.6 mg/dl1.6 mg/dl者占者占3%3%，估计美国有，估计美国有560560

10、万肾病患者。虽然用了万肾病患者。虽然用了3 3种降压药，但种降压药，但血压血压130/80 mm Hg/85 mm Hg/85 mm Hg被以为被以为是高血压。是高血压。N Engl J Med 2006;355:385-92N Engl J Med 2006;355:385-92其它危险要素、其它危险要素、靶器官损害或靶器官损害或相关疾病相关疾病正常正常SBP 120-129 or DBP 80-84正常高值正常高值SBP 130- or DBP 85-891级高血压级高血压SBP 140-159 or DBP 90-992级高血压级高血压SBP 160-179 or DBP 100-109

11、3级高血压级高血压SBP 180 or DBP 110无其它无其它危险要素危险要素 平均危险平均危险 平均危险平均危险低危低危中危中危高危高危1-2 个个危险要素危险要素低危低危低危低危中危中危中危中危很高危很高危3 个危险要个危险要素、代谢综合素、代谢综合征或糖尿病征或糖尿病中危中危高危高危高危高危高危高危很高危很高危确诊的心血管确诊的心血管疾病或肾病疾病或肾病很高危很高危很高危很高危很高危很高危很高危很高危很高危很高危N Engl J Med 2006;355:385-92能否能够为诊室高血压？能否能够为诊室高血压？否否患者依从性好吗？患者依从性好吗？能否有其它合并用药干扰？能否有其它合并

12、用药干扰？是是是是检查家庭、任务场所的血压检查家庭、任务场所的血压或者动态血压监测或者动态血压监测否否留意药物副作用、治疗费用，留意药物副作用、治疗费用，患者文化程度、言语问题、患者文化程度、言语问题、教育问题教育问题是是减量或停用干扰药物；或将减量或停用干扰药物；或将目前降压药物加至最大剂量目前降压药物加至最大剂量N Engl J Med 2006;355:385-92患者能否肥胖或患者能否肥胖或诊断为代谢综合征？诊断为代谢综合征？否否能否为继发性高血压？能否为继发性高血压？进一步优化和强化进一步优化和强化药物治疗方案药物治疗方案否否是是建议饮食治疗建议饮食治疗和有氧运动和有氧运动是是诊治继

13、发性病因诊治继发性病因: :肾本质疾病肾本质疾病肾血管疾病肾血管疾病醛固酮增多症醛固酮增多症甲状腺疾病甲状腺疾病柯兴氏综合征柯兴氏综合征嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤自动脉狭窄自动脉狭窄睡眠呼吸暂停睡眠呼吸暂停否否 改善依从性改善依从性 非药物治疗非药物治疗 a a：减轻体重，：减轻体重，b b：添加膂力活动，：添加膂力活动， c c：高纤维低脂饮食，：高纤维低脂饮食，d d：限制钠盐摄入。：限制钠盐摄入。 继发性高血压的治疗继发性高血压的治疗 a a：阻塞性呼吸睡眠综合征：继续正压气道压力：阻塞性呼吸睡眠综合征：继续正压气道压力 可改善可改善血压控制；血压控制； b b：肾动脉狭窄治疗：血管介入治疗是

14、有益的，：肾动脉狭窄治疗：血管介入治疗是有益的，1 1年后再年后再狭窄率狭窄率20%20%。Optimization of Drug Therapy for Resistant Hypertension.N Engl J Med 2006;355:385-92如患者曾经服用包括利尿剂在内的三种降压药：如患者曾经服用包括利尿剂在内的三种降压药：严厉限制钠盐摄入严厉限制钠盐摄入根据患者肾功能调整利尿剂根据患者肾功能调整利尿剂血肌酐血肌酐1.5 mg/dl1.5 mg/dl：噻嗪类：噻嗪类利尿剂利尿剂血肌酐血肌酐1.5 mg/dl1.5 mg/dl：袢利尿剂：袢利尿剂如血压依然得不到控制，那么可加用

15、另一类的一种药如血压依然得不到控制，那么可加用另一类的一种药物以获得全面的降压效果，如：物以获得全面的降压效果，如：血管扩张剂血管扩张剂 (ACEI, ARBs, (ACEI, ARBs, 和二氢吡啶类钙拮抗剂和二氢吡啶类钙拮抗剂) )、降低心率的药物降低心率的药物(-(-阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂如硫阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂如硫氮卓酮或维拉帕米氮卓酮或维拉帕米) )。Optimization of Drug Therapy for Resistant Hypertension.N Engl J Med 2006;355:385-92如血压仍未得到控制如血压仍未得到控制结合运用结合运用-

16、和和-阻滞剂阻滞剂 (卡维地洛、拉贝洛尔卡维地洛、拉贝洛尔)结合运用两类钙拮抗剂结合运用两类钙拮抗剂 (硫氮卓酮或维拉帕米与二氢硫氮卓酮或维拉帕米与二氢吡啶类联用吡啶类联用)结合运用结合运用ACEI和和ARB，但须留意监测血钾和血肌酐，但须留意监测血钾和血肌酐加用一种中枢性降压药，如可乐定片或可乐定贴片加用一种中枢性降压药，如可乐定片或可乐定贴片运用直接舒血管药，如肼苯哒嗪、米诺地尔运用直接舒血管药，如肼苯哒嗪、米诺地尔 (与与-阻阻滞剂、袢利尿剂联用以拮抗心动过速和水分潴留滞剂、袢利尿剂联用以拮抗心动过速和水分潴留)进一步的治疗进一步的治疗CLEVELAND CLINIC JOURNAL O

17、F MEDICINE. 2007：449有无以下情况？有无以下情况？容量过度容量过度(水肿、颈静脉怒张、水肿、颈静脉怒张、罗音罗音)儿茶酚胺过量儿茶酚胺过量(心率心率 84次次/分分)全身血管阻力增高全身血管阻力增高(心率心率 84次次/分，无水分，无水肿肿)速尿或噻嗪类速尿或噻嗪类或二者联用或二者联用加用或加量加用或加量-阻滞剂阻滞剂ACEI或或 ARBs或其它血或其它血管扩张药物管扩张药物加用安体舒通加用安体舒通 (如血钾如血钾4mmol/L或有蛋白或有蛋白尿或收缩性心力衰竭尿或收缩性心力衰竭)如不能运用如不能运用-阻滞剂，阻滞剂，可加用一种非二氢吡啶可加用一种非二氢吡啶类钙拮抗剂类钙拮抗

18、剂顽固性高血压的引荐药物治疗顽固性高血压的引荐药物治疗abcdabcda a：停用升压药。：停用升压药。b b：利尿剂：利尿剂：利尿剂短少或运用不充分是顽固性高血压缘由之一。利尿剂短少或运用不充分是顽固性高血压缘由之一。利尿剂治疗是有益的。利尿剂治疗是有益的。顽固性高血压常见于血容量扩张，添加利尿剂的剂量可改善顽顽固性高血压常见于血容量扩张，添加利尿剂的剂量可改善顽固性高血压的血压控制。固性高血压的血压控制。氯噻酮能够比氢氯噻嗪更有效。氯噻酮能够比氢氯噻嗪更有效。对慢性肾脏病，袢利尿剂治疗有效。对慢性肾脏病，袢利尿剂治疗有效。2021AHA顽固性高血压的引荐药物治疗顽固性高血压的引荐药物治疗a

19、bcdabcdc c：结合治疗：结合治疗：单用单用ACEI/ARBACEI/ARB、受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、受受体阻滞剂或中枢体阻滞剂或中枢受体激动剂治疗血压未控制的，建受体激动剂治疗血压未控制的，建议加用噻嗪类利尿剂议加用噻嗪类利尿剂引荐运用引荐运用2 2种药物的固定复方制剂。种药物的固定复方制剂。ACEI/ARBACEI/ARB、钙离、钙离子拮抗剂与利尿剂是有效的组合，且耐受性好子拮抗剂与利尿剂是有效的组合，且耐受性好3 3种药的结合可更有效降低血压，如慢性肾病、糖尿种药的结合可更有效降低血压，如慢性肾病、糖尿病等伴随疾病，常需病等伴随疾病，常需3 3种以上药结

20、合治疗种以上药结合治疗螺内酯和阿米罗利是平安和耐受性好的。螺内酯和阿米罗利是平安和耐受性好的。ARBARB加利尿剂或钙离子拮抗剂比加加利尿剂或钙离子拮抗剂比加ACEIACEI可更好地控制可更好地控制血压血压顽固性高血压的引荐药物治疗顽固性高血压的引荐药物治疗abcdabcdd d：盐皮质激素受体拮抗剂：盐皮质激素受体拮抗剂盐皮质激素受体拮抗剂对原醛治疗有效。盐皮质激素受体拮抗剂对原醛治疗有效。加用螺内酯可提高部分顽固性高血压的血压控制率。加用螺内酯可提高部分顽固性高血压的血压控制率。 安体舒通安体舒通 CCBSpironolactone as an add-on therapy Am J Hy

21、pertens, 2006一安体舒通参与原降压方一安体舒通参与原降压方案后，血压降低了案后，血压降低了23.2/12.5mmHg从从16527/9415降至降至14225 / 819mmHg，而加用其它药物者，而加用其它药物者血压仅降低了血压仅降低了7.6/5.8mmHg从从16024/9112降至降至15220/85 11mmHg(P0.05)。血钾。血钾4mmol/L的患者血压下降更为明显。的患者血压下降更为明显。二二Effect of Spironolactone on Blood Pressure in Subjects With Resistant HypertensionEffect of Spironolactone on Blood Pressure in Subjects With Resistant Hypertension三三从从“老年高血压老年高血压的诊断与治疗的诊断与治疗20212021中国专家共中国专家共识要点看识要点看C C BC C B可用于老年高血压治疗的降压药物分五大类：可用于老年高血压治疗的降压药物分五大类： 利尿药利尿药 钙拮抗剂钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACE-I) 血管紧张素血管紧张素II 受体拮抗剂受体拮抗剂