围手术期质量与安全管理制度汇编

1、临床医师学习材料汇编围手术期患者平安管理规定和制度汇编医务科二0一三年十月一、围手术期管理制度二、手术风险评估制度三、手术平安核查制度四、于都县人民医院手术分级管理标准五、手术患者识别标识制度、围手术期管理制度一术前管理：1、凡需手术治疗的病人， 各级医生应严格手术适应症，及时完 成手术前的各项准备和必需的检查， 主刀医师应 作出对原发病及并存 病的正确、完整的术前诊断，以及手术风险的评估。2、手术前一天术者及麻醉医师必须亲自查看病人， 进行手术风 险评估，填写?手术风险评估表?，并向病人及家属或病人授权代理 人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项 目等内容，征得其同意并

2、由病人或病人授权代理人签署 手术和麻醉同 意书等 。如遇紧急手术或急救病人不能签字， 病人家属或授权代理人 又未在医院不能及时签字时，报告医务科，并在病历详细记录。3、主管医师应做好术前小结记录。中等手术二级以上，含二级 均需行术前讨论。重大手术、致残手术、特殊病员手术及新开展的手 术等术前讨论须由科主任主持讨论， 必要时邀请麻醉、 护理等人员参 加，制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医务 科审批。4、手术医师确定应按手术分级管理制度执行。 重大手术及各类探查 性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任 术者，必要时须上报医务科审批。5、手术时间安排提前通知手

3、术室， 检查术前护理工作实施情况及特 殊器械准备情况，所有医疗行为应在病历上有记录。6、手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误； 同时 完成手术部位的标记。二手术当日管理：1、医护人员 要认真履行?手术核查制度?， 要在接诊时及手术开始 前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。2、当日参加手术团队成员 手术医师、 麻醉医师、台上与巡回护士、 其它相关人员应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能的 意外的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术平安核对的要 求执行。3、手术过程中术者对病人负有完全责任， 助手须按照术者要求 协助手术。 术中所有医务

4、人员必须严肃认真一丝不苟地工作， 不能闲 谈与病情、手术无关的话题，不能使用私人通讯工具。4、手术过程中如有意外发生或遇有疑难问题时，主刀医师必须 当机立断，控制危情，必要时立即请上级医师到场解决，或邀请术中 紧急会诊。5、手术过程中麻醉医师应始终监护病人， 在手术全过程中应认 真实施麻醉管理，做好循环、呼吸以及麻醉后复苏等监测，出现麻醉 意外处理及时，不得擅自离岗。6、手术中如确需更改原订手术方案、 术者或决定术前未确定的脏器 切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务 科或主管院长报告； 并须再次征得患者或其授权委托人同意并签字后 实施。7、核查术中植入的假体材料、器材标

5、示上的信息及效期，条形码应 贴在麻醉记录单的反面。8、术中切除的病理标本须向患者家属展示并在病案中记录。手术中 切取的标本及时按要求处理， 在标本容器上注明科别、 姓名、住院号， 由手术医师填写病理检查申请单。 手术中需做冰冻切片时， 切除的标 本由手术室专人及时送病理科，专人取回病理报告。9、凡参加手术的工作人员， 要严肃认真地执行各项医疗技术操作常 规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。术中实施自体血回输时，严格执行?临床输血技术标准?10、手术完毕时应严格执行核查制度，清点敷料和手术器械等。三术后管理：1、麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全 麻术后

6、病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向 术后恢复室或病房或外科监护室，并对重点病人实行术后 24 小 时随访且有记录。2、主刀医师或第一助手应于术后及时完成第一次术后病程记录 和手术记录， 重危病人应于术后立即完成， 并向家属或委托人告知手 术情况及考前须知。3、病人送回病房后，主刀医师或第一助手应向值班医护人员交 班，危重病人应在医师交班本上重点交班，并与接班医师床头交接， 交待术后考前须知及主要处理措施。4、术后应严密观察、分析病情变化，早期发现并发症并妥善处 理，术后必须至少连续 3 天有查房记录。5、麻醉医生按要求做好术后随访工作， 普通病人应在术后 72 小 时内至少

7、随访患者一次，并书写访视记录。四围手术期医嘱管理：1、 手术前后医嘱必须由手术医师 / 或由术者授权委托的医师开具。2、 对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按有关规定执行。、手术风险评估制度一、为提高我院手术质量，确保手术平安，降低患者发生术后 并发症的风险， 并使患者手术效果得到科学客观的评价， 依据中国医 院协会?关于发布和实施 手术平安核查表与手术风险评估表 的通 知? 医协会发 20217号文件精神，结合我院实际，特制定本制度。二、凡拟在我院接受手术治疗的患者都应进行手术风险评估。三、医生、麻醉师对患者进行手术风险评估时要严格根据病史、 体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风

8、险与利弊进行 综合评估，并填写?医院手术风险评估表? 。四、择期手术患者，手术前 24h 手术医生、麻醉师、巡回护士应 按照手术风险评估表相应内容对患者进行评估， 做出评估后分别在签 名栏内签名。 由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。 并根据评 估的结果制定出平安、 有效的手术方案和麻醉方式， 充分告知患者或 者其委托人或监护人手术方案，手术可能面临的风险，获得其知 情同意。手术风险评估分级超过 NNIS2级时，应及时向科主任请示，请科 主任再次评估， 必要时可组织院内会诊后再进行评估， 报医务科审批 同意前方可手术。五、急诊手术患者，手术前主刀医生、麻醉师、巡回护士应按照 手术风险评估表

9、相应内容对患者进行逐项评估， 做出评估后分别在签 名栏内签名。手术医生和麻醉医生共同就评价结果向患者或者其委托 人或监护人充分告知本次急诊手术可能面临的风险及严重后果， 获得其知情同意。手术风险评估分级超过NNIS2级时，必须同时向科 主任汇报。六、手术风险评估填写内容及流程术前 24h 手术医生、 麻醉师、巡回护士应按照手术风险评估表相 应内容对患者进行评估， 做出评估后分别在签名栏内签名。 由手术医 生根据评估内容计算手术风险分级。评估内容如下： 手术切口清洁程度 手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类：I类手术切口清洁手术H类手术切口相对清洁切口皿类手术切口清洁-污染手术W类手术

10、切口污染手术 麻醉分级ASA分级参照美国麻醉医师协会ASA病情分级标准：I-W级：P1:正常的患者；P2:患者有轻微的临床病症；P3:患者有明显的系统临床病症；P4:患者有轻微的明显系统临床病症，且危及生命；P5:病情危重，生命难以维持的濒死患者；P6:脑死亡的患者。 手术持续时间手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组:即为手术在3小时内完成组；手术超过3小时完成组属急诊手术在“ 打“。 手术类别由麻醉医师在相应“ 打“。 随访：切口愈合与感染情况在患者出院后 24h内由主管医生填写附：手术风险评估流程告知患者评估结果及手术方案，嘱患者或委托人签名评估有疑问或困难，组织会诊并上报医务

11、科日期科别:床号： 患者姓名： 年龄： 性别：住院号实施手术名称:1.手术切口清洁程度2.麻醉分级ASA分级3手术持续时间I类手术切口清洁手术0P1：正常的患者；除局部病变外，无系 统性疾病0T1:手术在3小时内完成0手术野无污染；手术切口周边无炎症； 患者没有进行气道、食道和/或尿道插官； 患者没有意识障碍。P2:患者有轻微的临床病症；有轻度或 中度系统性疾病0T2:完成手术，超过3小时1随访：切口愈合与感染情况切口甲级愈合切口感染-浅层感染深层感染在与评价工程相应的框内“打钩“2 后，分值相加即可完成！II类手术切口相对清洁手术I0P3:有严重系统性疾病，日常活动受限， 但未丧失工作能力1

12、上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或 经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳疋；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。P4:有严重系统性疾病，已丧失工作能 力，威胁生命平安。1P5:病情危重，生命难以维持的濒死病 人。1III类手术切口清洁-污染手术1P6:脑死亡的患者1开放、新鲜且不干净的伤口； 前次手术后感染的切口； 手术中需采取消毒措施的切口4手术类别1.浅层组织手术IV类手术切口污染手术12.深部组织手术严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或 有内脏引流管。3器官手术4腔隙手术急诊手术手术医生签名：麻醉医师签名：巡回护士签名：手术风险评估：手术切口清洁程度分

13、+麻醉ASA分级分+手术持续时间 分=_分，NNIS分级：0-1-? 2-? 3-三、手术平安核查制度一、手术平安核查是由具有执业资质的手术医师、 麻醉医师和手术室护士三方， 分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位 等内容进行核查的工作。本制度所指的手术医师是指术者，特殊情况下可由第一助手代替。二、本制度适用于各级各类手术。三、手术患者均应配戴有患者身份识别信息的标识以便核查。四、手术医师、麻醉医师、巡回护士分项填写?手术平安核查表?并共同确认。无 麻醉医师参加的手术，由手术医师、巡回护士填写相应内容。五、实施手术平安核查的内容及流程。一麻醉实施前：核查各方共

14、同依次确认?手术平安核查表?中第一项麻醉 实施前内容 :患者身份姓名、性别、年龄、病案号、手术方式、知情同意、手术 部位与标识、植入物、假体、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结 果、术前备血情况、快速病理、皮肤是否完整、术野皮肤准备，手术、麻醉风险预 警等。由手术医师填写并在签名处签名。二手术开始前：按上述方式，核查第二项手术开始前内容：患者身份姓 名、性别、年龄、手术方式、手术部位、手术体位、静脉通道、心电监护、血氧 检测建立、术前术中特殊用药情况等。由麻醉医师填写并在签名处签名无麻醉医 师参加的手术，由巡回护士填写相应内容。三患者离开手术室前：按上述方式，核查第三项患者离开手术

15、室前内容： 实际手术方式、麻醉方式、手术时间、植入物、输血、清点手术用物、确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、确认患者去向等。由巡回护士填写并 在签名处签名。四随访工程由患者主管医师在出院前填写完善。六、手术平安核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误前方可进行下 步操作，不得提前填写表格。七、术中用药的核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相 应记录，由手术室护士负责核查。八、手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术平安核查制度与持续 改良管理工作的主要责任人。九、医务科、护理部等医疗质量管理部门应根据各自职责，认真履行对手术安 全核查制度实施情况的监督

16、与管理，提出持续改良的措施并加以落实。十、?手术平安核查表?随手术病历带入手术室，归入病案中保管。十一、手术科室病房与手术室之间要严格按照交接查对制度的要求进行逐项交 接。附： 手术平安核查流程一. 手术室护士的自行核查：1术前访视，第一次核查：术前一天巡回护士到病房了解病情，内容包括：查 阅病历， 核对姓名，床号，性别，年龄，病案号，手术名称，手术部位，手腕或脚 腕佩戴标记带，手术部位标记，药物过敏史，皮肤，检查报告。2第二次核查： 手术当天，病房护士将手术患者送至手术室，持手术患者交接 单与手术室护士交接核对，并分别在交接单上签名确认。 核对时让清醒患者自己说 出姓名，对神志不清的患者或年

17、幼的患儿，其身份确实认由其合法亲属或外科医师 共同完成。患者资料及物品出入手术室有记录。3第三次核查：巡回护士将各自的手术患者接入手术间后，再次核查病人交接 单所填写的内容与病历、手术间是否符合，并检查仪器设备完好情况，洗手护士备 齐手术所需器械。麻醉医师核查手术患者相应内容及完成麻醉前的准备工作。二手术团队核查1第一次团队核查：实施麻醉前由麻醉医师主持，手术医师、麻醉医师及手术 护士共同确认患者身份、姓名、手术部位、手术方式、手术部位标识、手术病人标 识、手腕或脚腕佩戴标识带。知情同意书、皮肤完整性、过敏史等内容，假体 / 植入 物/金属无误前方可实施麻醉。有答复能力的均由病人自己表达。2第

18、二次团队核查：摆放手术体位前由巡回护士主持，手术医师、麻醉医师及 手术护士核查手术部位的标记术前由医生做好标记，特别注意成对器官的单侧 手术；有左右之分的手术；有两个以上部位的手术。3第三次团队核查：皮肤切开之前暂停手术开始前暂停一分钟由手术医师、 麻醉医师及护士共同确认患者身份、 手术部位、手术方式、手术体位、手术风险预警。手术医师陈述：预计手术时间、预计失血量、强调关注点。麻醉医师陈述：强调关注点、应对方案。手术护士陈述：物品灭菌合格、应对方案、仪器设备完好、术前给予预防性抗生素情况、相关影像 资料、术中体内植入物等是否准备就绪且功能良好。并填写手术病人核查表。4第四次团队核查：手术结束前

19、核查由手术医生主持，手术医生宣布实施手术 的名称、各类管道 放置 情况、手术医生、巡回护士、洗手护士共同清点手术用物， 三方确认无误后，关闭切口，认真记录。5第五次团队核查：病人离开手术间前，手术医师、麻醉医师及护士共同确认 记录实施手术的名称、清点手术用物数量正确、手术标本确认、患者姓名、病案号、 皮肤完整性检查、引流管、其他管路、病人去向、术中出血量。于都县人民医院手术平安核查表日期科别： 床号： 患者姓名： 年龄： 性别：住院号：实施手术名称：1.患者麻醉手术前开始手术医师、麻醉医师及护士共同确认患者身份手术部位手术方式知情同意手术部位标识是 否麻醉平安检查完成血氧监测建立是否患者过敏史

20、有无气道障碍或呼吸功能障碍有设备/提供支持无静脉通道建立完成是 否皮肤完整性检查是 否方案自体/异体输血是否假体/植入物/金属有无其它：有 无2. 皮肤切开之前暂停手术医师、麻醉医师及护士共同确认患者身份手术部位手术方式手术体位手术风险预警：手术医师陈述：预计手术时间预计失血量强调关注点麻醉医师陈述：强调关注点应对方案手术护士陈述：物品灭菌合格应对方案仪器设备完好术前60分钟内给予预防性抗生素 是否需要相关影像资料是否其它：有无3患者离手术室之前结束手术医师、麻醉医师及护士共同确 认记录实施手术的名称清点手术用物数量正确数量不正确X-ray和签名手术标本确认患者姓名病案号皮肤完整性检查是否引流

21、管有无 尿管有无其它管路：仪器设备需要检修是 否 病人去向：PACU回病房ICU其它：有无在与核对工程相应的框内“打钩“V 即可完成！手术医生签名：麻醉师签名：巡回护士签名：四、于都县人民医院手术分级管理标准为加强各级医院和医师的手术管理， 确保手术平安和手术质量， 预防医疗事故 发生，根据?中华人民共和国执业医师法?、?医疗机构管理条例?和?医疗技术 临床应用管理方法?等，结合我院分级管理实际和现代化医院管理的要求，制定本 标准。一、手术分级 本规定所指手术主要包括各种开放性手术、 腹腔镜手术、 内镜手术及介入治疗 等有创操作。依据手术技术难度、复杂性和风险程度，将手术分为四级。一四级手术：

22、技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。二三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。三二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。四一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。二、医师手术权限根据医师取得的专业技术职务任职资格、 受聘技术职务及从事相应技术岗位工 作的年限等，在审核其专业能力后授予相应手术权限。一住院医师1、低年资住院医师：从事住院医师工作 3 年以内含 3 年，或硕士生毕业 取得执业医师资格，从事住院医师 2 年以内者，可实施一级手术。2、高年资住院医师：从事住院医师工作 3 年以上，或硕士生毕业取得执业医 师资格，

23、并从事住院医师 2 年以上者，在熟练掌握一级手术的根底上，可实施难度 和风险较小的二级手术。二主治医师1、低年资主治医师：担任主治医师 3 年以内含 3 年，或专业学位博士研 究生毕业 2 年以内含 2 年者，可实施二级手术。2、高年资主治医师：担任主治医师 3 年以上，或专业学位博士研究生毕业 2 年以上者，在熟练掌握二级手术的根底上，可实施难度和风险较小的三级手术。三副主任医师1、低年资副主任医师：担任副主任医师 3 年以内含 3年，可实施三级手 术。2、高年资副主任医师：担任副主任医师 3 年以上者，在熟练掌握三级手术的 根底上，可实施难度和风险较小的四级手术、新技术手术及科研工程手术。

24、四主任医师受聘主任医师岗位工作者， 可实施四级手术、 新技术手术及经主管部门批准的 高风险科研工程手术。三、手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术的审批权限， 是控制手术质量的关 键环节之一。一择期手术二级及以上手术须经科主任或副主任医师及以上医师审批， 一级手术须经科主 任或主治医师及以上医师审批。二急诊手术原那么上按择期手术的审批权限由各级值班医生审批。 急诊手术应由具备实施手 术的相应级别的医师实施手术。但假设遇超范围急诊抢救手术的情况下，在上级医生 暂时不能到场实施手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前 提下，有权、也必须按具体情况实施其认为合理的抢救手术

25、，不得延误抢救时机。三门诊手术门诊手术须经手术室负责医生或施术医生复诊同意后， 方可实施。 医务人员实 施门诊手术须严格落实围手术期和院感各项管理制度，对手术过程要有扼要记录， 并登记存档。四外出会诊手术 本院医师受邀请到会诊医院指导手术，必须按?医师外出会诊管理规定?办理 相关审批手续。外出手术医生所主持的手术不得超出其按本标准规定的相应手术级 别。五特殊手术 凡属以下情况之一的可视作特殊手术，须科内讨论，科主任填写?特殊手术申 请单?，签字同意后报医务科审核，由业务院长或院长审批。高风险的新技术、新 工程、科研手术必要时提交专业及医学伦理委员会审议通过后实施。对重大的涉及 生命平安、社会环境和社会伦理学等的手术工程还需按规定上报卫生行政主管部门。1、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。2、被手术者系特殊保健对象如高级干部、着名专家、学者、知名人士。3、可能导致毁容、致残或生命危险的手术。4、有可能发生重大医疗事故争议的。5、同一病人 24 小时内需再次手术的。6、新技术、新工程、科研手术。四、管理要求一各科室按照?于都县人民医院临床各科室手术分级目录?严格执行手术 分级管理，严禁手术医生超范围手术。每隔三年，医院将对手术分级目录可作适当 调整。对连续两年发生