2016甲状腺结节临床诊疗指南29071PPT课件

1、内 甲状腺结节的诊断和评估 甲状腺结节的影像学检查 甲状腺结节活检 实验室检查 放射性核素扫描 甲状腺结节的管理和治疗 妊娠期和儿童甲状腺结节的管理第1页/共36页第2页/共36页甲状腺超声适适用用范范围围 甲状腺恶性肿瘤高危人群和有可触及的甲状腺结节或怀疑颈部淋巴结恶性病变的患者（BEL 2, 等级 A）。 不推荐超声检查作为正常人群和甲状腺疾病低风险人群的筛查手段（BEL 4, 等级 C）。第3页/共36页导致甲状腺结节恶 头颈部辐射史 甲状腺髓样癌、多发性内分泌腺瘤 2 型、乳头状甲状腺癌家族史 年龄14 岁或70 岁 男性 结节变大 结节质硬 颈淋巴结病 结节固定 持续发音障碍、吞咽困

2、难或呼吸困难第4页/共36页甲状腺结节良恶性的超声鉴别第5页/共36页第6页/共36页第7页/共36页甲状腺结节的超声恶性风险分级（BEL 4， 等级 C） 低风险结节低风险结节 中等风险结节中等风险结节 高风险结节超声高风险结节超声第8页/共36页低风险结节超声特甲甲状状腺腺囊囊肿肿大大部部分分的的囊囊性性结结节节伴伴彗彗星星尾尾征征等等回回声声海海绵绵状状结结节节第9页/共36页中等风险结节超声特征轻轻度度低低回回声声或或等等回回声声结结节，节，圆圆或或卵卵圆圆形，形，边边缘缘光光滑滑或或欠欠光光滑滑时，时，出出现现以以下下特特征征： 中中央央血血管管生生成成弹弹性性成成像像硬硬度度增增加

3、加伴伴粗粗大大钙钙化化或或边边缘缘连连续续性性钙钙化化 伴伴不不明明强强回回声声灶灶第10页/共36页高风险结节超声特征结结节节至至少少出出现现以以下下 1 个个特特征征：显显著著低低回回声声（相相对对于于周周围围肌肌肉肉组组织）织）微微小小钙钙化化灶灶不不规规则则边边缘缘 纵纵横横比比1囊囊外外生生长长 局局部部淋淋巴巴结结可可疑疑病病变变第11页/共36页如如何何选选择择适适合合细细针针穿穿刺刺活活检检超声图像与 FNA 推荐强度关系（BEL 4， 等级 C）第12页/共36页 直径5 mm 的低风险结节，应进行超声监测而非活检（BEL 3， 等级 B） 直径为 5-10 mm 且超声出现

4、可疑恶性特征时（高风险超声特征），可选择 FNA 活检或严密监测（BEL 3， 等级 B）第13页/共36页以下甲状腺结节推荐进囊下或气管旁病变可疑淋巴结或甲状腺外侵犯有甲状腺癌个人或家族史伴有并发症（如发声困难）高风险结节且直径10 mm中等风险结节且直径20 mm低风险结节直径20 mm 且结节不断长大，有高危病史，未进行甲状腺手术或者射频融治疗 闪烁扫描示有功能的结节不推荐闪烁扫描示有功能的结节不推荐 FNA 活检活检（BEL 2， 等等级级 A）第14页/共36页多个可疑结节和淋巴结的 FNA第15页/共36页第16页/共36页第17页/共36页 TSH 为必测项目（BEL 1， 等级

5、 A） 若 TSH 降低，测 FT4 和 FT3/TT3 若 TSH 升高，测 FT4 和 TPOAb（BEL 2， 等级 A） 当疑似慢性淋巴性甲状腺炎的患者 TPOAb 正常时，测 Tg 抗体（BEL 3， 等级 B）。 不推荐将血清甲状腺球蛋白（Tg）用于诊断甲状腺结节（BEL 2， 等级 A）。 甲状腺恶性肿瘤术前，可检测血清 Tg 水平（BEL 4， 等级 D）。 建议只在疑似 Graves 病的患者 TSH 低于正常范围的情况下才检测 TRAb（BEL 3， 等级 B）。第18页/共36页2. 降有下列情况时建议检测降钙素水平： 有可疑超声图像或细胞学不能确定良恶性（BEL 3，

6、等级 B）； 疑似髓样癌（MTC）或多发性内分泌肿瘤 2 型（MEN2）以及有上述两种疾病家族史的患者（BEL 2， 等级 A） 不推荐进行五肽促胃酸激素刺激实验（BEL 3， 等级 C）。第19页/共36页3. P 怀疑结节为甲状旁腺腺瘤时建议检测 PTH。（BEL 3， 等级 B）第20页/共36页放射性 甲状腺结节或多结节甲状腺肿患者的 TSH 低于正常范围，以及疑似异位甲状腺或胸骨后甲状腺患者，需要进行放射性核素扫描（BEL 2， 等级 A）。 在缺碘地区，当患者 TSH 水平低时，应当进行此项检查以排除自主功能性甲状腺结节（BEL 3， 等级 B）。 单纯 TSH 升高，无论是否存在

7、碘缺乏，都建议进行闪烁扫描以评估是否适合放射性碘治疗（BEL 2， 等级 B）。第21页/共36页管理1. FNA 活活检检细细胞胞学学分分型型不不能能诊诊断断 首次 FNA 活检不能诊断的实性结节，建议重复 FNA 检查（BEL 2， 等级 A），若重复后仍没有足够的诊断依据，考虑进行超声引导下的 CNB（BEL 3， 等级 C）。 若一直无法获取足够的诊断依据，建议实施手术。一般情况下，实性结节不建议随访观察，除非有很明确的临床和超声证据支持。（BEL 3， 等级 C） 临床和超声未有可疑发现的囊性或囊实性（囊性50%）结节，建议随访观察。（BEL 3， 等级 C）第22页/共36页 2.

8、1 随访 若无临床症状，长期随访即可（BEL 2， 等级 A），建议每年进行一次超声检查和 TSH 监测（BEL 3， 等级 B），若随访第一年超声检查显示结节无变化，那么可以两年后再进行超声检查（BEL 3， 等级 C）。 若多次细胞学结果为良性且临床和超声无可疑发现的无症状性结节，可不随访（BEL 3， 等级 D）。 以下情况建议重复 FNA： - 临床或超声有可疑发现（BEL 3， 等级 B） - 结节体积增长50% 或出现临床症状（BEL 2， 等级 A）。第23页/共36页 2.2 药物治疗 不推荐使用左旋甲状腺素（LT4）抑制治疗（BEL 1， 等级 A）。 碘缺乏地区,TSH 处

9、于正常高值的年轻患者，可以补充碘剂或非 TSH 抑制性的 LT4 治疗（BEL 2， 等级 B）。 亚临床甲减或自身免疫性甲状腺炎的年轻患者，推荐 LT4 替代治疗（BEL 2， 等级 A）。 甲状腺叶切除术后 TSH 正常时，不推荐使用 LT4 来防止复发（BEL 2， 等级 A）。第24页/共36页 2.3 手术 当因结节造成局部压迫，或超声发现可疑恶性特征时，考虑手术治疗（BEL 2， 等级 B）。 单结节性甲状腺肿首先考虑叶部加峡部切除术，多结节性甲状腺肿则首先甲状腺全切术（BEL 2， 等级 A）。第25页/共36页 2.4 经皮无水酒精注射（PEI） 以下情况推荐使用 PEI：甲状

10、腺囊肿和混合性（液性成分居多）结节（BEL 1， 等级 A）；复发的良性囊性结节（作为一线治疗方法）（BEL 1， 等级 A） 混合性结节需在治疗前对实性成分取样（BEL 3， 等级 B）。 以下情况不推荐使用 PEI：实性结节。对造成压迫症状的热结节，只有在无其他治疗方式可用时，方可行此方法。第26页/共36页 2.5 热消融术 进行性增长或有症状的实性/混合性结节可进行激光或射频消融治疗（BEL 2， 等级 C）。 在治疗前应重复 FNA 以确定细胞学分类（BEL 3， 等级 B）。第27页/共36页 2.6 放射性碘治疗 适应证： 高功能/有症状的甲状腺肿，特别是已经进行过甲状腺手术或有

11、手术指征但拒绝手术的患者（BEL 2， 等级 A）。 非毒性 MNG 伴冷结节时，治疗前应进行 FNA 检查（BEL 3， 等级 B）。 治疗前避免使用碘造影剂或含碘药物（BEL 2， 等级 A）。 若情况允许，治疗前 4-7 天停用抗甲状腺药物，治疗后一周恢复使用（BEL 2， 等级 B）。第28页/共36页 禁忌证： 妊娠和哺乳期妇女（BEL 2， 等级 A）。 育龄期妇女，治疗前应进行妊娠试验（BEL 2， 等级 A）。 治疗后随访： 建议长期监测甲状腺功能（BEL 2， 等级 A）。 若治疗后 3-6 个月结节未明显减小、甲亢未缓解或甲亢复发，可再次进行放射性碘治疗（BEL 3， 等级

12、 B）。第29页/共36页3. FNA 活检细 低风险低风险 在综合考虑各种临床指标的情况下，如个人或家族史，在综合考虑各种临床指标的情况下，如个人或家族史，病变大小，超声或弹性成像等，可采取保守治疗（病变大小，超声或弹性成像等，可采取保守治疗（BEL 3， 等级等级 C）。）。 高风险高风险 对大部分此类患者，推荐手术治疗（对大部分此类患者，推荐手术治疗（BEL2，等级，等级 A）。）。第30页/共36页4. FNA 活检细胞学分型可疑恶性5. FNA 活检细胞学分型恶性 推荐手术治疗（推荐手术治疗（BEL，等级，等级 A）。）。第31页/共36页妊娠期甲 妊娠期甲状腺结节的管理与非妊娠患者

13、相同 临床或超声怀疑恶性时建议进行 FNA 活检 诊断和治疗中，避免使用放射性试剂 妊娠晚期发现 TSH 低于正常时，应在分娩和哺乳停止后再进行放射性核素扫描。 妊娠期患者，不推荐使用甲状腺素抑制性治疗，在碘缺乏地区的妊娠期患者应补充碘剂。若孕期甲状腺结节生长或出现临床症状，应定期随访进行超声检查，必要时可进行 FNA 活检。若 FNA 细胞学分型为不能确定，建议超声监测，并在分娩后进行手术治疗。第32页/共36页妊娠期恶性 若在怀孕的前 3 个月或前 6 个月确诊为恶性，应在第 4-6 个月时进行甲状腺切除术。 临床或超声证实结节囊外生长或有淋巴结转移，应在怀孕第 4-6 个月时进行手术治疗。 若没有证据显示甲状腺癌具有侵袭性，则分娩后立即手术不会对预后产生不良影响。建议进行临床和超声监测。 若在妊娠晚期确诊为恶性，无论肿瘤是否有侵袭性，手术治疗应