主动脉夹层的外科分型及治疗对策

1、主动脉夹层的改良分型主动脉夹层的改良分型及治疗对策探讨及治疗对策探讨 阜外心血管病医院阜外心血管病医院 血管外科中心血管外科中心孙立忠孙立忠主动脉夹层的基本概念主动脉夹层的基本概念n主动脉夹层主动脉夹层 ？夹层动脉瘤？夹层动脉瘤？ n主动脉夹层的传统分型方法主动脉夹层的传统分型方法传统分型的几点不足传统分型的几点不足只简单描述了病变部位只简单描述了病变部位不能精确反映病变程度不能精确反映病变程度只能粗略指导治疗只能粗略指导治疗不能精确指导手术方式的选择不能精确指导手术方式的选择不能精确判断预后不能精确判断预后主动脉夹层需要明确的问题主动脉夹层需要明确的问题n要不要手术？要不要手术？n能否手术？

2、能否手术？n何时手术？何时手术？n怎样手术？怎样手术？n手术风险有多大？手术风险有多大？n近远期效果如何？近远期效果如何？主动脉夹层改良分型主动脉夹层改良分型 stanford a型夹层型夹层 根部病变的程度根部病变的程度 a1、a2、a3 弓部病变弓部病变 c型、型、s型型 根据实际情况排列组合根据实际情况排列组合 如如 a1c stanford b型夹层型夹层 降主动脉的扩张部位降主动脉的扩张部位 b b1 1、b b2 2、b b3 3 主动脉弓部有无受累主动脉弓部有无受累 c型、型、s型型 根据实际情况排列组合根据实际情况排列组合 如如b1cstanford a型夹层改良分型型夹层改良

3、分型分型依据分型依据根部病变的程度根部病变的程度a1型：型：窦部正常型窦部正常型 窦管交界和其近端正常窦管交界和其近端正常 无无主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全a2型：型：根部轻度受累型根部轻度受累型 主动脉窦部直径小于主动脉窦部直径小于3.5厘米厘米 夹层累及右冠状动脉导致其开口处内膜部夹层累及右冠状动脉导致其开口处内膜部分剥离或全部撕脱分剥离或全部撕脱 有有1个或个或2个主动脉瓣交界撕个主动脉瓣交界撕脱导致轻脱导致轻中度主动脉瓣关闭不全中度主动脉瓣关闭不全a3型：型：根部重度受累型根部重度受累型 窦部直径大于窦部直径大于5厘米厘米 或或3.5-5厘米但窦管交界结构破坏厘米但窦管交界结构破坏

4、 有严重主动脉有严重主动脉瓣关闭不全瓣关闭不全stanford a型夹层改良分型型夹层改良分型根部病变的程度根部病变的程度分型依据分型依据弓部病变弓部病变 型型（符合下列任意一项者）（符合下列任意一项者） 1、内膜破口在弓部或其远端、内膜破口在弓部或其远端 夹层逆行剥离夹层逆行剥离2、弓部或其远端有动脉瘤形成、弓部或其远端有动脉瘤形成3、头臂动脉有夹层剥离、头臂动脉有夹层剥离4、病因为马凡综合征、病因为马凡综合征 s 型型simple type内膜破口在升主动脉内膜破口在升主动脉 不合并以上情况不合并以上情况stanford a型夹层改良分型型夹层改良分型临床意义临床意义(1)确定手术时机确定

5、手术时机原则上原则上a型夹层均应积极进行手术治疗型夹层均应积极进行手术治疗a1型病人病情较缓型病人病情较缓 不需要紧急手术不需要紧急手术a2和和a3型病人常因为以下因素需紧急手术型病人常因为以下因素需紧急手术 心包积血心包积血 心脏压塞心脏压塞低心排低心排 冠状动脉受累冠状动脉受累急性心肌供血障碍急性心肌供血障碍 严重主动脉瓣关闭不全严重主动脉瓣关闭不全急性左心衰竭急性左心衰竭stanford a型夹层改良分型型夹层改良分型a1型型：升主动脉及其远端的替换：升主动脉及其远端的替换 近端吻近端吻合口位于窦管交界上方合口位于窦管交界上方stanford a型夹层改良分型型夹层改良分型临床意义临床意

6、义(2)确定手术方式确定手术方式a2型型：根部成形为最佳选择根部成形为最佳选择：如保留主动脉：如保留主动脉瓣和左右冠状动脉再植的根部替换术（瓣和左右冠状动脉再植的根部替换术（daviddavid手术）手术） 或其改良术式：如替换其中一个或两或其改良术式：如替换其中一个或两个窦（多为右冠窦和无冠窦）加冠状动脉开口个窦（多为右冠窦和无冠窦）加冠状动脉开口移植或采用大隐静脉右冠状动脉主干搭桥术移植或采用大隐静脉右冠状动脉主干搭桥术stanford a型夹层改良分型型夹层改良分型stanford a型夹层改良分型型夹层改良分型daviddavid手术（手术（a a2 2型型）a3型型主动脉根部替换术主

7、动脉根部替换术stanford a型夹层改良分型型夹层改良分型临床意义临床意义(2) 确定手术方式确定手术方式c 型型全弓替换全弓替换+象鼻手术象鼻手术stanford a型夹层改良分型型夹层改良分型stanford a型夹层改良分型型夹层改良分型全弓替换全弓替换+象鼻手术象鼻手术术术 前前术术 后后stanford a型夹层改良分型型夹层改良分型s 型型升主动脉升主动脉+部分弓部替换部分弓部替换临床意义临床意义(3) 初步判定预后初步判定预后 na a1 1型型：方法简单容易操作：方法简单容易操作 围术期风险较小围术期风险较小 不会出现假性动脉瘤不会出现假性动脉瘤 不用抗凝不用抗凝 长期效果

8、长期效果好好na a2 2型型：手术难度大：手术难度大 技术操作复杂技术操作复杂 手术风险手术风险较大较大 不用抗凝不用抗凝 生存质量较高生存质量较高 有主动脉瓣有主动脉瓣关闭不全加重需换瓣的风险关闭不全加重需换瓣的风险na a3 3型型：手术技术难度小：手术技术难度小 术中风险不高术中风险不高 需长需长期抗凝期抗凝 生存质量相对较差生存质量相对较差 个别患者因左心室个别患者因左心室进行性扩大导致心力衰竭死亡进行性扩大导致心力衰竭死亡 stanford a型夹层改良分型型夹层改良分型n降主动脉的扩张部位降主动脉的扩张部位n主动脉弓部有无受累主动脉弓部有无受累stanford b型夹层改良分型型

9、夹层改良分型分型依据分型依据根据降主动脉扩张部位将其分成三个亚型根据降主动脉扩张部位将其分成三个亚型 b b1 1型型（降主动脉近端型）（降主动脉近端型） 降主动脉近端扩张降主动脉近端扩张 中中远端直径接近正常远端直径接近正常b b2 2型型（全胸降主动脉型）（全胸降主动脉型） 整个胸降主动脉都扩张腹主动脉直径接近正常整个胸降主动脉都扩张腹主动脉直径接近正常b b3 3型型（全胸降主动脉、腹主动脉型）（全胸降主动脉、腹主动脉型） 胸降主动脉和腹主动脉都扩张胸降主动脉和腹主动脉都扩张stanford b型夹层改良分型型夹层改良分型分型依据分型依据弓部有无受累弓部有无受累c c 型型complex

10、 type 夹层累及左锁骨下动脉及远端主动脉弓部夹层累及左锁骨下动脉及远端主动脉弓部 s s 型型simple type 远端主动脉弓部未受累远端主动脉弓部未受累 夹层位于左锁骨下动脉开口远端夹层位于左锁骨下动脉开口远端stanford b型夹层改良分型型夹层改良分型临床意义（临床意义（1 1）选择体外循环方法选择体外循环方法所有所有bcbc型型和部分和部分b b3 3s s型型深低温停循环深低温停循环左股动、静脉插管左股动、静脉插管鼻咽温降到鼻咽温降到18182020股动脉和人工血管双头灌注股动脉和人工血管双头灌注stanford b型夹层改良分型型夹层改良分型b b1 1s s、b b2

11、2s s型型常温单纯阻断加常温单纯阻断加“血泵法血液回收动血泵法血液回收动/ /静脉输入技术静脉输入技术”静脉肝素化静脉肝素化 左股动左股动/ /静脉插入动脉灌注管静脉插入动脉灌注管动脉滤器与动脉驱动泵相连并连储血器动脉滤器与动脉驱动泵相连并连储血器术野出血吸入储血器备用术野出血吸入储血器备用随时快速输血随时快速输血 使阻断段远端得到灌注使阻断段远端得到灌注stanford b型夹层改良分型型夹层改良分型临床意义（临床意义（1 1）选择体外循环方法选择体外循环方法临床意义（临床意义（2 2）选择手术方法选择手术方法 b1型 支撑型人工血管植入术 部分胸降主动脉替换术 部分胸降主动脉替换术远端支架植入术 b2型 部分胸降主动脉替换远端血管成形术 血管壁质量很差的2型：全胸降主动脉替换术 b3型 全胸降主动脉及腹主动脉替换术stanford b型夹层改良分型型夹层改良分型部分胸降主动脉