二院医疗质量管理绩效考核细则

1、医疗质量管理及绩效考核标准扬州市第二人民医院内科病区（100分）考 核 项 目考核标准考核方法分值扣分标准扣分项得分一、；管 理 工 作1、科室有质量与安全管理小组。 孑、质量与安全管理小组有质控计划。 室、质量与安全管理小组开展质控工作 击 并有活动记录，至少每月活动一 质 量次。帀4、质控工作能体现质量持续改进。5、按时参加医院、科室会议并及时传 达内容。6、科室质控资料记录齐全。7、科室管理规范、符合标准。1、检查科室质量与安全管理质量 小组质控记录。2、是否按时参加医院及科室会 议。3、是否及时传达会议内容。4、科务会、科周会是否记录齐全。5、检查医务科布置工作及整改完 成情况。10分

2、1、每项不符合要求扣 2分。2、科室质量与安全管理小组未开 展质控活动扣10分。3、医务科布置工作及整改未落实扣3分，工作不到位扣1分。4、院、科会议出席率低于 80%扣 1 分（如有工作因素而受限科主任或护士长应提前请假除外）、依法执1、严格执行国家相关法律法规及诊疗 规范、操作规程。2、严格执行人员准入制度。3、严格执行技术准入制度。4、外出会诊、手术、讲座等行为均正1、检查诊疗工作中国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程执行落 实情况。2、检查科室抗菌药物合理应用情 况。10分1、 越级使用抗生素扣 1分2、 无抗生素用药指征扣1分3、住院患者抗菌药物使用率不超过60%，每增一个点扣 0.

3、5分4、治疗用药无细菌培养药敏率不业规上报、审批。5、严格执行高风险诊疗操作的资格许 可授权制度。6、抗菌药物合理应用。住院病人抗菌 药物使用率W 60%、使用强度W 40 DDD,7、临床合理用血。3、检查科室开展新技术准入及质控 记录。4、有无私自外出会诊、手术或讲座。5、有无越权操作记录。6、检查科室临床合理用血及互助献血完成情况。达标扣0.5分5、预防用药不规范扣 1分6、无合理使用血液和血液制品的 督查记录及处理措施（科室输 血病历自查记录及整改措施） 扣0.5分7、临床用血的适应症掌控不严， 扣2分；8、互助献血未达标，扣 1分；9、临床用血的评估与记录欠缺扣1分；10、其它每项不

4、符合要求扣 2分。、住 院 患 者 诊 疗 工 作 指 标1、诊疗工作符合诊疗规范、循证医学、医学伦理学要求。2、治疗及时、规范、安全、有效、经 济。“三合理”的落实情况3、疾病诊断正确率仝95%。4、抢救成功率仝95%5、药占比控制在 5 5 %以下。6、中医会诊率达 6%以上。7、应用抗菌药物时病原微生物检测率仝 30%。8、基药使用率仝21%。9、住院病人人均诊疗费用较上年度下 降15%以上；1、因未及时为患者施行应做的必要 检查或病情需要未请会诊致误 诊、漏诊、误治（含手术）或病 情加重、住院时间延长者。主要 诊断不符合（疑难病例除外）、 诊断不全面、不规范或遗漏并发 症的诊断。2、不

5、执行上级医师查房意见或对上 级医师查房意见无记录。3、常规会诊是否 24小时内完成。4、治疗方案是否合理5、抢救成功率6、药占比10分每项不符合要求扣 2分。10、三日确诊率95%，入、出院诊断 符合率95%。11、开展双向转诊工作，并做好登记 工作。7、中医会诊率8、使用抗生素病原微生物检测率。9、基药使用率10、三日确诊率，入出院诊断符合 率11、检查住院病人人均诊疗费12、检查开展双向转诊工作的登记 簿。四、医 疗 及 文 书 质 量1、按照江苏省病历书写基本规范（2010年版）书写病历。2、疾病诊断正确、规范，依据充分， 需鉴别的要有鉴别诊断分析。3、诊疗计划应具体、可行，并在病历 中

6、做好记录。4、 病历书写要求有对病情分析，体现 医疗水平及内涵质量。5、甲级病历90%，无丙级病历。6、检验结果分析及医嘱的调整在病历中的反映7、各种诊疗操作记录8、各种病案的讨论记录9、抢救记录10、病历反映疾病的变化情况11、病历应记录与患者或家属的沟通 情况。1、 抽查运行病历及出院病历，检查 病历书写质量。2、抽查申请单、处方，检查书写质 量。3、病历未及时打印视为未完成（已 出院病人）。4、查看当月出院病历归档记录。5、抽查住院病历、重点考核本科前 5位住院病种和疑难危重病例。6、电子病历是否存在严重的拷贝现 象7、病历内容的完整性8、各种讨论记录9、医护医疗文书不一致10、检查、治

7、疗、用药要符合临床 诊断，病程记录中应体现因果关 系，医嘱与病程相符。用药适应15分1、病历每项记录缺陷如病案讨论 仅具形式扣1分。2、出现丙级病历该项不得分。3、病历记录不及时扣1分。4、出院病历不能按时完成首页并 上缴扣0.5分。5、检查、治疗、用药与临床诊断 不符，病程记录中未体现因果关 系，医嘱与病程不相符每1份病 历扣2分；6、超药品说明书适应症，剂量、 疗程，在病程记录中未说明理由 的一份病历扣1分；7、医护医疗文书不一致扣2分；12、三级查房记录13、按照规定时限及时书写病案与归 档病案14、医护医疗文书的一致性15、 合理检查、合理用药、合理治疗。症、剂量、疗程和用药途径要符

8、合药品说明书的规定，病程中有 记录五、医 疗 工 作 制 度 执 行 情 况1、严格执行核心制度： 按要求落实三 级医师查房制度、首诊负责制、会 诊制度、病例讨论制度（疑难危重 病例讨论、术前讨论、死亡病例讨 论）、危重病人抢救制度、交接班制 度、查对制度等核心制度。2、严格执行医嘱制度。3、严格执行医疗技术管理制度。4、严格执行卫生行业的其它各种规范与制度。5、严格执行医院的有关规章制度6、开展新技术的审批制度1、抽查运行病历及出院病历，检查各种医疗工作制度落实情况，重 点检查与医疗质量和患者安全有 关的核心制度的落实情况。2、检查交接班记录、与危重患者床 边交接班执行情况（交接班重点 内容

9、：新入院、危重、当日侵入 性诊疗操作病人要做到书面与床 头双交接班）。3、检查医院首诊负责制、急诊管理 规定和危重病人抢救制度洛实情 况。4、检查上级医师查房意见或对上 级医师查房意见无记录。5、检查会诊与急会诊的完成情况。6、 检查新技术引进的审批情况、运 作的安全保障情况15分1各种医疗工作制度有一项未落实 执行扣2分，执行不到位扣1分。2、危重病人未及时下病危和抢救 扣2分。3、 病历中缺三级医师查房记录扣1分，记录不规范扣1分，未体现 处理方法与用药的一致性扣1分。4、查房内容对疾病的诊断治疗缺 乏指导作用扣1分。5、据病情应行的病案讨论未按规定进行扣2分，记录不规范扣 1 分。6、交

10、接班本存在漏交或漏接发现 一次扣0.5分。7、会诊与急会诊不及时扣2分。8、新技术引进应用无相应的审批 手续、无具体的实施流程与预案 各扣2分。六、1、各相关科室按照卫计委要求病种实 行单病种管理。10分临 床 路 径 工 作2、有规范的单病种管理标准。3、建立单病种管理登记， 每月一次活 动，提出持续改进措施，每季度对 单病种管理进行总结分析。4、规范实施临床路径工作，有登记， 每月一次活动，每季度一次总结分 析，体现持续改进。5、临床路径完成率 8%。1、检杳临床路径管理工作-检杳是否规范执行临床路径、入径率、 变异分析、有无患者知情冋意书、 满意度调查。1、未开展临床路径工作扣 5分。2

11、、 考核要点达不到要求每项扣2 分。七、医 疗 安 全 管 理1、科室有加强医疗安全管理的相关预 案及措施。2、有不良事件、医疗纠纷登记，有分 析及整改措施。3、积极开展非处罚性不良事件报告 制度。4、不违规向外院介绍患者，无违规介 绍院外取药。5、医生要熟悉医疗事故处理条例 内容要求，落实科室防范医疗纠纷 及事故发生的重要措施，制定科室医疗差错及事故处理制度，建 立医疗差错及事故登记本，对发生 的医疗差错及事故要立即报告医 务科。1、 抽查运行病历及出院病历，检查 患者安全目标落实情况。2、检查危急值登记、处理记录。3、检查口头医嘱执行情况。4、 检查不良事件报告情况。（仝3 件/10张床位

12、/年）5、统计科室投诉及差错、事故情况。6、有无私自外转病人或院外取药。7、检杳毒麻精药品管理。10分1、医护人员不了解发生医疗差错 及事故后的报告处理程序每人次 扣 0.5分2、医务人员不掌握紧急封存病历 程序每人次扣0.5分3、未及时对发生的医疗差错及事 故进行讨论登记，每发生一次 扣0.5分4、医疗差错及事故未及时上报医 务科，母发生一次扣 0.5分5、其它1项不合格扣2分。八、医 患 沟 通 情 况1按医院医患沟通制度要求进行 医患沟通。2、严格执行患者知情同意制度，规范 书与告知文书。3、能为患者及其近系家属提供相关的 健康知识教育。1、抽查病历，检查医患沟通、知情 告知执行情况。包

13、括病情、诊疗 计划、特殊检查及操作、术前等。2、向患者进行调查，了解沟通情况 与效果。5分1医患沟通、知情告知不达要求， 每项扣0.2分。2、医患沟通不当引发医疗纠纷该 项不得分。九、医 疗 工 作 任 务1完成医院下达的医疗任务，提高核心竞争力，为专业疾病患者提供高 水平诊疗服务，承担急危重症和疑 难病症的诊疗任务。2、对下级医疗机构进行技术指导，人员培训。3、100%完成医院卫生应急、支农、援 外及其他指令性任务1、检查科室完成医疗任务情况。2、检查科室对下级医疗机构进行技 术指导、人员培训执行情况。3、检查科室执行医院指令性任务情 况。5分要点一项不符合要求扣 1分。十认真组织并积极参与

14、科室及医院组织 的业务学习、“三基三严”训练与考 试1、检杳科室业务学习计划、 及参与人员的学习记录， 问询学习内容、考核效果。2、科至人员参学率达 95%以上、参考率达9 8%以上，人均成绩80分以上。51、无科室业务学习计划扣 1分；2、未按学习计划执行扣 1分；3、缺业务学习记录扣1分，不完 整扣0.5分；4、三基考试均分低于 80分，每5 分及以内扣1分；5、参学率、参考率不达标扣1 分。十、1、有计划地引进新技术2、积极开展科研活动1、检查每年开展新技术的申 报及开展情况的记录；2、检查开展科研活动的计划 与洛头情况，论文发表情 况51、每年无开展新技术的申报及开 展情况的记录各扣1

15、分；2、无科研计划、无科研活动、无 论文发表各扣1分。39 / 35医疗质量管理考核标准扬州市第二人民医院外科病区（100分）考 核 项 目考核标准考核方法分值扣分标准扣分项得分、科 室 质 量 管 理 工 作1、科室有质量与安全管理小组。2、质量与安全管理小组有质控计划。3、质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录，至少每月活动一次。4、质控工作能体现质量持续改进。5、按时参加医院、科室会议并及时传 达内容。6、科室质控资料记录齐全。7、科室管理规范、符合标准。1、检查科室质量与安全管理质量小 组质控记录。2、是否按时参加医院及科室会议。3、是否及时传达会议内容。4、科务会、科周会是否记录

16、齐全。5、检查医务科布置工作及整改完成 情况。5分1、每项不符合要求扣 2分。2、科室质量与安全管理小组未开 展质控活动扣10分。3、医务科布置工作及整改未落实扣3分，工作不到位扣1分。4、院、科会议出席率低于 80%扣 1 分（如有工作因素而受限科主任或护士长应提前请假除外）、依 法 执 业1、严格执行国家相关法律法规及诊疗 规范、操作规程。2、严格执行人员准入制度。3、严格执行技术准入制度。4、外出会诊、手术、讲座等行为均正 规上报、审批。1、检查诊疗工作中国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程执行落 实情况。2、检查科室开展新技术准入及质控 记录。3、有无私自外出会诊、手术或讲座。10分1

17、、 越级使用抗生素扣1分2、 无抗生素用药指征扣1分3、住院患者抗菌药物使用率不超过60%，每增一个点扣 0.5分4、治疗用药无细菌培养药敏率不 达标扣0.5分5、严格执行高风险诊疗操作的资格许 可授权制度。6、严格执行手术分级管理制度。7、抗菌药物合理应用。8、临床合理用血。9、高价值耗材的合理使用4、有无越权操作记录。5、检查科室临床合理用血及互助献血完成情况。6、检查科室抗菌药物合理应用情况。7、手术分级管理的落实情况8、高价值耗材的合理使用情况9、高风险、新开展手术的审批情况5、预防用药不规范扣 1分6、无合理使用血液和血液制品的 督查记录及处理措施（科室输 血病历历自查记录及整改措

18、施）扣0.5分7、临床用血的适应症掌控不严，扣11分；8、互助献血未达标，扣 1分；9、 临床用血的评估与记录欠缺扣11分；10、 其它每项不符合要求扣 2分。、住 院 患 者 诊 疗 工 作1、诊疗工作符合诊疗规范、循证医学、医学伦理学要求。2、治疗及时、规范、安全、有效、经 济。3、疾病诊断正确率 仝95%。4、抢救成功率仝95%5、药占比控制在 50%以下。6、中医会诊率达 6%以上。7、应用抗菌药物时病原微生物检测率仝 30%。&基药使用率仝21%。9、住院病人人均诊疗费用较上年度下降15%以上；1、因未及时为患者施行应做的必要 检查或病情需要未请会诊致误 诊、漏诊、误治（含手术）或病

19、 情加重、住院时间延长者。主要 诊断不符合（疑难病例除外）、 诊断不全面、不规范或遗漏并发 症的诊断。2、不执行上级医师查房意见或对上 级医师查房意见无记录。3、常规会诊是否 24小时内完成。4、诊疗方案是否合理5、抢救成功率6、药占比10分每项不符合要求扣 2分。10、三日确诊率95%，入、出院诊断 符合率95%。11、开展双向转诊工作，并做好登记 工作。7、中医会诊率8、使用抗生素病原微生物检测率。9、基药使用率。10、三日确诊率，入出院诊断符合 率11、检查住院病人人均诊疗费用12、检查开展双向转诊工作的登记 簿四、医 疗 及 文 书 质 量1、按照江苏省病历书写基本规范（2010年版）

20、书写病历。2、疾病诊断正确、规范，依据充分， 需鉴别的要有鉴别诊断分析。3、诊疗计划应具体、可行，并在病历 中做好记录。4、病历书写要求有对病情分析，体现 医疗水平及内涵质量。5、甲级病历 90%,无丙级病历。6、检验结果分析及医嘱的调整在病历 中的反映7、各种诊疗操作记录8、各种病案的讨论记录9、抢救记录10、病历反映疾病的变化情况11、垂危、疑难、风险或大手术患者1、 抽查运行病历及出院病历，检查 病历书写质量。2、抽查申请单、处方，检查书写质 量。3、病历未及时打印视为未完成（已 出院病人）。4、查看当月出院病历归档记录。5、抽查住院病历、重点考核本科前 5位住院病种和疑难危重病例。6、

21、电子病历是否存在严重的拷贝现 象7、病历内容的完整性8、各种讨论记录9、医护医疗文书不一致10、检查、治疗、用药要符合临床 诊断，病程记录中应体现因果关 系，医嘱与病程相符。用药适应10分1、病历每项记录缺陷如病案讨论 仅具形式扣1分。2、出现丙级病历该项不得分。3、病历记录不及时扣1分。4、出院病历不能按时完成首页并 上缴扣0.5分。5、检查、治疗、用药与临床诊断 不符，病程记录中未体现因果关 系，医嘱与病程不相符每1份病 历扣2分；6、超药品说明书适应症，剂量、 疗程，在病程记录中未说明理由 的一份病历扣1分；7、医护医疗文书不一致扣2分；的病历应记录与患者或家属的沟 通情况12、三级查房

22、记录13、按照规定时限及时书写病案与归 档病案14、医护医疗文书的一致性15、 合理检查、合理用药、合理治疗。症、剂量、疗程和用药途径要符 合药品说明书的规定，病程中有 记录五、围 手 术 期 管 理 制 度1、严格落实手术审查与审批制度2、术前讨论制度：三、四级手术要进 行术前讨论3、重大、疑难、致残手术及新开展手 术，填写重大手术申请单4、严格执行围手术期抗生素使用标准”。术前30分钟至2小时内应预 防使用抗生素，术中手术时间大于 3小时或失血量大于 1500ml应追加 一次抗生素，术中按照手术切口使 用抗生素，1类切口不使用或24小时之内停用抗生素，n类切口 48 小时内停用抗生素，川类

23、切口抗生 素使用3至7天停药。5、术前:应对患者的诊断、手术适应 证，术式选择进行充分评估，特别 注重患者其它系统并发症和所涉 交叉学科。各种知情同意落实到 位，手术前各项检查无误。择期手1、抽查手术病历2、抽查手术流程3、审查手术审批情况登记4、审查手术分级管理落实情况10分1、未落实手术审查与批准制度每 一例扣1分2、四级手术未进行术前讨论每一 例扣1分3、重大、疑难、致残手术及新开 展手术未填写重大手术申请 单每一例扣1分4、每月抽查5份围手术期病历， 发现一份不合格的扣一份，扣 完为止。5、未严格按照术前准备进行评估， 未落实知情同意，未进行各项 查对，无术前谈话内容记录的 视其情况酌

24、情扣分。6、未按规定操作，未及时与家属 或委托人进行沟通，告知的不 得分。7、术后无手术医师查看病人相关 记录不得分8、手术过程记录不及时，描述不 清楚酌情扣分。9、无术后患者评估不得分，无送 返病房交接记录不得分。10、无“非计划再次手术”相关分 析记录不得分。11、未实行手术分级管理制度的不 得分。12、发现有违规越级实施手术不得 分。13、未执行审批制度不得分术患者，手术医师和麻醉医师应在 术前一天与患者或代理人交代手 术和麻醉有关事项。6、术中：手术操作规范，输血规范， 意外处理措施果断、合理，术式改 变等及时告知家属或委托人。7、术后：观察及时、严密，早期发现 并发症并妥善处理。8、

25、手术全过程应及时、准确地记录在 病历中，认真填报手术安全核查 表与手术风险评估表，规避 手术风险。麻醉复苏后回病房必须 有交接记录。9、建立“非计划再次手术”的监测、 原因分析、反馈、整改和控制体系。10、实行手术四级管理制度。11、建立科室手术医师资格分级授权 管理制度与规范，责任到每一位医 师，有定期能力评价与再授权的机 制。严禁未授权越级手术。12、特殊手术严格执行科主任、医务 科、院长三级审批制度。15分1、严格执行核心制度：按要求落实三 级医师查房制度、首诊负责制、会1、抽查运行病历及出院病历， 检查各种医疗工作制度落实情况，重1.各种医疗工作制度有一项未落实执行扣2分，执行不到位扣

26、1医 疗 工 作 制 度 执 行 情 况诊制度、病例讨论制度（疑难危重 病例讨论、术前讨论、死亡病例讨 论）、危重病人抢救制度、交接班制 度、查对制度等核心制度。2、严格执行医嘱制度。3、严格执行医疗技术管理制度。4、严格执行卫生行业的其它各种规范 与制度。5、严格执行医院的有关规章制度6、手术审批制度7、手术审批制度点检查与医疗质量和患者安全有 关的核心制度的落实情况。2、检查交接班记录、与危重患者床 边交接班执行情况（交接班重点 内容：新入院、危重、当日侵入 性诊疗操作病人要做到书面与床 头双交接班）。3、检查医院首诊负责制、急诊管理 规定和危重病人抢救制度洛实情 况。4、检查上级医师查房

27、意见或对上 级医师查房意见无记录。5、检查会诊与急会诊的完成情况。6、 检查新技术引进的审批情况、运 作的安全保障情况7、检查手术审批执行情况。分。2、危重病人未及时下病危和抢救 扣2分。3、首诊负责制、交接班工作与记 录不到位扣2分七、临 床 路 径 工 作1、各相关科室按照卫计委要求病种实 行单病种管理。2、有规范的单病种管理标准。3、建立单病种管理登记，每月一次活 动，提出持续改进措施，每季度对 单病种管理进行总结分析。4、规范实施临床路径工作，有登记， 每月一次活动，每季度一次总结分 析，体现持续改进。5、临床路径完成率 8%。1、检杳临床路径管理工作- 检杳是 否规范执行临床路径、入

28、径率、变 异分析、有无患者知情同意书、满 意度调查。10分1、未开展临床路径工作扣 5分。2、 考核要点达不到要求每项扣2 分。八、医 疗 安 全 管 理1、科室有加强医疗安全管理的相关预 案及措施。2、有不良事件、医疗纠纷登记，有分 析及整改措施。3、积极开展非处罚性不良事件报告制 度。4、不违规向外院介绍患者，无违规介 绍院外取药。5、医生要熟悉医疗事故处理条例 内容要求，落实科室防范医疗纠纷 及事故发生的重要措施，制定科室医疗差错及事故处理制度，建 立医疗差错及事故登记本，对发生 的医疗差错及事故要立即报告医 务科。1、 抽查运行病历及出院病历，检查 患者安全目标落实情况。2、检查危急值

29、登记、处理记录。3、检查口头医嘱执行情况。4、 检查不良事件报告情况。（仝3 件/10张床位/年）5、统计科室投诉及差错、事故情况。6、有无私自外转病人或院外取药。7、检查毒麻精药品管理。10分1、医护人员不了解发生医疗差错 及事故后的报告处理程序每人次 扣0.5分2、医务人员不掌握紧急封存病历 程序每人次扣0.5分3、未及时对发生的医疗差错及事 故进行讨论登记每发生一次扣 0.5分4、医疗差错及事故未及时上报医 务科，母发生一次扣 0.5分5、其它1项不合格扣2分。九、医 患 沟 通 情 况1、按医院医患沟通制度要求进行 医患沟通。2、严格执行患者知情同意制度，规范 书与告知文书。3、能为患

30、者及其近系家属提供相关的 健康知识教育。1、抽查病历，检查医患沟通、知情 告知执行情况。包括病情、诊疗 计划、特殊检查及操作、术前 等的沟通记录兀善情况。2、向患者进行调查，了解沟通情况 与效果。5分1医患沟通、知情告知不达要求， 每项扣0.2分。2、医患沟通不当引发医疗纠纷该 项不得分。十、医 疗 工 作 任 务1、完成医院下达的医疗任务，提高核 心竞争力，为专业疾病患者提供高 水平诊疗服务，承担急危重症和疑 难病症的诊疗任务。2、对下级医疗机构进行技术指导，人 员培训。3、100%完成医院卫生应急、支农、援 外及其他指令性任务1、检查科室完成医疗任务情况。2、检查科室对下级医疗机构进行技

31、术指导、人员培训执行情况。3、检查科室执行医院指令性任务情 况。5分要点一项不符合要求扣 1分。十、业 务 学 习认真组织并积极参与科室业务学习、 “三基三严”训练与考试1、检杳科室业务学习计划、及参 与人员的学习记录，问询学习 内容、考核效果。2、科室人员参学率达 95%以上、 参考率达9 8 %以上，人均成绩 80分以上。51、 无科室业务学习计划扣 1分；2、未按学习计划执行扣 1分；3、缺业务学习记录扣1分，不完整扣0.5分；4、三基考试均分低于 80分，母5 分及以内扣1分；5、参学率、参考率不达标扣1 分。十、科研1、有计划地引进新技术2、积极开展科研活动1、检查每年开展新技术的申

32、报及开 展情况的记录；2、检查开展科研活动的计划与落实 情况，论文发表情况51、每年无开展新技术的申报及开 展情况的记录各扣1分；2、无科研计划、无科研活动、无论文发表各扣1分。医疗质量管理考核标准扬州市第二人民医院急诊科（100分）考 核 项 目考核标准考核方法分值扣分标准扣分项得分、科 室 医 疗 质 量 与 安 全 管 理 小1、按照科室质量与安全管理小组 管理办法，有工作计划并实施；2、有工作制度并落实；3、有各项工作记录；4、科室有人员的紧急替代程序、 方案及人员的有效联系方式；5、有各级人员的岗位职责；6、有质量与安全管理指标的统计， 定期的分析、评价及整改记录1、查看工作计划和质

33、控小组活动 记录；2、查看工作制度及落实记录；3、科室紧急替代制度、人员联系方式是否有效及时更新；4、提冋各级人员岗位职责；5、各项管理指标有数据统计，分析评价整改记录；10分每项不符合扣2分组、人 员 管 理固定急诊医师查人员在岗情况不扣科室分、培 训 管 理1、有急诊专业培训与考核的记录；2、有科室的培训计划；3、重点病种的服务流程、规章制 度培训、急诊急救技术的培训；4、急诊医护技能培训与考核、技 能评价与再培训的相关记录。1. 查看科室培训计划；2. 查看科室培训考核记录并是 否按照规范进行；3. 查看重点病种培训资料并提 冋有关人员；4. 技能培训考核及再培训记录；15分每项不符合扣

34、3分四、急 诊 抢 救 工1、有统一规氾的急诊（含抢救）服务流程（重点为重点病种）；2、急诊抢救工作需由主治医师及 以上人员主持与负责3、抢救记录符合要求。4、定期分析、总结5、保障绿色通道的顺畅。1、查看抢救流程；2、查抢救记录：检查抢救工作是 否有主治医师以上技术职称 的人员主持、书写是否规范；3、是否定期有分析总结；10分每项不符合扣4分作 的 管 理6、严格执行核心制度主要首诊负 责制、交接班制度、会诊制度等。4、抽查绿色通道的通畅情况；5、抽查核心制度及其它相关制度 的执行情况。五、急 诊 留 观 患 者 的 管 理1、有急诊留观患者的管理制度与 流程；2、有急诊留观患者超过 72小

35、时的 处置措施并落实（上报、处置登记本）3、患者安全：两种以上身份识别、 口头医嘱的规定，危急值的管 理。4、有急诊、留观病历并按月归档。5、有急诊患者流向情况的记录。1、查看制度提问掌握情况；2、留观病人是否请专科会诊，登 记是否全面；3、医师查房时是否核对患者信息，危急值登记，处置有记录；4、是否有急诊、留观病历及按时 归档；5、查看急诊病人流向登记本及留 观病人登记本。15分1、每项不符合扣3分2、无急诊、留观病历该项目不得 分。六、会 诊 管 理1、有急诊抢救与会诊的相关制度 并严格执行；2、科室人员100%知晓；3、有相关的会诊记录（会诊登记 及追溯查看）4、申请会诊医师资质符合要求

36、。5、病程记录中记录及时1、提问会诊制度；2、查看会诊登记本；3、查看病历；10分每项不符合扣2分七、病情1、有急诊创伤患者“严重程度评 估”记录。2、定期对结果进行评价、 分析（做 数据登记及对比、可做图表）1、查看病历;2、查看总结分析表；3、查看病历是否门诊沟通；10分每项不符合扣5分评 估 管 理3、留观、门诊病人转科住院时要 有注意事项告知（相当于门诊 沟通）八、科 室 级 应 急 制 度1、要有相应的应急预案，并实施 演练，外科主要为多人创伤的 应急预案。内科为群体性的多 人发病的应急预案。护理单元 为病人增多的应急预案。1、查看资料;5分1、缺科至急危重患者抢救应急预案扣0.5分

37、2、抽杳科室人员对急危重患者应急预案不熟悉每人次扣0.5分3、科室人员不能熟练操作相关抢 救设备每人次扣1分九、院 刖 与 院 内 交 接1、急诊护士与120人员及病房间 有交接记录1、查看交接单；5分每项不符合扣5分十、业务认真组织并积极参与科室业务学 习、二基二严训练与考试1、 检杳科室业务学习计划、及参 与人员的学习记录，问询学习 内容、考核效果。2、科室人员参学率达 95%以上、51、无科室业务学习计划扣 1分；2、未按学习计划执行扣 1分；3、缺业务学习记录扣1分，不完 整扣0.5分；学 习参考率达9 8 %以上，人均成 绩80分以上。4、三基考试均分低于 80分，每5 分及以内扣1

38、分；5、参学率、参考率不达标扣1 分。十、科研1、有计划地引进新技术2、积极开展科研活动1、检查每年开展新技术的申报及 开展情况的记录；2、检查开展科研活动的计划与落 头情况，论文发表情况51、每年无开展新技术的申报及 开展情况的记录各扣1分；2、无科研计划、无科研活动、无论文发表各扣1分。医疗质量管理考核标准扬州市第二人民医院麻醉科（100 分）考核项目考核标准考核办法分值扣分标准扣分项得 分、麻醉 科室 质量 与安 全管 理1、科室质量与安全管理职责、 计划、记录。2、工作制度、岗位职责、诊疗 规范及培训等。3、麻醉质量管理数据库建设及 麻醉质量评价。1、查科室质量与安全管理小组质控 记录

39、。2、随机提冋工作制度及岗位职责。3、查看诊疗规范的洛实情况，查看 各种制度的培训记录。4、查看麻醉数据库。5、对麻醉质量有分析、总结、评价 记录。15分1、1-5每项不符合要求扣3分、麻醉 医师1、有无越级麻醉。2、独立实施麻醉医师具备中级1、检查科室人员技术准入情况（资 格证书）。2、随机提问麻醉医师资格分级授权5分每项不符合要求扣2.5分资格 分级 授权 管理以上任职资格。3、知晓率100%。制度及流程。3、有无越权麻醉记录。4、查看科室对麻醉医师能力评价与 再授权的档案资料。三、患 者麻 醉前 病情 评估 和麻 醉前 讨论1、高风险择期手术、新开展手 术和麻醉方法，进行麻醉前 讨论。2

40、、明确患者麻醉前病情评估的重点范围-手术风险评估-术 前麻醉准备-综合评估。1、查看麻醉讨论记录及总结分析资 料。2、抽查病历检查手术风险评估、术 前麻醉准备及综合评估的执行情 况。3、有无术前讨论制度及麻醉前病情 评估制度。10分1、每缺一项制度2分2、无麻醉讨论记录扣 1分3、无讨论分析扣2分4、病例中的病情评估一项不 符合要求扣1分。四、麻 醉计 划及 麻醉 知情 同意 管理1、麻醉计划记录于病历中，包括拟施行的麻醉名称、可能出 现的冋题与对策等。2、根据麻醉计划进行麻醉前的 各项准备。3、变更麻醉方法要有明确的理 由,并获得上级医师指导和 同意，家属知情，记录于病历 /麻醉单中。4、科

41、室对变更麻醉方案的病例 进行定期回顾、总结、分析。1、抽查病历检查麻醉计划的执行情 况。2、查看变更麻醉的记录、总结和分 析资料。3、根据麻醉计划，查看麻醉前的准 备情况。4、抽查变更麻醉的病历，看有无再 次知情同意的签署。10分每处达不到要求扣 2分五、手术安全1、严格执行三步手术安全核 查。2、按规定内容书写麻醉单。1、抽查病历，考核手术安全核查的 执行情况。2、检查麻醉单书写是否符合书写规15分1、检查病历中每项缺陷扣 2 分。2、麻醉单记录不规范每处核查 执行 及麻 醉记 录单 书写 管理3、麻醉的全过程在病历 /麻醉 单上得到充分体现。范。3、检查科室质控员检查资料与反馈 记录扣1分

42、。3、麻醉单内容简单扣1分。4、科室无资料扣2分六、麻醉 过程 中的 意外 与并 发症 处理1意外及并发症及时报告。2、处理过程应该得到上级医师 的指导。3、处理过程记录于病历 /麻醉 单中。4、对麻醉意外和并发症专题讨 论,定期自查、分析、整改。1有麻醉意外及并发症的处理规范2、提问意外及并发症的处理流程。3、查看处理过程的记录4、查看分析、整改资料10分1提问一人不知晓扣 2分。2、材料检查每处不合要求扣2分。七、麻醉 复苏 室管 理1监护结果和处理均有记录。2、转出的患者有评价标准（全身 麻醉患者Steward评分）。3、有患者转入、转出麻醉复苏 室交接流程，内容、时间等 记录完整。4、

43、科室定期自查、分析、整改。1、检查麻醉复苏室的人员与设备配 备情况。2、查看科室对麻醉复苏室患者转入、转出的标准与流程。3、查看交接记录。4、查看患者在复苏室的各种记录。5、查看科室自查总结分析整改资料10分每项不合要求扣2分八、术后申卄 患、者镇痛1术后镇痛治疗规范，定期培 训与考核，认真执行操作规 范与流程。2、镇痛治疗效果正确评价，有记1、查看术后镇痛治疗规范的培训记 录。2、提问麻醉医师掌握操作规范及流 程的情况。10分每项不符合要求扣 2分治疗管理录。3、器材与药品使用合理。4、科室定期自查、分析、整改。3、检查麻醉效果评价记录。4、检查科室自查的资料，分析整改 资料。5、检查病人术

44、后镇痛的器械与药品 使用情况。九、术中 输血 管理1、麻醉科与手术科室和输血科 有效沟通记录。2、术中输血制度及流程与管 理。3、手术用血前评估和用血疗效 评估，麻醉科对术中用血的 总结、分析、整改记录。1、查看有效沟通记录。2、抽查病历，按临床用血管理检查。3、检查用血效果评价记录4、抽查术中输血的制度与流程的知 晓情况、执行情况。5、查看术中用血的总结分析资料。10分每项不符合要求扣 2分十、科研1、有计划地引进新技术2、积极开展科研活动1、检查每年开展新技术的申报及开 展情况的记录；2、检查开展科研活动的计划与落实 情况，论文发表情况51、每年无开展新技术的申报 及开展情况的记录各扣1

45、分；2、无科研计划、无科研活动、 无论文发表各扣1分。医疗质量管理考核标准扬州市第二人民医院检验科质量管理考核标准（100分）考 核 项 目考核标准考核方法分值扣分标准扣分项得分、科 室 质 量 管 理 工 作1、科室有质量与安全管理小 组。2、质量与安全管理小组有质 控计划。3、质量与安全管理小组开展 质控工作并有活动记录， 至少每月活动一次。4、质控工作能体现质量持续 改进。5、按时参加医院、科至会议 并及时传达内容。6、科室质控资料记录齐全。7、科室管理规范、符合标准。1、检查科室质量与安全管理质 量小组质控记录。2、检查质量与安全管理小组有 质控计划。3、是否按时参加医院及科室会 议。

46、是否及时传达会议内容。4、科务会、科周会、院级会议 等是否记录齐全。10分1、1-7项不达标各扣 2分。、依 法 执 业1、临床检验科设置、布局、 设备设施符合医疗机构 临床实验室管理办法。2、严格执行医疗机构临床 实验室管理办法、病原 微生物实验室生物安全管 理条例、医院感染管理 办法、医疗废物管理条 例等有关法律法规。3、严格执行人员准入制度。4、严格执行技术准入制度。5、严格执行技术操作规程。1、检查诊疗工作中国家相关法 律法规及诊疗规范、操作规 程执行落实情况。2、检查科室人员准入执行情况。3、检查科室开展新技术准入及 质控记录。4、检查执行技术操作规程情况。10分考核要点一项不达标扣

47、 1分。、 临 床 检 验 项 目 开 展 情 况1、按照卫生部规定的检查项 目和检验方法开展工作， 不得使用卫生部公布的停 止临床应用的项目和方法 开展临床检验工作。2、检验项目能满足临床需要， 能及时提供检查结果。3、提供24小时急诊检验服 务，急诊检验项目能满足临床需。4、开展新的检验项目有审批 程序与处理记录。5、质控小组对新技术、新项1、检查科室开展检验项目及检 验方法。2、检查有关资料及记录。3、现场抽查日间、夜间的急诊 检验工作。4、检查新技术、新项目开展情 况。10分考核要点一项不达标扣 1分。目定期督导检查，对存在问题 持续改进。四、全 面 质 量 管 理 与 持 续 改 进

48、 落 实 情 况1、由具备临床检验专业资质 的人员进行检验质量控制 活动，解读检验结果。2、开展的检验项目应有室内 质控、有完整的质控记录。 有失控记录及失控处理程 序。标本采集、保存、运 送和交接有明文规定。不 合格的标本有处理的标准 和记录。3、参加卫生部或省临床检验 中心所组织的室间质控指 标达到规定要求。临床化 学、检验学、血凝、尿液 化学等室间质评全面合 格。4、室间质评不合格项目有分 析、处理程序、改进措施。5、对床旁检验项目按照规定 进行比对和质量控制。6、有标本查对制度。7、建立于临床沟通制度并落 实。1、检查科室质量控制人员资质。2、检查室内质控、室间质评的 有天资料、合格证

49、明。3、检查失控记录和失控处理程 序。4、检查对床旁检验项目比对和 质量控制记录。5、检查标本查对制度执行情况。6、临床沟通记录疋否真实落头。15分考核要点一项不达标扣 2分。五、检 查 报 告 审 核 制 度 标 准1、检查报告的准确性、及时 性、规范性及审核制度。2、急诊、平诊检验结果按规 定时间出具报告。急诊检 验报告时间，临检项目w 30分钟，生化、免疫常规 项目w 2小时；临检常规 项目w 30分钟，生化免疫 常规项目w 1个工作日， 微生物常规项目w 4个工 作日，时限符合率90%。3、报告单实行双签字制度。4、报告单格式规范统一。5、有检验标本和申请单不付 合要求的登记记录和反馈。1、检查检验结果报告时限。2、检查报告单双签字制度执行 情况。3、现场查阅报告单格式。4、查阅相关记录。5、检杳主管部门督导检杳问题 持续改进情况。10分考核要点一项不达标扣 1分。六、仪 器、试 剂 管 理1、有仪器管理制度和试剂管 理制度。2、遵守检验项目和检测仪器 操作规程，定期校准检测系 统。3、检测的仪器、试剂须有国 家批准或注册的证明文件。4、有规范的标准操作规程。5、及时淘汰经检定不合格的 设备和试剂并有记录。1、现场检查仪器及试剂。2、现场检查仪器操作流程。3、检查以前及试剂的相关文件。4、检查淘汰不合格的设备和试 剂记录。5分考核要点一项不达标扣 1分