强基工程现代医学模式与糖尿病的防治

1、强基工程现代医强基工程现代医学模式与糖尿病学模式与糖尿病的防治的防治糖尿病分型糖尿病分型糖尿病分型2型糖尿病95%1型糖尿病其他类型糖尿病妊娠糖尿病糖尿病的分型高血糖的诊断标准高血糖的诊断标准IFGIGTIPH空腹血糖负荷后血糖IFG/IGTDM(2) (1997年) 中国大庆研究，577人，5年4060%(3) (2001年) 芬兰糖尿病预防研究(DPS)，523人，年58%(4) (2002年) 美国糖尿病预防方案(DPP)，2161人，3年58%药物治疗：有口服药及注射药各类口服抗糖尿病药的作用部位各类口服抗糖尿病药的作用部位瑞格列奈瑞格列奈磺脲类磺脲类胰胰 岛岛胰岛素分泌受损胰岛素分泌

2、受损葡萄糖苷葡萄糖苷 酶抑制剂酶抑制剂 道道肠肠高血糖高血糖HGP肝脏肝脏葡萄糖摄取葡萄糖摄取肌肌肉肉脂脂肪肪二甲双胍二甲双胍胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂二甲双胍二甲双胍胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂分类分类磺 脲 类 降 糖 药磺脲类药物磺脲类药物磺脲类药物种类磺脲类药物种类磺脲类药物主要的不良反响磺脲类药物主要的不良反响格列苯脲格列苯脲 格列齐特格列齐特 格列吡嗪格列吡嗪 格列喹酮格列喹酮 格列美脲格列美脲低血糖低血糖 + + + + + + + +各种药物低血糖危险：各种药物低血糖危险：用法用量用法用量瑞格列奈作用特点：瑞格列奈作用特点：双双 胍胍 类类双胍类双胍类二甲双胍二甲双胍-葡萄糖苷酶抑制

3、剂 lAGI口服绝大局部不吸收，可逆性抑制小肠上皮细胞刷状缘的-糖苷酶麦芽糖酶、蔗糖酶、葡糖淀粉酶,延缓-糖苷酶将淀粉、寡糖、双糖分解为葡萄糖，从而减慢葡萄糖的吸收速度，使餐后血糖顶峰低平，降低餐后血糖。 降糖机制降糖机制 降糖机制降糖机制与磺脲类药物不同的是与磺脲类药物不同的是: :不刺激胰岛素分泌不刺激胰岛素分泌, ,有报告认为尚有报告认为尚可降低血胰岛素水平可降低血胰岛素水平与双胍类药物不同的是与双胍类药物不同的是 : :延缓延缓而不是而不是抑制抑制小肠内糖的吸收小肠内糖的吸收 适应症适应症 禁忌症或不适应症禁忌症或不适应症噻噻 唑唑 烷烷 二二 酮酮 类类临床应用临床应用副作用副作用理

4、想的口服抗糖尿病药应具备：理想的口服抗糖尿病药应具备：胰胰 岛岛 素素胰岛素分类胰岛素分类诺和灵与诺和锐诺和灵与诺和锐通过辩别颜色就可以选择胰岛通过辩别颜色就可以选择胰岛素的种类素的种类43短效短效诺和灵诺和灵 R R 黄色黄色中效中效诺和灵诺和灵 N N 绿色绿色预混预混诺和灵诺和灵 30R 30R 红红棕色棕色预混预混诺和灵诺和灵 50R 50R 灰色灰色瓶装与笔芯、特充浓度不同，相差倍！诺和锐诺和锐30笔芯，特充笔芯，特充诺和锐诺和锐笔芯，特充笔芯，特充优泌林与优泌乐优泌林与优泌乐 来得时预填充来得时预填充甘舒霖甘舒霖理想的胰岛素治疗模式理想的胰岛素治疗模式 正常生理状态的胰岛素调控正常

5、生理状态的胰岛素调控理想的胰岛素治疗模式理想的胰岛素治疗模式4:004:0025255050757516:0016:0020:00 20:00 24:0024:004:004:00早餐早餐中餐中餐晚餐晚餐8:008:0012:0012:008:008:00时间时间血血浆浆胰胰岛岛素素理想的胰岛素治疗模式理想的胰岛素治疗模式 理想的胰岛素治疗模式理想的胰岛素治疗模式模拟生理的胰岛分泌模式，选用适当的胰岛素模拟生理的胰岛分泌模式，选用适当的胰岛素胰岛素的起始治疗胰岛素的起始治疗早期胰岛素治疗对早期胰岛素治疗对细胞的作用细胞的作用早期胰岛素使用肝脏： 葡萄糖输出肌肉和脂肪组织： 葡萄糖摄取 胰岛素抵

6、抗 脂肪分解?+胰腺：减轻损伤?减轻毒性?改善内源性胰岛素分泌Gerstein HC , et al, Endocrinol Metab Clin North Am. 2005 Mar;34(1):137-54 2 2型糖尿病治疗程序型糖尿病治疗程序胰岛素治疗流程胰岛素治疗流程INSINS治疗的绝对适应症治疗的绝对适应症随机血糖持续超过随机血糖持续超过16.7mmol/l (300mg/dl)16.7mmol/l (300mg/dl)HbA1c10%HbA1c10%存在酮尿症存在酮尿症具有多尿、多食、体重具有多尿、多食、体重减轻等糖尿病病症减轻等糖尿病病症用用INSINS尽快达标后，可考尽快达

7、标后，可考虑换用口服降糖药。虑换用口服降糖药。David MN, et al. Diabetes Care 2021; 32: 193-203.胰岛素的起始治疗中根底胰岛素的使用胰岛素的起始治疗中根底胰岛素的使用时间时间(h)400300200100066101418222血浆葡萄糖血浆葡萄糖(mg/dL) 2糖尿病人糖尿病人 未治疗未治疗正常正常进餐进餐进餐进餐进餐进餐201510 5 0血浆葡萄糖血浆葡萄糖(mmol/L)空腹血糖升高，餐后血糖空腹血糖升高，餐后血糖“水涨船高水涨船高Adapted from Polonsky KS et al. N Engl J Med. 1988;318

8、:1231-1239.空腹血糖正常化是全天血糖控制的根底空腹血糖正常化是全天血糖控制的根底 2糖尿病人糖尿病人 来得时治疗后来得时治疗后根底胰岛素治疗后空腹血糖下降，餐后血糖根底胰岛素治疗后空腹血糖下降，餐后血糖“水落船低水落船低空腹高血糖空腹高血糖空腹血糖正常化空腹血糖正常化三餐正常三餐正常不需加餐时治疗不需加餐时治疗三餐升高三餐升高加上餐时治疗加上餐时治疗早餐后升高早餐后升高加早餐时治疗加早餐时治疗早晚餐后升高早晚餐后升高加早晚餐时治疗加早晚餐时治疗空腹血糖正常化是胰岛素个体化治疗的第一步空腹血糖正常化是胰岛素个体化治疗的第一步空腹血糖正常化空腹血糖正常化针对性地选择餐时治疗药物针对性地选

9、择餐时治疗药物个体化治疗个体化治疗,精细降糖精细降糖,平安达标平安达标预混胰岛素的使用预混胰岛素的使用优点与缺点优点与缺点屡次胰岛素注射治疗屡次胰岛素注射治疗优点与缺点优点与缺点持续皮下胰岛素输注持续皮下胰岛素输注胰岛素治疗的正确认识胰岛素治疗的正确认识联合用药联合用药双胍类双胍类噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类胰岛素胰岛素糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂促泌剂促泌剂7698HbA1 (%)10单一口服单一口服降塘药降塘药*治疗治疗饮食和饮食和锻炼锻炼口服降糖药口服降糖药 联合治疗联合治疗口服降糖药口服降糖药+ 根底胰岛素根底胰岛素单一口服降糖药单一口服降糖药治疗剂量递增治疗剂量递增糖尿病病程糖尿病病程 口服

10、降糖药口服降糖药+ 每日屡次胰岛素注射每日屡次胰岛素注射保守的降糖治疗：保守的降糖治疗： 传统的阶梯式治疗传统的阶梯式治疗HbA1 = 6.5%Campbell IW. Br J Cardiol 2000; 7:625631.HbA1 = 7%*OAD = 口服降糖药口服降糖药口服降糖药+ 根底胰岛素根底胰岛素口服降糖药口服降糖药+ 每日注射屡次胰岛素每日注射屡次胰岛素饮食和饮食和锻炼锻炼单一口服单一口服降塘药降塘药*治疗治疗单一口服降糖药单一口服降糖药治疗剂量递增治疗剂量递增口服降糖药口服降糖药 联合治疗联合治疗糖尿病病程糖尿病病程 768HbA1 (%)10起效点起效点:HbA1= 7%HbA1 = 6.5%积极血糖控制：早期联合治疗积极血糖控制：早期联合治疗*OAD = 口服降糖药9联合治疗联合治疗糖尿病酮症酸中毒DKA病 因酮 体 的 生 成酸 中 毒脱 水低 血 钾糖尿病酮症酸中毒的常见诱因诊 断临 床 表 现临 床 表 现临 床 表 现化 验 检 查化 验 检 查治 疗补 液补液量补液量补液种类胰 岛 素 治 疗血糖下降速度纠正低血钾补钾量根据血钾的情况参考如下碱 性 药 物抗 感 染监 测治疗中可能出现的问题时间时间治疗错误治疗错误结果结果开始开始4h4h不适当补钾不适当补钾高血钾性心肌损害高血钾性心肌损害过快纠正高血