转子间骨折：可能还会错上十年的梨状窝入路

1、转子间骨折：可能还会错上十年的梨状窝入路作者：虎群盛，未经授权，禁止转载髓内钉目前是大多 数股骨干骨折治疗的最佳治疗方案。闭合复位和入钉点的选 择对于顺行股骨髓内钉的成功非常重要。梨状窝( piriform fossa)作为股骨顺向髓内钉进钉点的概念已经存在了很多 年。但是股骨近端真的存在“梨状窝”吗？你在术中使用的 真的是“梨状窝”入路吗？在1979年，McMaster在介绍新型髓内钉技术时将入钉点命 名为梨状窝(piriform fossa)(图1 )，但是在其文章中标注这 个位置其实就是转子窝。但是从 20 世纪 80 年代开始，大多 数的手术文献都在使用梨状窝作为转子窝的替代名词，其原

2、 因可能是对原始文献插图及其文字的错误引用。图 1 McMaster 文献箭头指示的梨状窝 早在 2005年就有学者 研究发现文献及书籍中提到的梨状窝入路其实全部都是转 子窝入路。他们检索 1979 年至 2001 年的文献及书籍，以带 有入钉点明确图示及围手术期 X 线影像为纳入标准， 不考虑 骨折类型、手术操作及内固定品牌等因素。共纳入 26 篇文 献及书籍章节。其中 20 篇建议以梨状窝为入钉点，但是他 们的图示或者影像学上标识的梨状窝就是转子窝。另外 6 篇 文章建议以转子窝为入钉点，图示标注的也确实就是转子窝(图2-3)。图2 P:梨状肌附着点；01:闭孔内肌的附着部；0E:闭孔外肌

3、的附着部；Anterior :前；Posterior:后图 3 股骨近端前视图 Trobhanteric Tip 大转子尖， Pirform Fossa 梨状窝， Trochanteric Fossa 转子窝 在 2012年，荷兰 学者在 Injury 杂志上发表文章再次表达了对股骨干进钉点 “梨状窝”的术语混乱的担忧，建议从股骨干髓内钉文献中 去除“梨状窝”这一含混不清的名词，并在今后的学术交流 中统一采用转子窝（ trochanteric fossa）。 在 2012 年的这篇 文献中，作者发现在Nomina解剖学Gray解剖学等解 剖学巨著中的：“Pirform Fossa ”代表的是口

4、咽部喉口两侧的 较深的隐窝（图 4），在股骨部位并未描述梨状窝。而“转子 窝”这是位于大转子和股骨颈相接处的内下方，是闭孔外肌 的止点。在检索到的文献及书籍中，还是同样存在名称与实 际图示不符的现象，文字说明写的是梨状窝，而实际指示的 是转子窝。图 4 喉部解剖图 大多数学者认为梨状窝位于大转子内侧与股骨髓腔中心线 上，在解剖学上应该叫做“转子窝”的位置。也有一些学者 认为梨状窝位于大转子的尖部。参阅文献及图示，我们可以 看到大转子内侧有 2 个凹陷，偏前者为梨状窝，是梨状肌止 点，较浅，梨状窝位于大转子后极偏前约 2cm 处；偏后者为 转子窝，是闭孔外肌止点，较深，紧贴大转子后极，也被称为

5、digital fossa （图 5）。图 5 股骨近端上视图。 P.F.(Pirform Fossa )：梨状窝； T.F.(Trochanteric Fossa): 转子窝Georgiadis 等人是首次在外科文献上精确描述“转子窝”的 医生，并且认为转子窝才是应该是髓内钉的正确入钉点，他 们的文章发表在 1996 年。同时，他们也介绍了“梨状窝” ， “梨状窝”是位于大转子上缘的表浅凹陷，是梨状肌止点。 然后这一命名建议被其他学者引用。可是在随后的文献中大 多数的学者还是根据普遍的观点将“梨状窝”这一名词作为 髓内钉的进钉点。曾经有学者等人对 100 名骨科医生进行问卷测试，结果发现 尽

6、管有 80 人认为梨状窝是股骨顺行髓内钉进钉点，但其中 78 人将转子窝与梨状窝相混淆， 他们认为的梨状窝其实就是 转子窝。在实际手术操作中只有转子窝才能够清楚的摸到， 大转子尖是很明显的骨性标志，而梨状窝因为有梨状肌肌腱 附丽，术中很难触摸的到(图 6)。图 6 转子窝入路和转子尖入路髓内钉固定示意图 小结:大部分文献将梨状窝描述为股骨(转子间)骨折髓内 钉的进针点，但是通过分析文献我们可以得知转子窝才是标 准的进针点。在股骨相关领域继续使用“梨状窝”很有可能 会引起混乱，应弃用“梨状窝”这一术语。参考文献: 1. McMaster WC. Closed insertion techniqu

7、e for the prebent Sampson femoral rod.Clinical Orthopaedics and Related Research 1979;138:238 F2.2. Papadakis SA, Shepherd L, Babourda EC,et al.Piriform and trochanteric fossae. A drawing mismatch or a terminology error? A review. Surg Radiol Anat. 2005 Aug;27(3):223-6.3. Ansari Moein CM, Gerrits PD, ten Duis HJ.Trochanteric fossa or piriform fossa of the femur: time for standardised terminology? Injury. 2013 Jun;44(6):722-5.4. McMaster WC. Closed insertion technique for the prebent Sampson femoral rod.Clinical Orthopaedics and Related Research 1979;138:238 F2.5. Georgiadis G