IC获得性肌无力、吞咽障碍ppt课件

1、1ICUICU获得性肌无力、吞咽障碍获得性肌无力、吞咽障碍柳州市人民医院重症医学科 张 芳 2017-10-302ICU获得性肌无力 ICUAWIntensive care unit acquired weakness： 在重症期间发生的，不能用本身重症疾病外的其在重症期间发生的，不能用本身重症疾病外的其他原因解释的，以新发的全身肢体无力为表现的临床他原因解释的，以新发的全身肢体无力为表现的临床综合征。综合征。34分类分类5u危重病肌病(critical illness myopathy, CIM) u危重病多发性神经病(critical illness polyneuropathy, CIP

2、) u危重病神经-肌肉病(critical illness neuromyopathy，CINM) 67 Sepsis sis 并发症并发症MODSMODS中的中的“肌肉器官肌肉器官”衰竭衰竭。89宿主因素医源性因素：10炎性介质上调（TNF-，IL-1)sepsis应应急激素增高（糖皮质质激素、生长长激素、胰胰高血糖素）缺血与与灌注损伤损伤肌蛋白耗损损体力活动减动减少impaired respiratory chain enzymes, ATP depletion, glucose toxicity insulin resistance 缺特殊营养物111213 危重症，既往无NS疾患，CI

3、P/CIM易感因素； 不能用原发病解释的四肢弛缓、无力，甚至瘫痪者； 脱机后再次发生不明原因的呼吸衰竭者； 困难脱机者； 机械通气时间：7d，不能用原发病解释；14在危重病人中尽量减少糖皮质激素和肌松药的应用严格控制血糖治疗脓毒症 15 原发病治疗 降低炎症反应 降低损伤 CIM/CIP 脱机 多数存在失败的经历，但不可强制脱机，增加疲劳与损伤 应采取计划性脱机 避免使用肌松、皮质醇和其他影响神经肌肉功能的药物药物，因病情需要应低剂量安全使用16存活的轻度CIP患者几周可自行恢复，预后良好，严重者可能需要数月恢复. 不能完全恢复者较少见，主要因持续运动功能障碍。17 ICU内患者，特别是sep

4、sis 经常并发肌力减弱，可发展为CIM 和/或CIP。 重症病人的肌病是ICU内因肌力减弱延迟脱机的常见原因。 CIM/CIP可合并存在，均可影响危重病人并发症的发生率，及病死率。 临床医师应予以重视。 18概概 述述 什么是获得性吞咽困难？什么是获得性吞咽困难？指在口腔至胃的过程中发生的吞咽指在口腔至胃的过程中发生的吞咽 功能障碍。功能障碍。包括几个病理生理过程：吞咽困难、包括几个病理生理过程：吞咽困难、胃食管反流和误吸。胃食管反流和误吸。19 流行病学与危险因素 Macht Macht还报道了还报道了184184名名存在神经功能障碍的存在神经功能障碍的患者患者PEDPED的发生率为的发生

5、率为93%93%，轻、中、重度，轻、中、重度分别为分别为34%34%、26%26%和和33%33%。 Macht Macht等人进行的回顾性队列研等人进行的回顾性队列研究纳入了究纳入了446446例曾经气管插管的例曾经气管插管的ICUICU患者，患者，PEDPED的发生率为的发生率为83.9%83.9%，其中轻、中、重度分别占，其中轻、中、重度分别占52.1%52.1%、27.5%27.5%、20.3%20.3% 一项回顾性研究纳入了148例经口气管插管48小时的ICU患者，大约40%的患者出院时仍存在吞咽障碍ICU长期经口气管插管的患者吞咽障碍的发生率约为44%-87%。在美国，重症患者在美

6、国，重症患者中吞咽障碍的发生中吞咽障碍的发生率自率自2000-20072000-2007年年增长增长1 1倍，其中老倍，其中老年和年轻患者发病年和年轻患者发病率分别为率分别为70.4%70.4%和和29.6%29.6%，80-9080-90岁的岁的人群发病率是其它人群发病率是其它组的组的2 2倍，倍，9090岁的岁的人群是其他组的人群是其他组的3 3倍以上倍以上流行病学流行病学20 流行病学与危险因素-危险因素危险因素先前已经存在的吞咽困难先前已经存在的吞咽困难头颈部或食管部位的肿瘤、手术和放疗头颈部或食管部位的肿瘤、手术和放疗谵妄、过渡镇静和痴呆谵妄、过渡镇静和痴呆脑卒中或神经肌肉疾病脑卒中

7、或神经肌肉疾病长时间的机械通气长时间的机械通气反复气管插管反复气管插管气管切开气管切开仰卧位仰卧位严重的胃食管反流者严重的胃食管反流者.21 临床表现 疼痛疼痛 咳嗽咳嗽 咽喉梗阻感咽喉梗阻感 进食后声音沙哑进食后声音沙哑 反流感反流感 自气道内吸出食物或胃内容自气道内吸出食物或胃内容感觉通路完整的患者发生吞咽障碍的症状和体征感觉通路完整的患者发生吞咽障碍的症状和体征ICU超过50%有误吸记录的患者表现为无症状的吞咽障碍；而在所有的患者中，只有1/3左右的患者表现出明显吞咽障碍的症状22 发病机制气管插管和气管插管和气切套管对正气切套管对正常解剖结构的常解剖结构的直接伤害直接伤害ICU获得性吞

8、咽的发病机制获得性吞咽的发病机制神经肌肉疾病中枢功能受损中枢功能受损胃食管反流胃食管反流呼吸与吞咽不呼吸与吞咽不协调协调23吞咽障碍的筛查与诊断纤维内镜下的吞咽实验透视下的吞咽实验饮水实验24吞咽障碍的筛查与诊断 饮水实验-应用最多操作方法：有医生或护士指导患者连续吞咽一定量的温水（3-90ml）不等，观察患者有无误吸的临床征象 饮水过程间断 饮水后咳嗽或憋闷持续1分钟以上 流涎或溢出 呛咳 声音嘶哑任何一项，失败的标准25透视下的吞咽试验-评估拔管后吞咽障碍的金标准 操作：即“改良的钡餐透视” 可显示咽部活动及食管蠕动 收缩的程度和速度 钡液流动的方向 梨状隐窝及会厌部的残留物等 可直接观察

9、到钡剂进入气道吞咽障碍的筛查与诊断26吞咽障碍的筛查与诊断纤维内镜下吞咽实验-是另一项评估PDE的金标准 操作：将鼻咽镜经一侧鼻孔探至咽部，吞咽过程中经内镜直接观察声门的全貌。 直接观察喉部软组织的损伤 观察分明分泌物的清理 测试喉部的感觉27吞咽障碍对患者预后的影响 营养不良 死亡率增加 慢性咳嗽 住院时间增加 生活质量降低 抑郁 28治疗食物质量与性状的改进神经肌肉电神经肌肉电刺激治疗刺激治疗吞咽障碍的康复治疗针灸针灸29治疗 食物质量与性状的改进 大约50%有明显症状的患者可以通过改变食物性状、进食体位，进食速度和强化吞咽动作的意识等使症状得到改善30治疗 吞咽障碍的康复治疗口腔周围肌肉的运动训练：构音训练、呼吸训练等31治疗 针灸针灸针灸治疗后患者吞咽障碍明显改善针灸治疗后患者吞咽障碍明显改善32治疗 神经肌肉电刺激治疗 NMES NMES治疗急性脑卒中后吞咽障碍安全有效，能改善患者的吞治疗急性脑卒中后吞咽障碍安全有效，能改善患者的吞咽功能，减少误吸的发生，且短期疗效优于传统的吞咽康复咽功能，减少误吸的发生，且短期疗效优于传统的吞咽康复训练。而对于吞咽障碍的远期疗效，训练。而对于吞咽障碍的远期疗效，NMESNMES与康复训练的疗效与康复训练的疗效相当。相当。33总结及展望 吞咽障碍在老年和重症患者中的发病率高于其他患者，对患吞咽障碍在老年和重症患者中的发病率高于