硬皮病-张美楠

1、2021/3/141系统性硬化症系统性硬化症2021/3/142硬皮病硬皮病( scleroderma ) 概念概念局限性或弥漫性皮肤增厚或纤维化局限性或弥漫性皮肤增厚或纤维化血管内膜增生血管内膜增生影响心、肺、肾和消化道等多器官影响心、肺、肾和消化道等多器官病因尚不清楚病因尚不清楚2021/3/143硬皮病的分类硬皮病的分类 系统性硬皮病（系统性硬皮病（Systemic Scleroderma） 弥漫型系统性硬化症弥漫型系统性硬化症 局限型系统性硬化症局限型系统性硬化症 局灶性硬皮病（局灶性硬皮病（localized Scleroderma） 硬斑病硬斑病 带状硬皮病带状硬皮病 点滴状硬皮病

2、点滴状硬皮病2021/3/144 弥漫型系统性硬化症弥漫型系统性硬化症 （Diffused Systemic Sclerosis,dSSc） 局限型系统性硬化症局限型系统性硬化症 （Limited Systemic Sclerosis,lSSc）系统性硬化症系统性硬化症2021/3/145病病 因因 感染感染（Biomed Pharmacother. 2004 Jan;58(1):61-4） 在在MCTDMCTD和和SSCSSC病人血清中检测到逆转录病病人血清中检测到逆转录病毒保守序列（毒保守序列（conserved pol sequencesconserved pol sequences）

3、结缔组织代谢异常结缔组织代谢异常 血管异常血管异常(Arthritis Rheum. 2004 Jan;50(1):216-26) AngIIAngII: :激活激活AT(1)-IAT(1)-I型前胶原、型前胶原、TGFTGF 1 1 免疫异常免疫异常(J Clin Lab Anal. 2004;18(1):19-26) anti-Fb( fibrillarin) 结合结合 U3, U8, U13, U15, and U22 snoRNAs.（small nucleolar RNAs)2021/3/146临床表现临床表现2021/3/147雷诺现象雷诺现象（Raynaud Phenomenon

4、） 可恢复的皮肤颜色变化可恢复的皮肤颜色变化: :白白- -紫紫- -红红 微血管的舒缩功能障碍微血管的舒缩功能障碍 因寒冷或情绪波动诱发因寒冷或情绪波动诱发 首发症状首发症状（90） 可见于其他疾病可见于其他疾病2021/3/148皮肤病变皮肤病变 典型的皮肤病变典型的皮肤病变 经过三个时期经过三个时期: : 水肿期水肿期 硬化期硬化期 萎缩期萎缩期 2021/3/149萎缩期萎缩期 皮肤光滑而细薄皮肤光滑而细薄, ,紧贴于皮下骨紧贴于皮下骨面面, ,皮纹消失皮纹消失, ,毛发脱落毛发脱落, ,硬化部硬化部位常有色素沉着位常有色素沉着, ,间以脱色白斑间以脱色白斑, ,有毛细血管扩张及皮下组

5、织钙有毛细血管扩张及皮下组织钙化化 面颈部皮肤受累时面颈部皮肤受累时, ,可形成面具可形成面具脸脸, ,其特征为鼻尖似鹰嘴、口唇其特征为鼻尖似鹰嘴、口唇变薄并收缩呈放射状伴有张口变薄并收缩呈放射状伴有张口困难困难, ,晚期皮肤可以逐渐变软如晚期皮肤可以逐渐变软如正常皮肤正常皮肤 2021/3/1410消化系统消化系统 舌肌萎缩变薄舌肌萎缩变薄 早期即可出现食管损害（早期即可出现食管损害（45%-90%） 食管下段功能失调引起咽下困难食管下段功能失调引起咽下困难 括约肌受损发生反流性食管炎、狭窄括约肌受损发生反流性食管炎、狭窄 胃十二指肠和空肠受累胃十二指肠和空肠受累,少见、病情重少见、病情重

6、可有胃扩张及十二指肠蠕动消失可有胃扩张及十二指肠蠕动消失 空肠损害则出现吸收不良综合征空肠损害则出现吸收不良综合征2021/3/1411肺肺 SScSSc最常见的表现之一最常见的表现之一主要是主要是肺间质纤维化肺间质纤维化肺动脉高压肺动脉高压通气功能和弥散功能障碍（通气功能和弥散功能障碍（70%70%） 死亡的重要原因之一死亡的重要原因之一 少数患者有胸膜炎少数患者有胸膜炎 本病合并肺癌的发生率较高本病合并肺癌的发生率较高2021/3/1412肾肾 轻度或间歇性蛋白尿轻度或间歇性蛋白尿 少有红细胞或白细胞少有红细胞或白细胞 7070的蛋白尿患者的蛋白尿患者高血压高血压肾功能衰竭肾功能衰竭 SS

7、c“SSc“肾危象肾危象”: :Sclerosis CrisisSclerosis Crisis肾损害发展急剧肾损害发展急剧突然出现急进性高血压突然出现急进性高血压演变为肾功能衰竭演变为肾功能衰竭SScSSc重要的死亡原因之一重要的死亡原因之一2021/3/1413SRC的临床表现的临床表现 急骤进展的重度高血压急骤进展的重度高血压头痛、视力下降、急性左心衰头痛、视力下降、急性左心衰 ARFARF少尿、蛋白尿、血尿、颗粒管型少尿、蛋白尿、血尿、颗粒管型 微血管性溶血性贫血微血管性溶血性贫血 患者血浆肾素水平升高患者血浆肾素水平升高2021/3/14142021/3/1415心脏心脏 60% 心

8、脏纤维化心脏纤维化重要死亡原因之一重要死亡原因之一 心脏扩大、心力衰竭、心律失常、心包纤维心脏扩大、心力衰竭、心律失常、心包纤维化、心包积液化、心包积液,严重者发生心包填塞严重者发生心包填塞 冠脉血运减少冠脉血运减少:Ann Rheum Dis. 2004 Feb;63(2):210-1. 2021/3/1416其它其它 神经系统（少见）神经系统（少见）: :三叉神经痛多见三叉神经痛多见 横纹肌常受侵犯横纹肌常受侵犯: :SSC/PMSSC/PM重叠综合征重叠综合征 关节症状较多见关节症状较多见对称性关节痛对称性关节痛骨膜炎病变骨膜炎病变: :关节痛和活动障碍关节痛和活动障碍挛缩使关节固定在畸

9、形位置挛缩使关节固定在畸形位置 可合并干燥综合征、甲状腺炎、胆汁性肝硬可合并干燥综合征、甲状腺炎、胆汁性肝硬化等化等2021/3/1417CREST CRESTCREST 综合征是综合征是lSSclSSc的一个亚型的一个亚型 钙质沉积（钙质沉积（CalcinosisCalcinosis, ,C C） 雷诺现象（雷诺现象（Raynaud phenomenonRaynaud phenomenon, ,R R） 食管功能障碍（食管功能障碍（Esophageal dysfunctionEsophageal dysfunction, ,E E） 指（趾）硬化（指（趾）硬化（SclerodactylySc

10、lerodactyly, ,S S） 毛细血管扩张（毛细血管扩张（TelangiectasiaTelangiectasia, ,T T） 常伴有抗着丝点抗体（常伴有抗着丝点抗体（ACAACA）阳性。内脏受累少）阳性。内脏受累少, ,病情轻病情轻, ,进展慢进展慢, ,病程长病程长, ,预后好预后好2021/3/1418辅助检查辅助检查2021/3/1419自身抗体自身抗体 ANAANA: :50509090斑点或斑点或核仁型核仁型, ,后者更具诊断意义后者更具诊断意义 抗抗Scl-70Scl-70抗体抗体SScSSc相关性抗体相关性抗体, ,阳性率约阳性率约3030 ACAACASScSSc相

11、关的抗体相关的抗体8080的的CRESTCREST综合征患者阳性综合征患者阳性2021/3/1420其它其它 高球蛋白血症及类风湿因子阳性高球蛋白血症及类风湿因子阳性 BUNBUN和和CrCr异常异常: :警惕警惕CrisisCrisis 平片、高分辨平片、高分辨CTCT、食道吞钡、肌电、食道吞钡、肌电图、肾及肌肉活检图、肾及肌肉活检 心脏超声、肺功能心脏超声、肺功能（ TG 45 mmHg 或DLCO 55% predicted） （Rheumatology (Oxford). 2004 Jan 6 Epub Rheumatology (Oxford). 2004 Jan 6 Epub ah

12、ead of print ahead of print , ,Arthritis Rheum 2003 Arthritis Rheum 2003 Feb;48(2):516-22Feb;48(2):516-22）2021/3/1421系统性硬化症的诊断系统性硬化症的诊断 19801980年美国年美国ACRACR分类标准分类标准, ,凡具备凡具备一个主要标准一个主要标准或两个次要标准或两个次要标准即可诊断为即可诊断为SScSSc 2021/3/1422主要标准主要标准 近端皮肤硬化近端皮肤硬化: :掌指或跖趾近端皮肤对称性掌指或跖趾近端皮肤对称性增厚、变紧和硬化增厚、变紧和硬化皮肤改变可累及全部

13、肢体、面部、皮肤改变可累及全部肢体、面部、颈部和躯干颈部和躯干( ( 胸部和腹部胸部和腹部 ) )2021/3/1423次要标准次要标准 1.硬指硬指: :皮肤改变局限于手指指尖凹陷性疤痕皮肤改变局限于手指指尖凹陷性疤痕2.2.指腹消失（缺血所致）指腹消失（缺血所致）3.双侧肺基底纤维化双侧肺基底纤维化双肺呈线性网状或线性结节双肺呈线性网状或线性结节, ,肺基底部最为明显肺基底部最为明显, ,可呈弥漫性斑点样表现可呈弥漫性斑点样表现, ,称为称为“蜂窝蜂窝”肺肺肺部改变应除外其它肺部疾病所致肺部改变应除外其它肺部疾病所致2021/3/1424鉴别诊断鉴别诊断 1硬肿病硬肿病 2 2局限性硬皮病

14、局限性硬皮病 3 3嗜酸性筋膜炎嗜酸性筋膜炎 4 4混合性结缔组织病（混合性结缔组织病（MCTDMCTD） 5 5其它其它: : 化学物、毒物所致化学物、毒物所致 硬皮样综合征硬皮样综合征 2021/3/1425治治 疗疗 尚无特效的药物尚无特效的药物 治疗措施治疗措施病人教育病人教育免疫调节、抑制免疫调节、抑制抗纤维化、扩血管抗纤维化、扩血管对症处理对症处理2021/3/1426一般治疗一般治疗 病人教育病人教育 保暖是针对雷诺现象的重要措施保暖是针对雷诺现象的重要措施 避免紧张、激动避免紧张、激动 2021/3/1427扩血管药扩血管药 有助于改善血液循环有助于改善血液循环 常有的有心痛定

15、、开搏通等常有的有心痛定、开搏通等 辅以复方丹参片、肠溶阿斯匹林辅以复方丹参片、肠溶阿斯匹林 凯时（前列地尔）凯时（前列地尔） ACEIACEI: :SScSSc肾危象抢救肾危象抢救2021/3/1428SRC预后预后 2020年随诊年随诊, ,无肾脏损害表现者无肾脏损害表现者, ,死亡率死亡率1010; ;有肾损害者死亡率有肾损害者死亡率6060 应用应用ACEIACEI以前以前, ,SRCSRC的一年存活率的一年存活率2222, ,五五年存活率年存活率1818; ;应用应用ACEIACEI之后之后, ,SCRSCR的一年的一年存活率存活率7676, ,五年存活率五年存活率65652021/

16、3/1429SRC的ACEI治疗 早期积极使用早期积极使用ACEIACEI可以使部分病人可以使部分病人避免透析治疗避免透析治疗即使病人肌酐升高也要使用即使病人肌酐升高也要使用 5050的已透析的已透析SRCSRC病人最终可以脱离病人最终可以脱离透析透析 SCRSCR脱离透析的病人的预后同未发生脱离透析的病人的预后同未发生SCRSCR的的dSScdSSc病人一样好病人一样好2021/3/1430糖皮质激素糖皮质激素 有内脏损害的弥漫型有内脏损害的弥漫型SScSSc患者患者肌炎、间质性肺炎、心肌病变、肌炎、间质性肺炎、心肌病变、心包积液、肾炎心包积液、肾炎 强的松强的松303040mg.d40mg

17、.d-1-1, ,连用连用3 34 4周后逐渐减量周后逐渐减量, ,以以15mg.d15mg.d-1-1维持维持不能阻止本病的进展不能阻止本病的进展 大剂量可能诱发大剂量可能诱发SRCSRC2021/3/1431免疫抑制剂免疫抑制剂 对弥漫型对弥漫型SScSSc尤其是伴有肾脏、肺脏尤其是伴有肾脏、肺脏等内脏损伤的患者等内脏损伤的患者, ,在给予强的松的在给予强的松的同时需联合使用免疫抑制剂同时需联合使用免疫抑制剂 常用的有环磷酰胺、依木兰及雷公常用的有环磷酰胺、依木兰及雷公藤等藤等 2021/3/1432其它其它 抗纤维化常用的药物抗纤维化常用的药物青霉胺青霉胺秋水仙碱秋水仙碱 干扰素干扰素

18、可以使皮肤软化可以使皮肤软化, ,具有免疫调节具有免疫调节作用作用 2021/3/1433预后预后 SScSSc的预后与其临床分型、内脏受损及病的预后与其临床分型、内脏受损及病程有关程有关 局限型硬化症患者部分有自发性缓解局限型硬化症患者部分有自发性缓解, ,弥弥漫型的致残率和死亡率较高漫型的致残率和死亡率较高 伴心、肺、肾受损者预后不佳伴心、肺、肾受损者预后不佳 主要死亡原因主要死亡原因为肺部感染及肾功能衰竭为肺部感染及肾功能衰竭及心脏受累及心脏受累2021/3/1434 病例病例:韦启忠韦启忠,男男,58岁岁2021/3/1435 主主 诉诉 咳嗽、咳痰1年余,发病20余天。2021/3/

19、1436现病史患者1年前无明显诱因出现咳嗽,咳白色粘痰,无发热、寒战,无胸痛不适,就诊于当地医院,诊断为肺间质纤维化,未系统治疗,1年来科室、咳痰反复发作。2014年4月10日就诊于广西田东县人民医院,诊断为肺炎,系统性硬化病,双肺间质纤维化,经治疗症状未见明显缓解,后就诊于广阳渤海医院门诊,为系统治疗于我院住院治疗。2021/3/1437既往史 既往系统性硬化病病史11年,2003年2月就诊于广西皮肤病研究所,给予强的松6片每日两次治疗,06年停药,2013年口服丹桂活血散,仙灵活血散治疗,高血压。2021/3/1438个人史 79-99年于粮食购销公司工作,接触铅化学制品,吸烟史40余年,20支/日,少量饮酒史40余年。2021/3/1439体格检查体格检查 PE:T:36.9 P:90次/分 R;22次/分 Bp:150/100mmHg头部皮肤,前胸,双前臂,后背部可见片状白斑,双肺呼吸音粗,双下肺可闻及湿罗音,心界向左扩大,心率90次/分,律齐,杂音（-）,双腕关节屈伸不能,关节无红肿