2012年版二甲评审细则中医部分

1、十、中医管理与持续改进 评审标准评价要点4.10.1 中医诊疗科室的设置应当符合卫生部 综合医院中医临床科室基本标准 等法规的要求。4.10.1.1 【 C】中医科设置符合卫生部 综合医院中医临床科室基1. 中医科为医院的一级临床科室。本标准等法规基本要求。2. 设立中医门诊。3. 中医师具备中医类别任职资格。4. 护士接受过中医药知识技能岗位培训。【B】符合“ C,并1. 门诊开设中医专业不少于 3个。2. 科主任具有中医类别（含中西医结合、针灸专业）主治医师任职资格，从事中医临床专业10年以上。3. 护士长具有主管护师任职资格，从事中医临床护理5年以上，能够指导护士开展辨证施护和运用中医护

2、理技术。【A】符合“ B”，并1. 科主任具有中医类别副主任医师任职资格，从事中医临床专业10年以上。2. 中医科设置床位符合卫生部综合医院中医临床科室基本标准等法规基本要求。4.10.2 按照中医护理常规、 操作规程， 开展辨证施护和中医特色护理，复和健康指导等服务。4.10 .2.1有中医科的工作制度、 岗位职责及体现中医特色的 诊疗规范。提供具有中医特色的康【 C】1. 有中医科的工作制度、 岗位职责及体现中医特色 的诊疗规范，并落实。2. 根据中医特色， 开展培训与教育活动， 并有相关 记录。3. 相关人员知晓上述制度、本岗位职责及诊疗规 范。【B】符合“ C,并1. 科室内定期自查、

3、评估、分析、整改。2. 职能部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈。【A】符合“ B”，并【 C】1. 有中医与西医临床科室的会诊、转诊相关制度， 并落实。2. 有体现中医特色的分级查房制度。形成中医诊疗为主体，质量持续改进有成效。4.10. 2.2充分发挥中医特色， 建立并完善中医与西医临床科 室的协作机制，为患者提供适宜的诊疗服务。【B】符合“ C,并1. 通过科间会诊，开展疑难危急重症的病情评估，制定适宜的诊疗方案。2. 通过科间协作，把中医药服务拓展到西医临床科室。【A】符合“ B”，并发挥中医特色，参与病房会诊工作。4.10. 2.3【 C】开展辨证施护，提供具有中医特色的优质护理服

4、1. 有中医护理常规、 操作规程， 体现辨证施护和中务。 医特色。2. 相关人员知晓本岗位的履职要求。【B】符合“ C,并为患者提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。【A】符合“ B”，并 开展具有中医特色的优质护理服务。4.10.3 医院根据医疗资源情况设置中药房与中药煎药室或有合同 / 协议的委托服务，应符合卫 生部医院中药房基本标准医疗机构中药煎药室管理规范等法规的要求。4.10.3.1 【 C】根据医院规模和临床需要， 设置规范的中药房与中 药煎药室。1. 根据医院规模和临床需要， 设置规范的中药房与 中药煎药室。2. 有中药质量管理的相关制度， 对采购、验收、贮 存、调剂、煎煮等环

5、节实行质量控制。3. 落实药物不良反应监测报告制度。4. 因医疗资源限制，中药房和煎药室实行外包服 务，应有服务质量保证， 合同中应有质量保证与方 便、快捷服务的条款。5. 相关人员知晓本岗位的履职要求。【B】符合“ C,并1. 职能部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈。2. 职能部门依据合同对外包服务实行监管。【A】符合“ B”，并中药供应满足临床需要，患者对煎药满意度高。4.10.4 科主任、 护士长及具备资质的中医药人员组成的质量管理团队， 根据中医诊疗理念、 中 医科诊疗规范、 临床路径、 医疗文件书写、 诊疗质量与安全监控指标， 应用质量管理工具开展 质量管理与持续改进活动。4.1

6、0.4.1 科主任、护士长及具备资质的人员组成的质量管理 小组， 根据中医特色， 应用质量管理工具开展质量 管理与持续改进活动。【 C】1. 有由科主任、 护士长和具备资质的人员组成的质 量管理小组负责科室质量管理工作。2. 有中医医疗质量与安全控制指标、 方案与评价考 核制度。3. 相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【B】符合“ C,并 有质量改进措施，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。【A】符合“ B”，并中医临床科室病床使用率 85%病房中医治疗率 70%,甲级病案率 90%。十一、康复治疗管理与持续改进 评审标 评价要点准4.11.1 康复医学科的设置应当符合 综合医院康

7、复医学科建设和管理指南 和综合医院康复 医学科基本标准,能开展康复医疗质量管理与持续改进活动。4.11.1.1 按照综合医院康复医学科建设和管理指南 和综 合医院康复医学科基本标准要求设置康复医学 科,有康复诊疗指南 / 规范,康复医师对每位康复 患者有明确诊断与功能评估,制订康复治疗计划。 开展了临床早期康复介入服务。【 C】1. 按照卫生部 综合医院康复医学科建设和管理指 南和综合医院康复医学科基本标准 要求设置 康复医学科。2. 制定以疾病、 损伤的急性期临床康复为重点的康 复指南 / 规范。3. 康复医师对每个康复患者有明确诊断与功能评 估并制订康复治疗计划。4. 开展临床早期康复介入

8、服务。5. 康复治疗计划由康复医师、治疗师、 护士、 病人 及家属、授权委托人共同落实。【B】符合“ C,并1. 科室对康复计划落实情况有自查、评价，有改进措施。2. 职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。【A】符合“ B”，并 满足临床患者康复的需要。4.11.1.2 【 C】住院患者康复治疗。1. 有住院患者康复治疗的相关规定。2. 住院患者的康复治疗由康复医师会诊， 根据患者 的病情与主管医生共同商定治疗计划 / 方案。3. 康复治疗计划由康复专业人员实施。【B】符合“ C,并1. 选派康复医师和治疗师深入临床科室，与科室建立协作的工作模式，为须康复治疗的患者，提供早 期、专业的

9、康复医疗服务。2. 职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。【A】符合“ B”，并1. 满足住院患者的康复需要。2. 康复治疗记录真实、准确、完整，病历记录合格率100%。4.11.2 康复治疗人员应具备相应的资质，实行康复评定，并给予规范的治疗、指导。4.11.2.1 【 C】康复治疗训练人员具备相应的资质。1. 有医院康复医学专业人员和康复医疗专业设备，由康复医学科归口统一管理的规定。2. 有由具备康复资质的治疗师、 护士及其他技术人 员实施康复治疗和训练的规定并执行。【B】符合“ C,并1. 对转入专业康复机构、社区、及家庭的患者提供转诊后康复训练指导，保障 康复训练的连续性。2.

10、 科室对落实情况有自查、评价、分析、反馈、整改。3. 职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。【A】符合“ B”，并康复治疗训人员的资质符合要求，康复训练质量有持续改进。4.11.2.2 制定康复相关的医疗文书书写要求、质量控质标 准、康复意外紧急处置预案。【 C】1. 有康复相关的医疗文书书写要求和质控标准。2. 有康复意外紧急处置预案与流程。3. 对相关人员有上述内容培训与考核。4. 相关人员均熟知上述内容，并能遵循。【B】符合“ C,并1. 科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。2. 职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。【A】符合“ B”，并康复相关的医疗文书书写符合要

11、求，康复质量有持续改进。4.11.2.3 【 C】对康复治疗训练过程有记载。1. 有康复治疗训练过程的记录规范、 诊断标准与流程。2. 有综合应用作业疗法、 物理治疗法、 语言治疗法 等规定与流程。3. 落实上述诊疗标准与规范， 康复治疗情况在病历 中记载。4. 有康复患者及家属满意度评价的制度与流程， 并 组织实施。5. 相关人员知晓上述规范和流程并落实到位。【B】符合“ C,并1. 科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。2. 职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。【A】符合“ B”，并1. 对康复治疗训练过程记录真实、准确、完整，病历记录完整率100%。2. 康复治疗训练质量持

12、续改进有成效。其主动参与康复治疗。4.11.3.1患者及家属、 授权委托人知情同意， 主动参与康复 治疗。4.11.3 鼓励康复治疗的早期介入， 向患者及其家属、 授权委托人充分说明康复治疗方案， 鼓励【 C】1. 康复医师、 治疗师向患者及其家属、 授权委托人 说明康复治疗计划 / 方案，包括各种程序的内容与 训练目的、方向性、期间、预后预测、禁忌等。2. 有预期目标对康复患者及家属、 授权委托人进行 确认的规定。3. 有对患者病情及所能承受能力确认规定与流程。4. 患者及家属、授权委托人了解康复治疗计划 / 方 案、患者的预期目标，并参与康复治疗。5. 相关工作人员知晓康复治疗计划并落实措

13、施。【B】符合“ C,并1. 科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。2. 职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。【A】符合“ B”，并康复治疗记录真实、准确、完整，病历记录合格率4.11.4 定期对康复训练效果进行评估。4.11.4.1 有定期的康复治疗与训练效果评定标准与程序。100%。【 C】1. 有定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序：（ 1）每一个患者都进行定期系统的效果评定。（ 2）通过病例讨论进行康复训练效果的评价。（ 3）其他科住院患者应由康复医师与临床医师共 同进行评价，记录讨论内容。（ 4）有无效中止康复训练的程序。2. 相关人员知晓效果评定的标准与程序并落实。【B】符合“ C,并1. 科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。2. 职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。 【A】符合“ B”，并康复治疗与训练效果评价体现持续改进成效。4.11.4.2 对康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见、并 发症、预防二次残疾等有评价。【 C】1. 有患者的康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与 意见等项目评价。2.