10呼吸系统疾病2哮喘

1、 概念：概念：支气管哮喘是由嗜酸细胞、肥大细胞和淋巴细胞等多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症（chronic inflammatory disorder ），引起气道的高反应，导致可逆性反复发作性的气道阻塞性疾病。 临床特点：临床特点：反复发作性喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽等，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。全球有1.6亿哮喘患者。发病率约113。我国约4%，贝多芬 1770-1827由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳一代歌后邓丽君一代歌后邓丽君病因病因、诱因及发病机制诱因及发病机制病因不清；遗传因素和环境因素遗传因素和环境因素的共同作用； 环境因素比遗

2、传因素更为重要。临床表现临床表现1、症状：发作性喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽。 常在夜间和(或)清晨发作、加剧。 可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人。2、体症：三凹征、胸廓饱满、桶状胸 叩诊过清音， 听诊满肺哮鸣音及湿性啰音。1、血液检查:2、呼吸功能检查：fev1 （1秒钟用力呼气容积） 下降 fev1/fvc 1000ugbdp或相剂量），或吸入糖皮质激素（5001000ug bdp或相当剂量），合用白三烯调节剂 重度持续 吸入糖皮质激素（1000ug bdp或相当剂量），联合吸入长效2激动剂，需要时可再增加1种或1种以上下列药物：缓释茶碱白三烯调节剂长效口服2激动剂口服糖皮质激素 一

3、、一、遗传因素：遗传因素：多基因遗传：多基因遗传：哮喘基因-11、5、6染色体; 如调控抗原特异性ige抗体的基因在人类 第6号染色体上的hla-dr位点上。哮喘患者：哮喘患者：亲属患病率高于群体患病率。二、环境因素二、环境因素1 1allergens allergens （过敏原）（过敏原）: :2 2respiratory infectionsrespiratory infections（呼吸道感染）（呼吸道感染）: :3 3air pollutantsair pollutants（空气污染）：（空气污染）：4 4weather changesweather changes（天气变化）（天

4、气变化）: :5 5food, additives, food, additives, （食物、添加剂、）（食物、添加剂、）6 6drugsdrugs（药物）：阿司匹林、心得安（药物）：阿司匹林、心得安7.7.其它因素其它因素: : 情绪、运动、职业情绪、运动、职业etcetc。粘液分泌过多嗜酸性细胞肥大细胞-ige-炎症介质释放-iar 抗原th2 细胞血管扩张新血管形成血浆渗出水肿形成中性粒细胞粘粘 液液 栓栓巨噬细胞/树突状细胞平滑肌收缩肥大 / 增生胆碱能反射上皮脱落上皮纤维化感觉神经激活神经激活三、发病机制：三、发病机制：变态反应，气道炎症、气道高反应。变态反应，气道炎症、气道高反应

5、。炎症介质与细胞因子：炎症介质与细胞因子：血栓素a2（txa2）、前列腺素e2（pge2）、血小板激活因子（paf）、白三烯 （lt）、il-l 、il-8 、il-10、tnf-、巨粒细胞集落刺激因子（gmcff）、组胺、转移生长因子（tgf-）、趋化因子-lar病理变化哮喘的本质哮喘的本质-此此“炎炎”非彼非彼“炎炎”ninflammation非特异性变应性炎症嗜酸性粒细胞浸润为主n吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗ninfection特异性炎症：红，肿，痛，热中性粒细胞浸润为主n抗生素为主的抗感染治疗支气管哮喘是一种慢性变态反应性气道炎症支气管哮喘是一种慢性变态反应性气道炎症(allergic

6、 airway inflammation(allergic airway inflammation，aai)aai)支气管舒张药支气管舒张药 2 2 受体激动剂受体激动剂 茶碱（黄嘌呤）类药物茶碱（黄嘌呤）类药物 抗胆碱能类药物抗胆碱能类药物 是控制哮喘急性发作症是控制哮喘急性发作症状的状的首选药物首选药物，按需使，按需使用用 ，不主张长期应用，不主张长期应用 对于急性发作期哮喘，对于急性发作期哮喘，一般通过持续雾化方式一般通过持续雾化方式给药，常用者为给药，常用者为沙丁胺沙丁胺醇醇 ( ( 喘乐宁喘乐宁 ) ) 雾化溶雾化溶液液急性发作期以静脉滴急性发作期以静脉滴注给药为主。注给药为主。轻度

7、哮喘发作或症状轻度哮喘发作或症状已趋缓解的病人可用已趋缓解的病人可用口服茶碱。例如口服茶碱。例如氨茶氨茶碱碱 0.2g 0.2g 一日一日 3 3 次或次或舒弗美舒弗美 0.2g . 2 0.2g . 2 次次/ /日日降低迷走神经兴奋性，降低迷走神经兴奋性，并有减少痰液分泌的并有减少痰液分泌的作用作用联合联合 2 2 激动剂使用激动剂使用有协同作用。有协同作用。溴化异丙托品溴化异丙托品 ( ( 爱喘爱喘乐溶液乐溶液 ) ) 雾化吸人雾化吸人 2受体激动剂受体激动剂: :-治标药物治标药物 （1 1）药理作用：）药理作用：兴奋气道平滑肌和肥大细胞膜表面的2 受体： 激活腺苷酸环化酶，使细胞内的

8、环磷腺苷（camp）含量增加，游离ca2+减少，舒张气道平滑肌； 减少肥大细胞和嗜碱细胞脱颗粒和介质的释放；降低微血管的通透性； 增加气道上皮纤毛的摆动。 2 2）常用药物：）常用药物：n短效2受体激动剂（rapid-acting 2 -agonists ） ： 510分钟起效，维持 46小时。 沙丁胺醇（沙丁胺醇（salbutamolsalbutamol） 特布他林（特布他林（terbutalineterbutaline）吸入：吸入：包括气雾剂、干粉剂和溶液等。 是缓解轻中度急性哮喘症状的首选药物， 也可用于运动性哮喘的预防。口服：口服：心悸、骨骼肌震颤等反应比吸入给药时明显。 适用于夜间哮

9、喘的预防和治疗。 长期、单一应用2受体激动剂可造成细胞膜2 受体的向下调节，表现为临床耐药现象。n长效2 受体激动剂（long-acting 2 -agonists）： 可维持12小时。 福莫特罗（福莫特罗（furmoterolfurmoterol） 沙美特罗（沙美特罗（ salmaterolsalmaterol） 班布特罗（班布特罗（bambuterolbambuterol）n吸入长效2受体激动剂适用于支气管哮喘（尤其是夜间哮喘和运动诱发哮喘）的预防和持续期的治疗。n茶碱类：茶碱类：（ theophylline theophylline ） （1 1）药理作用：）药理作用：抑制磷酸二酯酶，提

10、高平滑肌细胞内的 camp 浓度；刺激肾上腺分泌肾上腺素，增加呼吸肌的收缩；免疫调节、抗炎、兴奋呼吸中枢和呼吸肌、强心、利尿等作用。（2 2）种类及给药方法：）种类及给药方法：口服氨茶碱和控（缓）释型茶碱， 610mg/kg。 用于轻、中度哮喘发作和维持治疗注射氨茶碱注射氨茶碱 静脉点滴西洛司特西洛司特（第二代磷酸二酯酶抑制剂）：临床试验n抗胆碱能药物（抗胆碱能药物（ anticholinergics anticholinergics ）：）： （1 1）药理作用：药理作用： 选择性阻断气道1、3型毒蕈碱受体， 降低迷走神经张力而介导支气管扩张， 减少腺体分泌。（2 2）种类及给药方法：种类及

11、给药方法： 溴化异丙托品（ ipratropium bromide ） tid 溴化泰乌托品（tiotropiumbromide） qd 与2受体激动剂联合应用具有协同、互补作用。 抗炎药抗炎药 肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素 色甘酸二钠色甘酸二钠 针对气道炎症（基本病针对气道炎症（基本病变）的治疗变）的治疗 减轻症状、减轻症状、 减少发作减少发作 减轻全身用药的副作用减轻全身用药的副作用 减少按需使用的支气管减少按需使用的支气管舒张剂舒张剂 改善肺功能改善肺功能 吸入糖皮质吸入糖皮质激素是控制激素是控制哮喘发作最哮喘发作最有效的治疗有效的治疗 强调吸入治疗强调吸入治疗 易于在气道形成有易于

12、在气道形成有效浓度效浓度 较小部分的药物入较小部分的药物入血后迅速被肝脏灭活血后迅速被肝脏灭活 全身副作用小全身副作用小 给药方法给药方法 n肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素抗炎药物及抗炎药物及治本药物治本药物： （1 1）药理作用）药理作用：n调控靶细胞的基因转录，抑制多种炎症细胞的活化，抑制嗜酸细胞的趋化和激活，诱导其淍亡，n抑制炎性因子（白三烯和前列腺素等）的生成及释放n增加细胞膜上2受体的合成从而提高受体的敏感性，进而降低气道高反应性。n减轻微血管的渗漏，促进气道损伤上皮的修复。 n对速发相哮喘反应和迟发相哮喘反应的双相抑制。（2 2）常用药物）常用药物： 全身用药制剂：甲基强的松龙、地塞

13、米松 氢化可的松、泼尼松、强的松 吸 入 制 剂： 倍氯米松、布地奈德、氟替卡松（3 3）给药方法）给药方法：吸入给药：气雾剂： 干粉吸入剂： 溶液：口服或静注: 重症、持续、其它治疗无效 甲基强地松龙: 12mg/kg iv q6h 氢化可的松: 510mg/kg iv q6h 地塞米松： 0.250.75mg/kg 强地松： 1-2mg/kg tid 或隔日晨顿服n其他药物白三烯拮抗剂新型药物：扎鲁司特（安可来）、孟鲁司特（顺尔宁）抗组胺药 (antihistamines) ： 酮替酚（ ketotifen ） 非皮质激素类抗炎药：色苷酸钠（ sodium cromoglycate ）： 变应原特异性免疫治疗（）联合吸入糖皮质激素和长效2受体